1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA JANAINA MARIA DANTAS PINTO Natal – RN 2011 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA JANAINA MARIA DANTAS PINTO Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi Natal – RN 2011 Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia. 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Jamilson Simões Brasileiro Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia 4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi: Presidente – UFRN Prof. Dr. Fernando Augusto Lavezzo Dias – UFRN Prof. Dr. Victor Zuniga Dourado – UNIFESP Aprovada em 29/08/2011. 5 Dedicatória Dedico toda essa vitória à minha Mãe, Maria das Neves Dantas Pinto. Mãe zelosa, carinhosa e a principal incentivadora da minha carreira. 6 Agradecimentos Meus sinceros agradecimentos a todos que fazem parte desta minha vitória. Primeiramente a Deus, pela vida e oportunidade do convívio científico de alto nível nesta Universidade. Aos meus pais, por me mostrarem que o estudo e o conhecimento é o melhor caminho para a realização profissional. À minha mãe Maria das Neves Dantas Pinto, pelo grande exemplo de disciplina, garra e confiar que valeria a pena dar a luz a uma criança vítima de rubéola durante a gestação. Mãe, você é minha principal referência de vida! TE AMO! Ao meu pai, Ananias Mafaldo Pinto, por me fazer sentir uma pessoa importante e necessária em nossa família. Seu amor foi e é fundamental na minha formação pessoal e profissional. TE AMO! Aos meus irmãos, pelo apoio de sempre, mesmo a distância em pensamento. Vocês são os principais responsáveis pela minha luta! À minha irmã Luana Maria Dantas Pinto, por ser o sol da minha vida. Guiando-me nos momentos mais difíceis, fortalecendo-me e lembrando-me que tudo é possível mesmo quando, às vezes, as coisas parecem estar perdidas. TE AMO! À Rodolpho Dantas Mafaldo Pinto, pela simplicidade, amor e carinho em seus atos. Você é em minha vida, o meu segundo satélite guia. TE AMO! Ao meu avô Ananias Mafaldo, in memorian, por acreditar em mim e incentivar a meu pai a não desistir da minha educação nos momentos mais difíceis da minha adolescência. À minha avó Olivia da Costa Dantas pelo exemplo de perseverança em buscar o conhecimento Universitário para seus filhos. TE AMO! Aos meus tios, tias, primos e primas. Em especial a Dina Neta Dantas pelo incentivo e amor incondicional e Olívia da Costa Filha por me mostrar que a vida é maravilhosa e que podemos, sim, sermos muito felizes. À minha prima Ângela Gonçalves Costa pelo exemplo de perseverança e acreditar em nossos sonhos. Ao meu marido, Igor Martel Franco Carvalho, pelos muitos momentos de renúncia em todas as ocasiões que necessitei para chegar à realização desse sonho. Pelo incentivo, confiança, apoio e acreditar que tudo valeria a pena. TE AMO MAIS QUE TUDO! A minha segunda família, Carvalho, pelo amor, carinho e confiança. Principalmente a Maria do Socorro Franco Carvalho pelo exemplo profissional e de 7 mãe. À Anne Michele Franco Carvalho pelo apoio incondicional e pelas palavras de confiança e carinho. À minha cunhada Paula Miranda pelo apoio e momentos alegres ao lado de nossa família. Você é muito importante para mim. Às minhas amigas pessoais e de profissão. Sem vocês nada disso seria possível. À Renata Melo pelo exemplo de perseverança, amor e carinho desde 1997. TE AMO! À Socorro Cruz por me mostrar que tudo vale a pena, mesmo que tenhamos que pagar um custo muito alto pelos nossos sonhos. À Elisa Sonehara pelo apoio, confiança e palavras de incentivo quando pensei que tudo estava perdido. À Melyssa Medeiros pela disponibilidade, ajuda, incentivo a realização desse sonho. À Naiana Azevedo por me mostrar que eu seria capaz de chegar ao fim com muito orgulho do trabalho realizado. À Letícia Nóbrega e Júlia Marques por compreenderem minha ausência em muitos momentos. Ao meu Professor Orientador Dr. Guilherme Fregonezi pela confiança, pelo exemplo profissional, por me guiar nessa jornada, brilhantemente, durante todo esse tempo de convivência. Sou uma pessoa bem melhor cientificamente, profissionalmente e pessoalmente depois de receber o presente da sua Orientação. Espero continuar a aprender com o senhor e sua equipe. Sou eternamente grata. À professora Dra. Vanessa Resqueti pela amizade, pelos momentos de crescimento pessoal e profissional. E principalmente, por mediar, nos momentos mais complicados, os contratempos existentes. Você é realmente muito especial para mim. Agradeço aos meus colegas de turma, em especial à Melissa Gurgel pelo incentivo de participar da seleção do mestrado e compartilhar comigo momentos maravilhosos. À Silvia Brilhante pelos ensinamentos científicos e pessoais, aos momentos de maravilhosas risadas e choros. Isso não tem preço! À Ângelo Nascimento pelo apoio e solicitude! À Rafaela Farias pelo carinho e por me presentear com a sua companhia. As colegas e amigas de laboratório Íllia Nadinne Lima e Elis Cabral pelo apoio incondicional e momentos maravilhosos de alegrias e tristezas. Vocês são parte fundamental dessa minha vitória. Aos meus anjos da iniciação científica pertencentes ao laboratório 6, Rêncio Florêncio, Bárbara Portela e Rodrigo Melo pelo apoio, disponibilidade, carinho e me ensinar que tudo vale a pena! E principalmente a Lailane Saturnino e Bruno 8 Henrique Ferreira que me ofereceram seus braços para que somado aos meus tudo isso fosse possível. Meu eterno agradecimento! Aos meus amigos e colegas de profissão, Ana Cristina Maciel, Francisca Rêgo, Catharinne Farias, Janice Marques, Jonilson Carvalho, Lílian Lisboa, Magno Moreno, Roberto Sousa, Tatiana Góis, Sanny Aquino e Valeska Fernandes. Obrigada por fazerem parte da minha rotina profissional! E, finalmente, a todos os meus alunos que são o motivo principal de tudo isso. 9 Sumário RESUMO ............................................................................................................. xvi 1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 18 1.1. Revisão de Literatura .................................................................................... 21 1.1.1. Asma ......................................................................................................... 21 1.1.2. Função Pulmonar ...................................................................................... 24 1.1.3. Fisioterapia Respiratória na Asma ............................................................. 25 1.1.4. Pletismografia Opto-eletrônica ................................................................... 26 1.2. Objetivos ......................................................................................................... 29 1.2.1. Objetivo Geral ............................................................................................. 29 1.2.2. Objetivos Específicos ................................................................................ 29 2. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 30 2.1. Tipo de Estudo ................................................................................................. 31 2.2. Amostra ......................................................................................................... 31 2.2.1. Critérios de Inclusão .................................................................................. 31 2.2.2. Critérios de Exclusão .................................................................................. 31 2.3. Local do Estudo ............................................................................................. 32 2.4. Aspectos Éticos ............................................................................................. 32 2.5. Procedimentos .............................................................................................. 32 2.5.1. Avaliação Antropométrica ......................................................................... 32 2.5.2. Prova de Função Pulmonar ....................................................................... 33 2.5.3. Pletismografia Opto-eletrônica ................................................................... 35 2.5.4. Teste Incremental Submáximo Associado a Pletismografia ...................... 36 2.6. Análise Estatística .......................................................................................... 39 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................... 41 4. CONCLUSÃO .................................................................................................. 68 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 70 6. ANEXOS 78 APÊNDICES 90 10 Lista de Abreviaturas Ab Abdômen ATS American Thoracic Society ACCP American College of Chest Physicians Bpm Batimentos por Minuto CEP Comitê de Ética em Pesquisa CF Respiração com Freno-labial CI Capacidade Inspiratória CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional CVF Capacidade Vital Forçada Cw Caixa Torácica Total DC Carga de Trabalho DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica f Frequência Respiratória FC Frequência Cardíaca FCmáx Frequência Cardíaca Máxima HD Hiperinsuflação Dinâmica HR Hiperreatividade Brônquica HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes Hz Hertz IgE Imunoglobulina E IL Interleucina Irpm Incursões Respiratórias por Minuto L Litros L/s Litros por Segundo IMC Índice de Massa Corpórea mL Mililitros Mm Milímetros MMII Membros Inferiores PaCO2 Pressão Arterial de Gás Carbônico PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica 11 PLB Pursed Lips-breathing PEEP Pressão Positiva no Final da Expiração PEEPi Pressão Positiva Intrínseca no Final da Expiração POE Pletismografia Opto-eletrônica RFL Respiração em Freno-labial Rca Caixa Torácica Abdominal Rcp Caixa Torácica Pulmonar RN Rio Grande do Norte Rpm Rotações por Minuto SF Respiração sem Freno-labial SB Respiração Espontânea SIH Sistema de Internação Hospitalar SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Ti Tempo Inspiratório Te Tempo Expiratório Ttot Tempo Total UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte VE Volume Minuto VEE Volume Expiratório Final VEEAb Volume Expiratório Final do Abdômen VEECw Volume Expiratório Final da Caixa Torácica Total VEERcp Volume Expiratório Final da Caixa Torácica Pulmonar VEI Volume Inspiratório Final VEIAb Volume Inspiratório Final do Abdômen VEICw Volume Inspiratório Final da Caixa Torácica Total VEIRcp Volume Inspiratório Final da Caixa Torácica Pulmonar VEF1 Volume Expiratório Forçado no 1° Segundo VR Volume Residual Vt Volume Corrente ºC Graus Celsius W Watts 12 Lista de Figuras Figura 1 Disposição geral dos marcadores. Visão anterior e posterior .......... 28 Figura 2 Balança Welmy ................................................................................. 33 Figura 3 Espirômetro Datospir 120C ............................................................... 34 Figura 4 Pletismógrafo Opto-eletrônico ........................................................... 35 Figura 5 Disposição dos pontos ...................................................................... 36 Figura 6 Bicicleta ergométrica ......................................................................... 37 Figura 7 Oxímetro ........................................................................................... 38 Figura 8 Fluxograma destacando os procedimentos do protocolo experimental ...................................................................................... 39 13 Lista de Figuras – Artigo Figura 1 Volumes da caixa torácica pulmonar total (Cw) dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração livre (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips- breathing) nos momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEECw e os abertos, as variações do VEICw ............ 61 Figura 2 Volumes da caixa torácica pulmonar (Rcp) dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração livre (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEERcp e os abertos, as variações do VEIRcp...................................................... 62 Figura 3 Volumes do abdômen dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração livre (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos basal (QB), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEEAb e os abertos, as variações do VEIAb ....................................................... 63 14 Lista de Tabelas Tabela 1 Análise descritiva de média ± DP dos dados antropométricos e função pulmonar ............................................................................... 64 Tabela 2 Análise descritiva da média ± DP das variáveis mensuradas durante carga máxima do exercício .................................................. 65 Tabela 3 Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo isovolume .... 66 Tabela 4 Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo hiperisuflado. 67 15 Resumo Objetivos: Avaliar como se desenvolve a hiperinsuflação dinâmica (HD) e as possíveis modificações dos volumes pulonares operacionais durante o exercício em respiração espontânea e respiração em freno-labial (RFL) em pacientes asmáticos. Métodos: Foram avaliados 12 pacientes asmáticos em 3 momentos: (1) antropometria e espirometria, (2) teste incremental submáximo no cicloergômetro em respiração espontânea e (3), teste incremental submáximo no cicloergômetro com RFL utilizando a Pletismografia Opto-eletrônica. Resultados: Avaliando o volume pulmonar expiratório final (EEV) durante o teste incremental submáximo em respiração espontânea, os pacientes foram divididos em grupo euvolume e grupo hiperinsuflado. A RFL aumentou, significativamente, a variação do EEV no grupo euvolume (1.4L) e diminuiu (0.272L) no grupo hiperinsuflado. No grupo euvolume observou-se aumento significativo de 140% no Vt na situação basal, pré-exercício, comparando a RFL e a respiração espontânea. No grupo hiperinsuflado foi observado que a RFL induziu aumentos significativos do Vt em todos os momentos do teste incremental, basal, 50%, 100% da carga e recuperação em 66%, 250%, 61.5% e 66% respectivamente. A frequência respiratória diminuiu significativamente com a RFL em todos os momentos do teste incremental submáximo no grupo euvolume. A velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios (VtRcp/Ti) no grupo hiperinsuflado aumentou de 1.6 ± 0.8L/s vs. 2.55 ± 0.9L/s, com a RFL enquanto que no grupo euvolume variou de 0.72 ± 0.31L/s vs. 0.65 ± 0.2 L/s. A velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios (VtAb/Te) demonstrou similaridade em resposta a RFL. No grupo hiperinsuflado variou 0.89 ± 0.47 vs. 0.80 ± 0.36 e no grupo euvolume em 1.17 ± 1L vs. 0.78 ± 0.6. Conclusão: Diferentes comportamentos em relação ao EEV nos pacientes com asma moderada foram observados, a HD e diminuição do EEV em resposta ao exercício. O padrão respiratório foi modulado pela RFL tanto em exercício como no repouso, tornando-o mais eficiente. Palavras-chave: Asma, Fisioterapia, Hiperinsuflação Dinâmica. 16 Abstract Objectives: To evaluate how to develop dynamic hyperinflation (DH) during exercise, the influence of pursed-lip breathing in (PLB) on breathing pattern and operating volume in patients with asthma. Methods: We studied 12 asthmatic patients in three moments: (1) anthropometry and spirometry, (2) submaximal incremental cycle ergometer test in spontaneous breathing and (3), submaximal incremental test on a cycle ergometer with PLB using the Opto-electronic plethysmography. Results: Evaluating the end-expiratory lung volume (EEV) during submaximal incremental test in spontaneous breathing, patients were divided into euvolume and hyperinflated. The RFL has increased significantly, the variation of the EEV group euvolume (1.4L) and decreased in group hyperinflated (0.272L). In group volume observed a significant increase of 140% in Vt at baseline, before exercise, comparing the RFL and spontaneous breathing. Hyperinflated group was observed that the RFL induced significant increases of Vt at all times of the test incremental baseline, 50%, 100% load and 66% recovery, 250%, 61.5% and 66% respectively. Respiratory rate decreased significantly with PLB at all times of the submaximal incremental test in the group euvolume. The speed of shortening of inspiratory muscles (VtRcp/Ti) in the hyperinflated increased from 1.6 ± 0.8L/s vs. 2.55 ± 0.9L/s, whereas in the RFL euvolume group ranged from 0.72 ± 0.31L/s vs. 0.65 ± 0.2L/s. The velocity of shortening of the expiratory muscles (VtAb/Te) showed similarity in response to RFL. In group hyperinflated varied vs. 0.89 ± 0.47 vs. 0.80 ± 0.36 and ± 1.17 ± 1L vs. 0.78 ± 0.6 for group euvolume. Conclusion: Different behavior in relation to EEV in patients with moderate asthma were observed, the HD and decreased EEV in response to exercise. The breathing pattern was modulated by both RFL performance as at home, making it more efficient. Keywords: Asthma, Physical Therapy, Dynamic Hyperinflation. 17 1. INTRODUÇÃO 18 Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento1,2. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, principalmente à noite e pela manhã ao despertar3. As repercussões clínicas são resultado de uma interação entre a genética, a exposição ambiental e outros fatores específicos que determinam o desenvolvimento e manutenção dos sintomas4,5,6. A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da asma, pois esta resulta de interações complexas entre células, mediadores inflamatórios e células estruturais das vias aéreas5. A crise asmática é causada por diferentes gatilhos que induzem a inflamação nas vias aéreas e o broncoespasmo. Seus principais causadores, identificados na prática clínica, são os alérgenos inalatórios, as infecções virais das vias aéreas, os poluentes atmosféricos, o exercício físico, as mudanças climáticas, os aditivos dos alimentos e o estresse emocional6. O diagnóstico da asma depende entre outros fatores de sinais e sintomas clínicos, assim como do estudo das alterações de fluxo aéreo em resposta aos broncodilatadores7. A espirometria é o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo aéreo e do diagnóstico da asma, sendo caracterizada por uma redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a capacidade vital forçada (CVF) VEF1/CVF abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças. A fim de caracterizar essa limitação, deve-se encontrar uma redução do VEF1 abaixo de 80% do previsto e da relação VEF1/CVF abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças8. Outra importante observação é a resposta da obstrução brônquica ao broncodilatador. Esta resposta, desaparece ou diminui significativamente após o uso do broncodilatador, resultando no aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração1,5. A alteração dos volumes pulmonares, sinal clínico fundamental na caracterização da patologia, é caracterizada pelo aumento na capacidade pulmonar total (CPT) e no volume residual (VR), resultando em quadro de hiperinsuflação pulmonar1. Por outro lado, a hiperinsuflação dinâmica (HD) é consequência da limitação do fluxo aéreo expiratório ocorrendo quando há aumento da demanda ventilatória e menor tempo expiratório9, ou seja, durante o exercício. As alterações 19 dos volumes pulmonares, especialmente dos volumes operacionais, volume pulmonar expiratório final (EEV) e volume pulmonar inspiratório final (EIV) são essenciais para a compreensão da fisiopatologia e da resposta às diferentes técnicas de Reabilitação Respiratória tanto em repouso como durante o exercício. Tanto os volumes pulmonares como os volumes operacionais e suas modificações a técnicas de Reabilitação Respiratória e ao exercício podem ser precisamente medidos pela Pletismografia Opto-eletrônica (POE). A POE é um método capaz de medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais ou qualquer outra conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica durante a respiração. Através de um programa específico, a POE avalia as variações dos volumes pulmonares assim como dos volumes operacionais, que são gravadas por 6 câmeras através de 89 marcadores reflexivos fixados posicionados na parede torácica anterior e posterior do paciente. Ao mesmo tempo um processador executa, em tempo real, algoritmos e calcula a variação do volume total da parede torácica e seus compartimentos, caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e do abdômen (Ab) através do teorema de Gauss10. O termo exercícios respiratórios abrange uma variedade de técnicas tais como expiração ativa, respiração profunda, freno-labial e diafragmática. Os objetivos dessas técnicas variam consideravelmente e incluem: melhorar a ventilação e a troca gasosa, reduzir os efeitos da hiperinsuflação dinâmica, melhorar a função dos músculos respiratórios, reduzir a sintomatologia da dispnéia, melhorar a tolerância a exercícios e a qualidade de vida11,12. No contexto da Fisioterapia Respiratória, o exercício respiratórios mais utilizado na prática clínica e o mais descrito na literatura é a respiração com freno-labial (RFL)10,13,14. Atualmente, programas de Reabilitação Respiratória que incluem a RFL em sujeitos asmáticos no período de crise demonstraram ser eficazes na melhora da sintomatologia relatada, na qualidade de vida e no impacto psicológico, podendo reduzir o uso de medicação broncodilatadora de resgate15. As respostas fisiológicas da RFL para pacientes asmáticos no período entre crise e durante o exercício têm como objetivo melhorar o padrão respiratório tornando a respiração mais eficiente. Entretanto, existem poucas evidências que a RFL possa melhorar efetivamente o padrão respiratório em repouso e durante o exercício avaliado através de técnicas que avaliam com precisão as variações dos volumes pulmonares. Portanto, o estudo dos volumes pulmonares em reposta ao 20 exercício e a RFL podem auxiliar no melhor entendimento fisiopatológico da resposta ao exercício na asma assim como da influencia da RFL no padrão respiratório. 1.1. Revisão de Literatura 1.1.1. Asma Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. As manifestações clínicas são resultado de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que determinam o desenvolvimento e à manutenção dos sintomas3,15. A prevalência da asma é maior em países desenvolvidos do que em países em via de desenvolvimento. Possivelmente estas diferenças sejam um reflexo das condições de saúde, diferenças no estilo de vida, assim como exposição à alérgenos e acesso aos cuidados de saúde1. No contexto mundial, aproximadamente 300 milhões de pessoas são afetadas por asma15. Com base em estudos epidemiológicos para determinar a prevalência da asma considerando os sintomas em crianças e adultos, foi encontrado que a prevalência mundial dessa doença que varia de 1-18% da população em diferentes países5,16. Segundo alguns autores, e devido às características da doença em diminuir a sintomatologia e as características fisiopatológicas com o tratamento e aumentar na ausência deste, a prevalência da doença vem aumentando em alguns países, se estabilizou ou até mesmo começou a declinar em outros17,18. Algumas estimativas demonstram que em todo o mundo ocorrem 250.000 mortes anuais por asma. Não existem dados suficientes para explicar completamente as variações na prevalência dentro destas populações, por isso existem grandes variações da prevalência mundial19. Apesar da perspectiva do paciente e da sociedade, o custo para controle da asma é elevado, e se torna mais despendioso quando a doença não é tratada adequadamente. Entretanto os custos podem ser reduzidos desde que os pacientes, seus familiares e 21 as organizações de saúde estejam engajados no tratamento e educação da doença com a participação do governo com ações governamentais favoráveis para melhorar o controle da asma20,21. Apesar de não existirem estudos epidemiológicos nacionais, de acordo com os dados do Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), no ano de 2010, ocorreram 193.163 internações por asma, no Brasil, com a região nordeste sendo responsável por 45% dessas ocorrências. No mesmo ano, os custos do SUS com internações, tendo como causa a asma, foram mais de 100 milhões de reais, com a região nordeste contribuindo com o percentual de 43.4% desses gastos. Portanto, a asma apresenta-se como um problema de saúde pública grave, estando entre as dez causas que mais geram internações, influenciando negativamente na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares22. Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da asma foram identificados a idade, o gênero masculino na puberdade e o gênero feminino na transição para a fase adulta, a etnia negra e o tabagismo23. No entanto, os mecanismos pelos quais esses fatores influenciam o desenvolvimento e a manifestação da asma são complexos e interativos1. Os genes interagem entre si como fatores ambientais para determinar a susceptibilidade à asma. Além disso, aspectos do desenvolvimento na primeira infância, como a maturação da resposta imune e doenças infecciosas durante os primeiros anos de vida, são importantes fatores que modificam o risco da asma em pessoas geneticamente suscetíveis. Por outro lado, existem diferenças raciais e étnicas na prevalência da asma que refletem variedades genéticas com sobreposição significativa de condições socioeconômicas e fatores ambientais2. A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da asma. Esta resulta de interações complexas entre células e mediadores inflamatórios e células estruturais das vias aéreas. A inflamação brônquica está presente em asmáticos recém-diagnosticados, em pacientes com formas leves da doença e mesmo entre os pacientes assintomáticos4,25,26. A crise de asma é causada por diferentes gatilhos que induzem a inflamação nas vias aéreas e o broncoespasmo. A resposta ao estímulo para iniciar o processo de resposta imune a crise asmática variam de pessoa para pessoa e de momento para momento na história da doença. Os principais causadores da crise asmática identificados na prática clínica são os alérgenos inalatórios, infecções virais das vias aéreas, os 22 poluentes atmosféricos, o exercício físico, as mudanças climáticas, os aditivos dos alimentos e o estresse emocional. Outros fatores, com menor frequência podem contribuir como a rinite alérgica, a sinusite bacteriana, a polipose nasal, o refluxo gastroesofágico e o período gestacional1,4,6,15. O mecanismo pelo qual a limitação ao fluxo aéreo é desenvolvida varia de acordo com o fator desencadeante. A broncoconstricção induzida por alérgenos resulta da produção de mediadores inflamatórios dependentes da liberação de imunoglobulina E (IgE) e mastócitos24,25,27. A resposta inflamatória tem características fisiopatológicas especiais, que incluem a infiltração eosinofílica, a granulação de mastócitos, a lesão intersticial das paredes das vias aéreas e a ativação de linfócitos TH2 que produzem citocinas, como as interleucinas IL-4, IL-5, IL-13, entre outras. Estas interleucinas são responsáveis pelo início e pela manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento tanto da produção de IgE específica como da expressão de receptores de alta e baixa afinidade à essa imunoglobuliuna28,29. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito/degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes3,6,30. A hipertrofia da musculatura brônquica, novos vasos sanguíneos e deposição de colágenos intersticiais se estendem em todo interior das vias aéreas proporcionalmente à gravidade da doença1. O diagnóstico da asma depende entre outros fatores de sinais e sintomas clínicos assim como do estudo das alterações de fluxo aéreo em resposta aos broncodilatadores. Especificamente são usados os termos variabilidade e reversibilidade que estão relacionados às alterações dos sintomas acompanhados por alterações do fluxo aéreo que ocorrem espontaneamente ou após intervenção farmacológica1,24. A espirometria é o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo aéreo e no estabelecimento do diagnóstico de asma. Para que se possa caracterizar a essa limitação deve ser encontrada uma redução do VEF1 abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a CVF, a relação VEF1/CVF abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças8. Outra importante observação é a resposta da obstrução ao broncodilatador. A obstrução que desaparece ou melhora significativamente após o uso do broncodilatador, com aumento do VEF1 de 7% com 23 relação ao valor previsto e/ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração1,4. O diagnóstico clínico de asma é sugerido pelos sintomas de dispnéia episódica, chiado, tosse e aperto no peito31. Esses sintomas após a exposição ao alérgeno de variabilidade sazonal ou não e a presença de história familiar de asma está associado à doença atópica e também são úteis para o estabelecimento do diagnóstico. Alguns fatores desencadeantes da crise são sugestivos de asma; os irritantes inespecíficos, tais como o fumo, cheiros fortes ou exercício, que normalmente pioram com o período noturno e tem boa resposta ao tratamento adequado. A tosse é particularmente comum e muitas vezes apresentam piora à noite, entretanto em avaliações durante o dia este sintoma pode ser normal. A atividade física é um importante desencadeante da crise de asma, podendo ser para alguns o único fator desencadeante da crise7. A caracterização da gravidade da asma envolve a gravidade dos sintomas e a sua resposta tratamento31. Deste modo, a asma pode inicialmente apresentar-se com sintomas graves e alta limitação ao fluxo aéreo; sendo classificada como: persistente grave e após a introdução do tratamento e obtenção de boa resposta ao mesmo e ser classificada como asma leve ou moderada. Portanto, a gravidade não é uma característica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os meses ou anos1,4,15. 1.1.2. Função pulmonar A diminuição progressiva da função pulmonar ao longo do tempo foi descrita em pacientes com asma em diferentes estudos longitudinais prospectivos e retrospecitivos. Entretanto, o declínio da função pulmonar não ocorre em todos os pacientes. Na crise de asma, observa-se aumento da capacidade residual funcional (CRF), da CPT e VR, com o volume corrente (Vt) perto da CPT. Clinicamente pode- se denominar que durante a crise de asma ocorre uma hiperinsuflação em decorrência da resposta imune, com diminuição do calibre das vias aéreas e limitação ao fluxo aéreo32,33. Em condições dinâmicas, como o exercício físico, muitos pacientes tendem a desenvolver a HD. A HD é o aumento anormal do volume de ar nos pulmões no final da expiração que se desenvolve como resultado de obstrução aguda ou da 24 incapacidade do sistema respiratório e dos músculos respiratórios em diminuir o volume pulmonar durante o exercício34. O aumento do volume pulmonar e do calibre das vias aéreas, consequentemente, reduz o trabalho resistivo da respiração. Entretanto, as consequências são o uso excessivo da musculatura respiratória acessória35. Fisiopatologicamente, na asma aguda, moderada e grave, a HD está relacionada ao aumento da resistência expiratória nas vias aéreas, a alta demanda ventilatória, o curto tempo expiratório e aumento da atividade pós-inspiratória dos músculos inspiratórios; não permitindo que o sistema respiratório atinja o volume de equilíbrio no final da expiração36. A pressão gerada por este fenômeno é chamada de pressão positiva expiratória final intrínseca (PEEPi) ou auto-PEEP, sendo diretamente proporcional ao volume minuto (VE) e ao grau de obstrução ao fluxo aéreo9,37. Os efeitos negativos da HD sobre mecânica pulmonar incluem a limitação no volume corrente devido ao aumento do volume pulmonar expiratório final o que diminui a complacência pulmonar e aumenta o trabalho do sistema respiratório. Secundariamente, ocorre o achatamento do diafragma, reduzindo a geração de força e por último, o aumento do espaço morto que determina consequentemente o aumento do volume minuto para manter a ventilação adequada36. Em condições extremas, devido a todas as alterações fisiopatológicas e durante a crise na asma grave, os músculos respiratórios não conseguem manter o volume corrente adequado levando a insuficiência respiratória38. 1.1.3. Fisioterapia respiratória na asma A Fisioterapia Respiratória é sugerida como uma modalidade importante de tratamento na asma. Entre as técnicas mais utilizadas incluem-se os exercícios respiratórios, o treinamento dos músculos respiratórios e treinamento aeróbico11,39,40. O treinamento aeróbico reduz o processo inflamatório, o número de dias com sintomas e a morbidade psicossocial e melhora a qualidade de vida em pacientes com asma persistente moderada ou grave. Estes resultados reforçam a importância da melhora do condicionamento físico no manejo desta patologia11,36,40,41. Além disso, existem evidências sobre a adoção dos exercícios respiratórios, mas especificamente da RFL para o controle das crises. A RFL esta relacionada a um padrão respiratório mais eficiente, pois tem a capacidade de aumentar o Vt, diminuir a f, aumentar o tempo total do ciclo respiratório e proporcionar um início de 25 inspiração passivo, devido a energia potencial elástica da caixa torácica que durante a RFL atinge pontos próximos ao VR, além de deslocar o ponto de igual pressão para as vias aéreas altas. Estas novas intervenções surgiram como uma alternativa para o controle das crises asmáticas e melhora na qualidade de vida dos pacientes11,39,42. Atualmente, no contexto da Fisioterapia Respiratória, a RFL é a técnica mais utilizadas na prática clínica9,43. A RFL é uma técnica onde a expiração é realizada através de uma resistência criada pela constrição dos lábios. Apesar da manobra de respiração ser, muitas vezes, usada espontaneamente por pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)12, também é rotineiramente ensinada como um exercício respiratório em programas de Reabilitação Respiratória, pois objetiva melhorar o padrão respiratório e, portanto, a mecânica respiratória durante as crises10. Os efeitos da respiração em freno-labial estão relacionados à combinação de alterações que são impostas no Vt, no volume pulmonar expiratório final (EEV) e seu impacto na capacidade do músculo desenvolver a carga imposta sobre ele em termos de geração de pressão44,45,46. Fisiologicamente, o uso da RFL poderia possibilitar uma significativa redução do EEV em até 3 a 4%, regulando a respiração com uma significativa queda da f e aumento do Vt47,48. Em 1986, Tiep48 et al. foram os pioneiros na observação da melhora da saturação periférica de oxigênio (SpO2) durante a RFL em combinação com feedback da oximetria. Inúmeros trabalhos surgiram posteriormente confirmando seus efeitos fisiológicos devido a uma melhor relação ventilação/perfusão, mudança no padrão respiratório, redução da obstrução ao fluxo expiratório e melhor relação de tensão/comprimento dos músculos respiratórios49. Entretanto os estudos encontrados até a presente data sobre as alterações dos volumes pulmonares e volumes operacionais induzidos pela RFL são baseadas em técnicas de avaliação que estimam o movimento torácico em apenas dois graus de liberdade como a pletismográfia por indutância elétrica ou o uso de pneumotacógrafo acoplado a bocais. 1.1.4 Pletismografia Opto-eletrônica (POE) A Pletismografia por indutância foi inicialmente descrita em 1977 por Milledge50. Estes autores objetivaram o controle em tempo real dos volumes 26 pulmonares, do padrão respiratório, do movimento tóraco-abdominal assim como a medida da assincronia entre os compartimentos tóraco-abdominais de adultos e crianças saudáveis e com doenças pulmonares. Apesar dos avanços obtidos pela pletismografia por indutância elétrica, basear o cálculo dos volumes pulmonares da parede torácica em apenas dois graus de liberdade não proporciona medidas precisas das modificações ocorridas em um compartimento como a caixa torácica e abdómen. O complexo tóraco-abdominal apresentam diferentes características anatômicas e fisiológicas que são diferentemente influenciadas por forças musculares e elásticas. Recentemente, houve a criação de um novo método de análise dos volumes pulmonares denominado Pletismografia Opto-eletrônica (POE)51. A POE é capaz de medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais ou qualquer outra conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica durante a respiração. Esta tecnologia utiliza como modelo o compartimento torácico através de 89 pontos colocados em referências anatômicas52 (figura 1). Um programa analisa o movimento com base em marcadores reflexivos fixados na pele do complexo tóraco- abdominal, com adesivos, associado à câmeras que operam em 100 frames por segundo sincronizado com LED infravermelho enquanto um processador executa em tempo real algoritmos e calcula com exatidão as coordenadas tridimensionais dos diferentes marcadores. Isto acontece baseado num algoritmo especial que permite o reconhecimento dos marcadores correspondendo a um modelo pré-determinado53. Considerando o modelo geométrico criado, é possível obter variações de volume da caixa torácica e, além disso, as contribuições dos diferentes compartimentos da parede torácica para a variação do volume total7. Por ser um método não invasivo, não determina o volume pulmonar absoluto, entretanto, é um método adequado e preciso para estimar as variações e medições respiração por respiração, como alterações EEV bem como sua distribuição nos diferentes compartimentos da parede torácica13. Devido a características do sistema, a avaliação dos volumes pulmonares durante o uso de técnicas de Reabilitação Respiratória e durante o exercício tornou- se possível. No modelo geométrico descrito inicialmente por Konno e Mead (1967)54 do qual a POE se utiliza, a caixa torácica é dividida em três diferentes compartimentos: caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e do abdômen (Ab). Estes autores54 descrevem que a caixa torácica e o abdômen se comportam como 27 componentes de um sistema, admitindo que o volume da caixa torácica não afeta a relação movimento-volume do abdômen, ou vice-versa. Esse modelo, denominado “parede torácica”, identificou as regiões corporais externas aos pulmões que refletiam as variações do volume pulmonar e, portanto, assumiu que o tronco poderia ser modelado como dois compartimentos que se movimentam durante a respiração. Este modelo é apropriado para o estudo da cinemática da parede torácica na maioria das condições, mesmo durante o exercício9,12,13,36,37,47,52,53,56,57,58,59,60,61. Figura 1: Disposição geral dos marcadores. Visão anterior e posterior. Fonte: Filippelli et al., 2003. 1.2 Objetivos Geral 28 - Avaliar o efeito da RFL sobre o processo de hiperinsuflação dinâmica durante o exercício em pacientes asmáticos. Específicos - Avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais durante o repouso em paciente com asma moderada. - Avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais e durante o exercício em paciente com asma moderada. 29 2. MATERIAIS E MÉTODOS 2.1. Tipo de estudo O desenho do estudo é do tipo quase experimental. 30 2.2. Amostra Nossa amostra foi composta de pacientes diagnosticados com asma encaminhados do ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), em Natal/RN. 2.2.1. Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo, (1) pacientes com diagnóstico clínico de asma de acordo com a classificação da GINA1, VEF1 < 80% do previsto e da relação VEF1/CVF <75%; obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e/ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração)62; (2) clinicamente estável, sem exacerbações da doença nos últimos seis meses antes da avaliação57; (3) com idade entre 18 e 50 anos e (4) não apresentar desordens neuromusculares e/ou ortopédicas que pudessem limitar a realização dos testes realizados44. 2.2.2. Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo, (1) pacientes que apresentaram alguma alteração hemodinâmica durante o teste incremental submáximo, como por exemplo, hipertensão reativa, considerando-se o achado de valores de pressão arterial sistólica (PAS) > 250 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) > 120 mmHg, arritmia ou algum dos critérios de interrupção do esforço propostos pela American Thoracic Society / American College of Chest Physicians (ATS/ACCP)63 e (2) ser incapaz de compreender e/ou realizar algum procedimento, não completar todas as fases do protocolo experimental e apresentar agudização do quadro durante ou entre os dias do experimento. 2.3. Local do estudo 31 O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular, localizado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. 2.4. Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN (parecer n° 521/2011) (ANEXO 1) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE 1). 2.5. Procedimentos Após os devidos esclarecimentos sobre os objetivos e métodos empregados na pesquisa e TCLE, aplicou-se o instrumento de coleta de dados (APÊNDICE 2). Os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial, constando de dados gerais, avaliação antropométrica e função pulmonar. Havendo o cumprimento de todos os critérios de inclusão, seguiu-se com avaliação da função pulmonar e os protocolos de exercício incremental submáximo associado a POE. Os procedimentos de avaliações dos pacientes foram realizados por um único examinador e cada paciente foi avaliado em três dias diferentes. No primeiro dia foi realizada avaliação antropométrica e espirometria; no segundo dia, o teste incremental submáximo associado a POE no cicloergômetro com respiração espontânea e no terceiro dia o teste incremental submáximo associado a POE no cicloergômetro utilizando a RFL. 2.5.1. Avaliação Antropométrica Os dados antropométricos foram mensurados através de uma balança FILIZOLA®, modelo 31 (Filizola®, São Paulo-SP, Brasil) (Figura 2), calibrada por técnico do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO). A pesagem foi realizada com o indivíduo na mesma posição com calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região occipital em contato com a régua antropométrica, sendo a cabeça alinhada pelas mãos do examinador. Posteriormente, os dados obtidos foram colocados em planilha para o cálculo do índice de massa corpórea (IMC) e dos valores previstos da espirometria. 32 Figura 2. Balança Welmy 2.5.2. Prova de Função Pulmonar O procedimento técnico de espirometria, os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de referências e interpretativos bem como a padronização e do equipamento seguirão as recomendações da Iniciativa Global para Asma - GINA, descritas adiante1. Os pacientes não deveriam ingerir chá, café, refrigerante ou estimulantes 6 horas antes da avaliação ou fazer refeição completa num período inferior a 3 horas antes da avaliação, bem como realizar exercícios físicos extenuantes num período inferior a 12 horas antes da avaliação62. Os pacientes realizaram o teste na posição sentada numa cadeira confortável e previamente à realização do teste, eles foram instruídos detalhadamente de todos os procedimentos. Os pacientes respiraram, usando um clipe nasal, através de um bucal de papelão descartável colocado entre seus dentes e assegurado que não havia vazamentos durante a respiração. A seguir, foi solicitado que eles realizassem uma inspiração máxima (próximo à CPT) seguida de uma expiração máxima 33 (próximo ao VR). Foram realizados no máximo oito testes em cada paciente e considerados os três melhores sendo que a variabilidade entre eles foi inferior a 5% ou 200 mL. Foram considerados o VEF1, a CVF e a relação VEF1/CVF nos seus valores absolutos e relativos, sendo este último obtido pela comparação com a curva de normalidade para todas as variáveis espirométricas62,64. Os testes foram realizados pré e pós-broncodilatador (momento 1) e pré e pós-exercício (momento 2). O equipamento utilizado foi o DATOSPIR 120C (SibelMed® Barcelona, Espanha) (Figura 3) acoplado a microcomputador e calibrado a cada teste. Figura 3. Espirômetro Datospir 120C Os resultados foram obtidos nos seus valores absolutos e relativos e os maiores valores espirométricos, dentre as curvas reprodutíveis, foram considerados para análise. Posteriormente foram comparados com os valores de referência validados para adultos brasileiros62. 2.5.3. Pletismografia Opto-eletrônica (POE) 34 Os volumes do complexo tóraco-abdominal (Cw) e de seus compartimentos, caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e abdômen (Ab) foram avaliados através do sistema de Pletismografia Opto-eletrônica (OEP System, BTS®, Milano, Italy) (Figura 4). Brevemente, o sistema permite a análise cinemática computacional das três dimensões do complexo tóraco-abdominal através de 89 sensores ópticos aplicados na superfície deste complexo58. Os sensores, pequenos hemisférios (5 mm de diâmetros) cobertos por substância refletiva, foram colocados circunferencialmente nas três regiões horizontais do complexo tóraco-abdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca superior. Os sensores foram fixados em cinco colunas verticais na região anterior e posterior e em duas colunas adicionais na linha axilar média59 (Figura 5). Esta configuração é usada para melhorar a precisão na avaliação do volume e definir anatomicamente as três regiões ou compartimentos tóraco-abdominal: caixa torácica superior ou caixa torácica apoiada sobre os pulmões, caixa torácica abdominal ou caixa torácica apoiada sobre o diafragma e região abdominal como proposto por WARD et al.58 Figura 4. Pletismógrafo Opto-eletrônico 35 Figura 5. Disposição dos pontos O limite entre o compartimento da Rcp e Rca foi assumida no nível do processo xifóide e o limite entre os compartimentos de Rca e região Ab foi a margem costal anterior mais inferior e posteriormente a margem costal posterior mais inferior. As coordenadas dos sensores foram avaliadas usando um sistema de configuração cinemática em seis câmaras com fotossensível aos sensores (três na região anterior e três na região posterior) com uma frequência de aquisição de imagens de 30 Hz. A partir das imagens captadas pelos sensores, os volumes do complexo tóraco- abdominal serão computados por uma superfície de triangulação58,59,60. Para análise dos resultados foi utilizado o software DiaMov. Este, plota a curva do Vt pelo tempo de todos os compartimentos e do volume pulmonar total da caixa torácica através das marcações dos pontos mínimos e máximos da curva de Vt. O programa, por meio de comandos, calcula as variáveis do padrão respiratório e os volumes operacionais. 2.5.4. Teste Incremental Submáximo Associado a POE As avaliações foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador, em três dias não consecutivos. Para realização dos testes foi mantida uma temperatura ambiente de 22 ± 2°C59 obtida por meio de um ar condicionado KOS G2 – mini Split (Komeco – Palhoça/SC). O teste incremental submáximo foi realizado nos segundo e terceiro 36 dias de coleta em uma bicicleta ergométrica eletromagnética, modelo E-520 (Moviment®, Brudden – São Paulo/SP, Brasil) (Figura 6) fixa entre as câmeras do pletismógrafo opto-eletrônico. Todos os participantes foram orientados previamente a utilizarem vestimentas leves que não limitassem os seus movimentos e calçados fechados e confortáveis que não dificultassem a pedalar no cicloergômetro. Antes da realização do teste incremental, os voluntários foram esclarecidos sobre o estudo e familiarizados quanto à instrumentação utilizada, especialmente com o cicloergômetro, escala de Borg modificada. A RFL foi ensinada aos pacientes no segundo dia de avaliação para ser utilizada no terceiro dia de avaliação. Ainda assim no terceiro dia de avaliação, a técnica foi executada durante 3 minutos previamente ao inicio do protocolo de exercício incremental submáximo. Os dados referentes à espirometria basal dos participantes foram previamente avaliados para identificação do grau de severidade da doença. Foi realizada uma nova espirometria antes e após o teste. Figura 6. Bicicleta ergométrica 37 Durante a realização do teste máximo, as frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (% SpO2) foram continuamente monitorada com o oxímetro Nonin® (2500, PalmSat, Plymouth, US). (Figura 7) A altura do selim foi ajustada individualmente em ortostatismo, tendo como referência a crista ilíaca de cada paciente. Figura 7. Oxímetro Os pacientes foram colocados na posição sentada, no cicloergômetro, centralizados em um sistema de seis câmeras previamente calibradas, segundo recomendações do fabricante. Para a aquisição da imagem inicial foi utilizado o software POE capture, disponibilizado pelo fabricante. Inicialmente foi solicitado que os sujeitos permanecessem parados, respirando livremente, até que o sistema computasse as coordenadas dos marcadores reflexivos e pudesse formar a modelagem para o registro contínuo das medidas de volume do complexo tóraco- abdominal e seus compartimentos. Todos foram orientados a posicionarem as mãos sobre as coxas. Após 3 minutos de captação durante a respiração espontânea, cada paciente realizou 1 minuto de pedalada sem carga. Seguindo do aumento da carga no cicloergômetro a cada minuto (incrementos 30 W) mantendo a frequência de pedalada de 60 rpm61. As FC e SpO2 foram monitoradas por um oxímetro de pulso portátil da marca Nonin® (2500, PalmSat, Plymouth, US). A escala de Borg modificada foi utilizada para avaliar a dispnéia e fadiga dos membros inferiores (MMII) a cada 1 minuto durante todo o teste. O teste foi interrompido quando a sensação de dispnéia e/ou fadiga dos MMII atingiram a intensidade 7 na escala de Borg65 modificada ou 80% da FC máxima61. A FC máxima foi calculada através da fórmula FCmáx=208 – idade x 0,7 como previamente descrito por Tanaka et al66. No 38 terceiro dia de avaliação, foram realizados os mesmos procedimentos para o teste incremental submáximo, entretanto os pacientes foram orientados a realizar a RFL desde o momento do repouso inicial já posicionado no cicloergômetro. Para isso, os mesmos foram ensinados a realizar a respiração em freno labial, previamente, no dia da primeira avaliação do teste incremental submáximo67. Ao mesmo tempo no dia da avaliação incremental submáximo associado ao POE utilizando a RFL, os pacientes foram instruídos a realizar a mesma técnica de RFL através de demonstração e treino durante 5 minutos antes do inicio do procedimento. O fluxograma do protocolo experimental está ilustrado na Figura 8. Figura 8. Fluxograma destacando os procedimentos do protocolo experimental. 2.6. Análise estatística O tamanho da amostra foi calculado baseado no desvio padrão da variável EEV e compartimento Cw do estudo previamente publicado37 de 0.230 L. Considerando a verdadeira diferença de 0.271 L com power de 85%, um p ≤ 0.05, indicando um tamanho amostral de 14 pacientes. Os resultados estão apresentados em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e mediana e interquartil para as variáveis consideradas não paramétricas. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Nas avaliações intra-grupo foi utilizado um teste 39 t pareado e nas avaliações intergrupo foi utilizado o teste t não pareado. Foi utilizada uma ANOVA oneway com pós-hoc de Bofferoni para analisar as possíveis diferenças entre as variações do EEV e o EIV de todos os compartimentos durante todo o período do teste incremental submáximo em respiração espontanea e com RFL. Para todos os teste foi considerado o nível de significância de p ≤ 0.05. 40 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 41 Os resultados e as discussões a respeito dos achados deste estudo estão dispostos no artigo intitulado: Efeitos da Respiração em Freno-labial Sobre os Volumes Pulmonares e o Padrão de Hiperinsuflação Dinâmica em Pacientes com Asma, que após correções serão traduzidos e enviados para a revista Respiratory Medicine. 42 EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular - Departamento de Fisioterapia- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal - Rio Grande do Norte, Brasil. 43 Resumo Objetivos: Avaliar como se desenvolve a hiperinsuflação dinâmica (HD) durante o exercício e a influência da respiração em freno-labial (RFL) sobre o padrão respiratório e volumes operacionais durante o exercício em pacientes asmáticos. Métodos: Foram avaliados 12 pacientes em 3 momentos distintos: (1) antropometria e espirometria, (2) teste incremental submáximo no cicloergômetro em respiração espontânea e (3) teste incremental submáximo com RFL, utilizando a Pletismografia Opto-eletrônico. Resultados: Seguindo o comportamento do volume pulmonar expiratório final (EEV) durante o teste em respiração espontânea, os pacientes foram divididos em euvolume e hiperinsuflado. A RFL aumentou, significativamente, em 1.4 L a variação do EEV no grupo euvolume e no grupo hiperinsuflado diminuiu 0.272 L. No grupo hiperinsuflado a RFL aumentou significativamente o volume corrente em todos os momentos do teste, em 66%, 250%, 61.5% e 66%. A velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios (VtRcp/Ti) no grupo hiperinsuflado aumentou 1.6 ± 0.8 L/s versus 2.55 ± 0.9 L/s, (Δ= 0.95 L/s) com a RFL enquanto que no grupo euvolume variou 0.72 ± 0.31 L/s versus 0.65 ± 0.2 L/s (Δ= -0.07 L/s). A velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios (VtAb/Te) demonstrou comportamento semelhante em resposta a RFL, no grupo hiperinsuflado variou 0.89 ± 0.47 versus 0.80 ± 0.36 (Δ= -0.09 L/s) e no grupo euvolume 1.17 ± 1 L versus 0.78 ± 0.6 (Δ= -0.39 L/s). Conclusão: Diferenças no EEV foram observadas, um grupo ocorreu HD e outro diminuiu o EEV em reposta ao exercício. As variáveis do padrão respiratório foram moduladas pela RFL tanto em exercício como no repouso, determinando um padrão respiratório mais eficiente. Palavras-chave: Asma, Fisioterapia, Hiperinsuflação Dinâmica. 44 Introdução A asma é uma doença definida pelas características clínicas, fisiológicas e fisiopatológicas. A história clínica é caracterizada por crises que são episódios de dispnéia frequentemente acompanhados de tosse.1 A falta de ar é um importante determinante da limitação ao exercício na asma e algumas evidências sugerem que as alterações ocorridas nos volumes pulmonares como a hiperinsuflação dinâmica seriam responsáveis pela baixa capacidade de realizar exercício. Atualmente existem poucos relatos sobre a resposta dos volumes pulmonares e comportamento dos volumes operacionais, volume pulmonar expiratório final (EEV) e volume pulmonar inspiratório final (EIV) ao exercício. Os trabalhos prévios existentes não avaliam a resposta dos volumes pulmonares ao exercício, mas sim as modificações dos volumes pulmonares induzidas pela broncoconstricção farmacológica.2-4 A Respiração em Freno-Labial (RFL) que muitos pacientes com asma utilizam espontaneamente em momentos de crise tem demonstrado diminuir os sintomas da dispnéia, melhorando algumas variáveis clínicas e fisiológicas. Segundo Guias sobre Reabilitação Pulmonar6, a RFL ajudaria a prevenir o colapso das vais aéreas e poderia reduzir a frequência respiratória (f), a dispnéia, a pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), aumentando o volume corrente (Vt) e a saturação periférica de oxigênio (SpO2). Entretanto, esses resultados foram encontrados em situação de repouso. Em relação aos efeitos da RFL sobre a tolerância ao exercício ou mesmo as variáveis respiratórias avaliadas durante o esforço são relatadas em recentes publicações, porém, os resultados são controversos. As contradições encontradas nos estudos prévios se devem muitas vezes as metodologias utilizadas.7-9 A RFL induz modificações em parâmetros clínicos e fisiológicos a partir de mudança no padrão respiratório e nos volumes pulmonares.8 Essas variáveis, até alguns anos 45 atrás, eram avaliadas utilizando o pneumotacógrafo ou os sistemas de análise de volumes pulmonares como a pletismografia por indutância elétrica ou pneumotacógrafo, o que limitam a metodologia de avaliação e a interpretação dos resultados dos estudos. Portanto, o estudo de técnicas que envolviam modificação do padrão de respiração com a RFL, ou mesmo a realização deste procedimento concomitante com teste de exercício era impossibilitada.10 Todas estas limitações foram superadas com a introdução da Pletismografia Optoeletrônica (POE), que é um método preciso e não invasivo que possibilita a medida da variação dos volumes pulmonares, em tempo real, e consequentemente da ventilação da caixa torácica e da cinemática do sistema respiratório.11,12 Portanto, os objetivos deste estudo foi avaliar como se desenvolve o processo de hiperinsuflação dinâmica (HD) durante o exercício e ainda avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais em repouso e durante o exercício em paciente com asma moderada clinicamente estáveis. Nós hipotetizamos que a RFL possa modular o padrão respiratório e que os pacientes com asma possam ter diferentes padrões de comportamento do EEV. Métodos Sujeitos Foram incluídos no estudo pacientes com asma brônquica, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, em tratamento médico a mais de 6 meses e considerados clinicamente estáveis (sem crise ou modificação da medicação nos últimos 30 dias e sem exacerbação clínica da doença ou internamentos nos 6 meses prévios ao estudo). O diagnóstico de asma foi estabelecido pelo pneumologista seguindo a Iniciativa Global para Asma (GINA).1 Os pacientes com exacerbação 46 clínica foram excluídos do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (n° 521/2011) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Desenho do estudo Os pacientes foram avaliados em três momentos. Momento 1) avaliação antropométrica e espirometria; momento 2) teste incremental submáximo no cicloergômetro em respiração espontânea e momento 3) teste incremental submáximo no cicloergômetro em RFL. Em ambos os momento 2 e 3, o teste incremental submáximo foi realizado concomitantemente com a POE. Os procedimentos de avaliação foram realizados por um único avaliador previamente treinado. Entre os momentos 1, 2 e 3 foi considerado o tempo máximo de sete dias. A espirometria foi realizada antes e depois do teste incremental do momento dois para avaliar e excluir os pacientes com possível asma induzida por exercício. Para caracterizar o padrão de HD, foi considerada a variação do EEV nos diferentes tempos do teste incremental submáximo com respiração espontânea, 50% e 100% do pico de exercício, em relação ao EEV em repouso. Os pacientes foram classificados em euvolume, aqueles que diminuem o EEV durante o exercício ou hiperinsuflado aqueles que aumentam o EEV durante o exercício. Avaliação espirométrica A espirometria foi realizada seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.13 Foi utilizado o espirômetro DATOSPIR 120C (Sibelmed®, Barcelona, Spain) para medir o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 47 capacidade vital forçada (CVF), assim como a relação VEF1/CVF. Três manobras reprodutíveis e a melhor curva entre elas foram consideradas no estudo. Valores preditos foram utilizados para classificação baseado em equações pré- estabelecidas.14 Pletismografia opto-eletrônica (POE) A POE foi utilizada para avaliar os volumes pulmonares em repouso e durante o exercício. Esse sistema é composto por seis câmaras infravermelhas que captam a luz reflexiva de 89 marcadores dispostos no tórax dos pacientes15, sendo 37 marcadores na parede torácica anterior, 42 na parede torácica posterior e 10 marcadores laterais, 5 em cada lado do tórax. A partir do movimento captado pelas câmaras, um software constrói matematicamente um modelo geométrico previamente definido na superfície da parede torácica (Cw) que representa a soma dos demais volumes ou compartimentos: caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e abdômen (Ab). Finalmente o software calcula as variações dos volumes da parede torácica e dos demais compartimentos. Teste incremental submáximo associado a POE O teste incremental submáximo foi realizado numa bicicleta ergométrica (E- 520 Moviment®, Brudden – São Paulo/SP, Brasil) fixa entre as câmeras do sistema de POE (OEP System, BTS®, Milano, Italy). Todos os pacientes foram previamente esclarecidos sobre o protocolo utilizado durante o teste incremental submáximo concomitante com a POE. O protocolo utilizado foi dividido em três minutos com respiração espontânea ou RFL seguido de 1 minuto de exercício sem carga e incrementos de 30 W a cada minuto, mantendo a frequência de pedalada em 60 48 rpm.16 A RFL foi ensinada aos pacientes por um Fisioterapeuta experiente no final do dia de avaliação do momento 2. Foi utilizada a seguinte descrição da técnica: os pacientes foram instruídos a realizar uma expiração prolongada ativa com os lábios parcialmente fechados evitando uma expiração forte ou forçada.6 Todos os pacientes se comprometeram em treinar em suas casas a técnica e no dia de avaliação do teste incremental submáxima com o uso da RFL (momento 3) foi realizada uma sessão prévia de averiguação da realização correta da técnica. O teste incremental foi interrompido quando a sensação de dispnéia e/ou fadiga dos MMII atingiam a intensidade 7 na escala de Borg modificada ou 80% da frequência cardíaca máxima (FCmáx).17 A FC e a SpO2 foram monitoradas por oxímetro de pulso portátil (Nonin® 2500, PalmSat, Plymouth, US) durante todo o procedimento. A dispnéia e a fadiga de MMII foram medidas pela escala de Borg modificada a cada minuto durante todo o teste.18 Analise estatística O tamanho da amostra foi calculado baseado no desvio padrão da variável EEV em 0.230 L, de um estudo previamente publicado.4 Foi estabelecido pelo cálculo amostral a verdadeira diferença de 0.271 L, com power de 85%, um p ≤ 0.05, indicando um tamanho amostral de 14 pacientes. Os resultados estão apresentados em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e mediana e interquartil para as variáveis consideradas não paramétricas. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Nas avaliações intra-grupo foi utilizado um teste t pareado e nas avaliações intergrupo foi utilizado o teste t não pareado. Foi utilizada uma ANOVA oneway com pós-hoc de Bofferoni para analisar as possíveis diferenças entre as variações do EEV e o EIV de todos os compartimentos durante 49 todo o período do teste incremental submáximo em respiração espontânea e com RFL. Para todos os teste foi considerado o nível de significância de p ≤ 0.05. Resultados Foram recrutados para o estudo 14 pacientes com asma (3 homens e 11 mulheres). Dois pacientes foram excluídos do estudo por exacerbação, ocorrida entre momento 2 e o momento 3 das avaliações. A amostra final foi composta por 12 pacientes, todos classificados segundo o Iniciativa Global para Asma (GINA)1 com grau moderado. Nenhum paciente apresentou asma induzida por exercício, foi observado antes e após o exercício o VEF1 de 2.23 ± 0.6 L/s versus 2.4 ± 0.6 L/s e a CVF de 3.02 ± 0.7 L versus 3.25 ± 0.8 L. Não foram encontradas diferenças significativas nas características antropométricas, função pulmonar e entre os dois grupos euvolume e hiperinsuflado.19 Os pacientes do grupo hiperinsuflado, apresentaram a variação do EIVcw significativamente maior (p ≤ 0.0001) que o grupo euvolume. A variação do EEVCw também mostrou-se aumentada no grupo hiperinsuflado em relação ao grupo euvolume. Ao mesmo tempo, a variação no EEVCw foi praticamente determinada pela variação do EEVRcp tanto no grupo euvolume como no grupo hiperinsuflado. Os resultados estão demonstrados na tabela 1. Efeitos da RFL sobre os volumes pulmonares e durante o exercício A RFL induziu modificações nos volumes operacionais, EEV e EIV em ambos os grupos, euvolume e hiperinsuflado, nos compartimentos Cw, Rcp e Ab. No compartimento Cw a RFL aumentou a variação do EIVCw em todos os períodos do teste incremental submáximo em relação ao basal como demonstrado na figura 1. 50 No compartimento Rcp, as variações do EIVRcp aumentaram significativamente em todos os períodos do teste incremental submáximo em relação ao basal em ambos os grupos. As variações do EEVRcp aumentaram significativamente do basal até a carga 100% no grupo euvolume enquanto que no grupo hiperinsuflado foi observado uma diminuição na carga de 50% até a recuperação 1 e 2 (figura 2). No compartimento Ab, apenas o grupo hiperinsuflação demonstrou modificações induzidas pela RFL, aumentando significativamente as variações do EIVAb do basal para a carga de 100% e o momentos de recuperação 1 e 2. Houve diminuição das variações do EEVAb nos mesmos períodos como observado na figura 3. Dois modelos de comportamento foram encontrados em resposta ao exercício do EEVCw e do EIVCw. Foi observado que do EEVCw o grupo euvolume aumentou significativamente em 1.4 L e o grupo hiperinsuflado diminuiu a variação em 0.272 L. Em relação à variação a RFL aumenta a variação do EILVCw no grupo euvolume em 1.4 L e em 0.300 L no grupo hiperinsuflado. Os resultados estão demonstrados na tabela 2. Efeitos da RFL sobre o padrão respiratório em repouso e durante o exercício No grupo euvolume foi observado um aumento significativo de 140% no Vt na situação basal, pré-exercício, quando comparado a realização da RFL com a respiração livre. Em relação ao grupo hiperinsuflado foi observado que a RFL induziu aumentos significativos do Vt em todos os momentos do teste incremental, basal, carga de 50%, carga de 100% e recuperação em 66%, 250%, 61.5% e 66% respectivamente. A f diminuiu significativamente com o uso da RFL em todos os momentos do teste incremental submáximo no grupo euvolume enquanto que no grupo hiperinsuflado apenas não foi encontrado diminuição significativa na carga de 51 50% do teste. Os tempos do ciclo respiratório, tempo inspiratório (Ti), tempo expiratório (Te) e tempo total (Ttot) aumentaram significativamente com a RFL. Em ambos os grupos o Ttot aumentou, no grupo hiperinsuflado em todos os momentos do teste incremental submáximo, enquanto que no euvolume apenas não foi observada variação significativa no momento basal com a utilização da RFL. Todos os resultados estão apresentados na tabela 3 e 4. A RFL modulou a atividade dos músculos inspiratórios de forma distintas nos grupos euvolume e hiperinsuflado. No grupo hiperinsuflado na carga de 100% houve um aumento da velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios VtRcp/Ti de 1.6 ± 0.8 L/s versus 2.55 ± 0.9 L/s, (Δ= 0.95 L/s) enquanto que no grupo euvolume variou de 0.72 ± 0.31 L/s versus 0.65 ± 0.2 L/s (Δ= -0.07 L/s). A velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios VtAb/Te na carga de 100%, em resposta a RFL, variou de 0.89 ± 0.47 versus 0.80 ± 0.36 (Δ= -0.09 L/s) no grupo hiperinsuflado e no grupo euvolume de 1.17 ± 1 L versus 0.78 ± 0.6 (Δ= -0.39 L/s). Discussão O presente estudo se propôs a avaliar como se desenvolve o processo de hiperinsuflação dinâmica durante o exercício, a influência da RFL sobre o padrão respiratório e as possíveis modificações nos volumes operacionais em repouso e durante o exercício em pacientes clinicamente estáveis com asma moderada. Os resultados encontrados demonstraram que os pacientes apresentam dois padrões diferentes de HD. Aqueles onde o EEVCw diminui durante a realização do exercício, denominados euvolume e os pacientes em que o EEVCw aumenta durante a realização do exercício denominados hiperinsuflados. A RFL induziu importantes modificações no repouso e durante o exercício, não somente nas variáveis do 52 padrão respiratório como nos Vt, f, Ti, Te e Ttot, mas também na variação do EEV e do EIV nos Cw e compartimentos Rcp e Ab. A literatura relata que em sujeitos saudáveis durante o exercício, o EEV diminui com o aumento da ventilação; similar ao encontrado em nossos pacientes classificados como euvolume.11,19 Ao mesmo tempo, a definição de hiperinsuflado adotada previamente para pacientes com DPOC20, foi empregada no presente estudo para definir aqueles pacientes que em resposta ao exercício aumentam o EEV associado com a ventilação. A resposta dos volumes operacionais, EEV e EIV ao exercício, não foi previamente estudada na asma, entretanto, um trabalho publicado previamente em pacientes com DPOC de Aliverti et al.19 demonstrou que, assim como no presente estudo, uma parte dos pacientes (n= 12) aumentaram o EEV em resposta ao exercício incremental em 0.592 L, enquanto que outra parte dos pacientes (n= 8) diminuiu o EEV. Em pacientes com asma, dois estudos prévios relacionaram erroneamente a HD à bronconstricção farmacológica.3,4 A HD é definida como o aumento anormal do volume de ar nos pulmões no final da expiração (EEV), que se desenvolve como resultado da obstrução aguda ou da incapacidade do sistema respiratório e músculos respiratórios em diminuir o volume pulmonar durante o exercício. Portanto, apesar dos autores se referirem a HD nestes dois trabalhos, apenas a hiperinsuflação foi estudada. O primeiro trabalho de Tantucci et al.3 em 1999, estudou 10 pacientes com asma moderada, onde os mesmo foram avaliados em relação a limitação ao fluxo expiratório desenvolvida através de broncoprovocação com metacolina em procedimento de dose resposta, como possível fator para aumentar o EEV. Foram encontrados interessantes resultados demonstrando que a limitação expiratória ao fluxo aéreo não representa um importante fator para o 53 desenvolvimento da hiperinsuflação na asma moderada. De 10 pacientes estudados 8 aumentaram EEV estimado pela capacidade inspiratória (CI) em 0.850 L, mas não desenvolveram limitação ao fluxo expiratório. A técnica utilizada neste estudo que infere o EEV, através da CI, o que não representa precisamente as mudanças ocorridas nos volumes pulmonares; pois a avaliação do volume através de peças bocais sofre influência do drift e as variações de volume não são precisamente medidas. A técnica recentemente introduzida na literatura, a POE, representa um importante avanço clínico não apenas na avaliação dos volumes pulmonares durante o exercício, mas também, na avaliação em repouso e no exercício de técnicas ou instrumentos utilizados nos processo de reabilitação respiratória. Em outro estudo de indução da hiperinsuflação através de broncoprovocação, foi utilizada como técnica de avaliação de volumes pulmonares a POE. Filippelli et al.4 estudaram, em 8 pacientes com asma leve, a relação linear entre o aumento do EEV com a variação do VEF1 e a sensação de dispnéia. Estes autores observaram que através da indução da bronconstricção pela metacolina, os pacientes desenvolveram um aumento do EEV de 0.550 L. Ao mesmo tempo, os autores concluíram que o aumento do volume pulmonar estava diretamente relacionado com a sensação de dispnéia em reposta a broncoprovocação. Em relação aos estudos de Tantucci et al.3 e Filippelli et al.4, apesar de apontarem interessantes resultados, os mesmos não utilizaram o exercício como indutor da HD. Portanto, as variações induzidas pela metacolina sobre o EEV não representa uma real resposta do sistema respiratório, pois como demonstrado em nosso estudo 50% da amostra não apresentaram HD. Por outro lado, apesar da magnitude do aumento de EEV de 0.272 L encontrados no grupo de pacientes considerado hiperinsuflado ser inferior aos apresentados por Tantucci et al.3 e Filippelli et al.4, no presente estudo a resposta ao exercício foi 54 avaliada através de um protocolo de teste incremental submáximo desenhado também para avaliar a resposta a RFL. Portanto, a dimensão da resposta pareceu ser proporcional ao tipo de protocolo utilizado, ao exercício assim como a intensidade do mesmo. Quando consideramos dois estudos prévios em pacientes com DPOC, o EEV aumentou em resposta ao exercício entre 0.210 L e 0.750 L,16,19 portanto nossos resultados parecem enquadrar-se na magnitude dos daqueles publicados previamente. A resposta dos volumes pulmonares a RFL acompanhou as modificações ocorridas no padrão de recrutamento dos músculos respiratório nos diferentes grupos durante o exercício. Enquanto que o grupo hiperinsuflado aumentou não só o EEVCw mas também o EIVCw, a RFL induziu uma maior velocidade de encurtamento dos músculos inspiratórios e expiratórios, representado pelo compartimento Rcp através do VtRcp/Ti e compartimento Ab através do VtAb/Te. O grupo hiperinsuflado, para compensar a demanda ventilatória, devido ao aumento do EEVCw, aumentou a velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios. Enquanto que a RFL manteve a velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios, praticamente inalterada no grupo hiperinsuflado. No grupo euvolume a velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios diminuiu. Os efeitos da RFL têm sido estudados desde a década de 60. O uso da RFL em condições de repouso em pacientes com DPOC demonstrou ser uma técnica que induz a uma respiração mais fisiológica e eficiente, aumentando o Vt, melhorando as trocas gasosas e diminuindo o consumo de oxigênio. Entretanto, com resposta variável, favorável ou desfavorável em relação à dispnéia. Esta resposta está principalmente relacionada ao uso da musculatura acessória durante a RFL, que é menos resistente a fadiga.5 Em pacientes asmáticos, desde o nosso 55 conhecimento, não foram publicados trabalhos prévios que avaliaram isoladamente a resposta da RFL sobre os volumes pulmonares e as variáveis do padrão respiratório. Os resultados encontrados em nosso estudo, de modulação do padrão respiratório, confirmaram os resultados prévios obtidos em pacientes com DPOC. Um relevante e elegante trabalho sobre os efeitos da RFL em repouso e durante o exercício em 8 pacientes com DPOC moderada foi publicado por Spahija et al.24 Todos os pacientes foram submetidos a dois protocolos de exercício com carga constante de 60% da carga máxima. Durante o exercício, com ou sem a RFL, o padrão respiratório e a mecânica respiratória foi avaliada através de um pneumotacógrafo conectado a uma máscara facial. Estes autores encontraram que a RFL aumentou o Ttot em 41%, o Vt em 53% e diminui a f em 20% durante o repouso. Nossos resultados foram muito semelhantes, entretanto, em maior intensidade com aumento de 66% do Ttot, 58% do Vt e uma diminuição da f de 44.2%. Durante o exercício estas mesmas variáveis foram estudadas por Spahija et al.24 onde foram encontrados incrementos de 30% no Ttot, 18.8% do Vt e uma diminuição da f de 18%. Em nosso estudo foi verificado nas mesmas variáveis as porcentagens de 50%, 14% e 32.%, respectivamente. Ao mesmo tempo, estes autores apresentaram alguns resultados que contrastam com nosso estudo em relação ao EEV durante o exercício. Spahija et al.24 não encontraram nenhuma modificação no EEV enquanto que nosso estudo observou que a RFL no grupo euvolume aumentou o EEV em 1,12 L, enquanto que no grupo hiperinsuflado foi observado uma diminuição de 0.272 L. Portanto a resposta encontrada em nosso estudo indica que os pacientes do grupo hiperinsuflado, onde houve o aumento do EEV, se beneficiam da RFL. Enquanto, que o grupo euvolume manteve inalterado os volumes operacionais o que permitiu o aumento do EEV através da RFL sem 56 modificações clínicas. Do mesmo modo, ambos os grupo aumentaram a sensação de dispnéia em relação à realização do exercício utilizando a técnica de RFL. O presente estudo apresenta fortes evidências sobre o comportamento dos volumes pulmonares operacionais durante o exercício na asma, assim como, os efeitos da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais. Entretanto, apresenta algumas potenciais limitações. A principal limitação do estudo foi o pequeno tamanho amostral, que poderia ser minimizada, pois, o tamanho amostral utilizado foi muito próximo ao calculado assim como o resultado da variação do EEV próximo a diferença mínima estabelecida. O presente trabalho demonstrou que os pacientes com asma moderada apresentam diferentes comportamentos em relação ao EEV. As variáveis do padrão respiratório foram moduladas pela RFL tanto em exercício como no repouso, determinando um padrão respiratório mais eficiente. Por último a RFL induz diferentes respostas nos grupo de pacientes denominados euvolume e hiperinsuflado. 57 Referências 1. NHLBI/WHO Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com. 2. Lougheed MD, Lam M, Forkert L, Webb KA, O'Donnell DE. Breathlessness during acute bronchoconstriction in asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1452–1459. 3. Tantucci C, Ellaffi M, Duguet A, Zelter M, Similowski T, Derenne JP, Milic-Emili J. Dynamic hyperinflation and flow limitation during methacholine-induced bronchoconstriction in asthma. Eur Respir J 1999; 14: 295–301. 4. Filippelli M, Duranti R, Gigliotti F, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, Scano G. Overall contribution of chest wall hyperinflation to breathlessness in asthma. Chest 2003; 124: 2164–2170. 5. Fregonezi GA, Resqueti VR, Rous G. Pursed lips breathing. Arch Broncopneumol 2004; 40: 279–82. 6. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S, MacIntyre N, Maltais F, Morgan M, O'Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing CommitteeAmerican Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390–413. 7. Van Gestel AJ, Kohler M, Steier J, Teschler S, Russi EW, Teschler H. The Effects of Controlled Breathing during Pulmonary Rehabilitation in Patients with COPD. Respiration 2011. 8. Faager G, Stâhle A, Larsen FF. Influence of spontaneous pursed lips breathing on walking endurance and oxygen saturation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Rehabil 2008; 22: 675–83. 58 9. Garrod R, Dallimore K, Cook J, Davies V, Quade K. 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Effects of imposed pursed-lips breathing on respiratory mechanics and dyspnea at rest and during exercise in COPD. Chest 2005 128: 64–50. 60 Euvolumic Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Euvolumic Worload (peak) V ol um e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 * * *** * Hyperinflator Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 * * Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hyperinflator * * * * * * SB PLB Figura 1- Volumes da caixa torácica pulmonar total (Cw) dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração espontânea (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEECw e os abertos, as variações do VEICw. 61 Euvolumic Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Euvolumic Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 * * * * * * * Hyperinflator Worload (peak) V ol um e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 * * *** ** ** *** Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hyperinflator * * * * * * * * * PLBSB Figura 2- Volumes da caixa torácica pulmonar (Rcp) dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração espontânea (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEERcp e os abertos, as variações do VEIRcp. 62 Euvolumic Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Euvolumic Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R3 R2 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hyperinflator Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Worload (peak) Vo lu m e (l ) QB 50 % 10 0% R 1 R2 R3 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hyperinflator * * ** * * * PLBSB Figura 3- Volumes do abdômen dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração espontânea (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos basal (QB), 50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEEAb e os abertos, as variações do VEIAb. 63 Tabela 1- Análise descritiva de média ± DP dos dados antropométricos e função pulmonar. ASMA (n = 12) Euvolume (n = 6) Hiperinsuflado (n = 6) Idade (anos) 33.9 ± 10.6 38 ± 11.5 29.8 ± 8.7 Altura (cm) 162 ± 11 162.8 ± 11.6 161.2 ± 11.3 Peso (kg) 73 ± 14.4 74.1 ± 18.7 71.8 ± 10.2 IMC (kg/m2) 27.6 ± 3.5 27.6 ± 4.4 27.6 ± 2.8 VEF1 (L) 2.2 ± 0.6 2.4 ± 0.7 2 ± 0.5 VEF1 (% pred) 65.7 ± 18.6 70.2 ± 16.3 61.2 ± 17.6 CVF (L) 3 ± 0.7 3.2 ± 0.7 2.8 ± 0.8 CVF (% pred) 74.6 ± 14.7 78.8 ± 15.1 70.4 ±14.3 VEF1 / CVF% 73.6 ± 10.4 74.1 ± 9.8 73 ± 11.7  EIVCw (L) ---------- 0.31 ± 0.4 1,55 ± 0.80*  EEVCw (L) ---------- -1.07 ± 0.8 0.27 ± 0.5  EIVRcp (L) ---------- 0.30 ±0.30 0.74 ± 0.30  EEVRcp (L) ---------- -0.13 ± 0.3 0.33 ± 0.30 IMC, índice de massa corporal; VEF1, volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF, capacidade vital forçada; % pred., porcentagem do predito; , variações do EIVCw e Rcp e EEVCw e Rcp observados na comparação da carga 100% em relação ao basal em respiração livre. 64 Tabela 2- Análise descritiva da média ± DP das variáveis mensuradas durante carga máxima do exercício. ASMA (n = 12) Euvolume (n = 6) Hiperinsuflado (n = 6) SF CF SF CF SF CF Carga Máxima (watts) 61.2 ± 17.4 61.2 ± 13.5 57.5 ± 19.9 60 ± 13.4 65 ± 15.4 62.5 ± 14.7 Tempo exercício (min.) 7.6 ± 1.9 7.1 ± 1.6 7.4 ± 1.6 7.2 ± 0.6 7.7 ± 2.4 7.1 ± 2.4 FC (bpm) 129.3 ± 27.5 117 ± 26 112.1 ± 16.5 114 ± 16.3 146 ± 26.5 120 ± 34.8 FC (máx%) 64 ± 12 58 ± 13 56 ± 5 56 ± 7 72 ± 11 60 ± 18 SpO2 (%) 98 ± 1 98 ± 1.4 98 ± 0.5 98 ± 0.8 98 ± 1.3 97 ± 1.8 VE (L/min) 66 ± 35.3 58 ± 22.2 67.8 ± 48.2 51.5 ± 22.1 58.3 ± 19.2 64.7 ± 22.3 Vt (l) 1.3 ± 0.5 1.8 ± 0.4 1.3 ± 0.6 1.5 ± 0.2 1.2 ± 0.4 2 ± 0.4 f (irpm) 46 ± 9 31 ± 7 47 ± 13 32 ± 8 46 ± 6 31 ± 7 Dispnéia (Borg) 5 (3 - 5.7) 7 (6.2 - 7) 4.5 (3 - 5) 7 (4 - 7) 5.5 (2 - 7.2) 7 (5.2 - 7) Fadiga MMII (Borg) 7 (7 - 7) 7 (6.2 - 7) 7 (7 - 7) 7 (4.2 - 7) 7 (6 - 7) 7 (6.7 - 7.5)  EIVCw (L) 0.9 ± 0.9 1.9 ± 0.5 0.3 ± 0.3 1.7 ± 0.2 1.5 ± 0.8 1.8 ± 0.7  EEVCw (L) -0.4 ± 0.9 0.04 ± 0.4 -1 ± 0.1 0.12 ± 0.3* 0.27 ± 0.4 -0.02 ± 0.5 FC, frequência cardíaca; SpO2, saturação periférica de oxigênio; VE, volume minuto; Vt, volume corrente; f, frequência respiratória; EIVCw, variação do volume inspiratório final da caixa torácica total, EEVCw, variação do volume expiratório final da caixa torácica total no pico do exercício na carga de 100% em relação ao basal; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial. 65 Tabela 3- Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo euvolume. EUVOLUME Basal – SF Basal – CF 50% - SF 50% - CF 100% - SF 100% - CF Rec - SF Rec – CF Vt 0.5 ± 0.2* 1.2 ± 0.6* 1.2 ± 0.7 2 ± 0.7 1.4 ± 0.7 1.6 ± 0.3 1 ± 0.6 1.5 ± 0.6 VE 12.7 ± 2.4 14.8 ± 3.7 61.6 ± 55.3 44.7 ± 31.3 67.8 ± 48.2 51.6 ± 22.2 30.4 ± 17.8 30 ± 12 F 25.9 ± 4.6* 14.5 ± 7* 47.6 ± 17.1* 21.3 ± 8.6* 47 ± 13.2* 32.1 ± 8.8* 31.3 ± 2.9* 20.5 ± 4.9* Ttot 2.5 ± 0.46 5.4 ± 3.2 1.5 ± 0.4* 3.7 ± 2.3* 1.4 ± 0.4* 2.1 ± 0.5* 1.9 ± 0.2* 3.2 ± 0.7* Ti 0.9 ± 0.2 1.4 ± 0.62 0.7 ± 0.1* 1 ± 0.2* 0.6 ± 0.1 0.7 ± 0.1 0.8 ± 0.08 1 ± 0.3 Te 1.5 ± 0.3 4 ± 2.9 0.8 ± 0.3 2.7 ± 2.3 3.2 ± 5.9 1.4 ± 0.4 1.1 ± 0.1* 2.2 ± 0.5* DC 37.9 ± 3.9 28.6 ± 10.7 48.1 ± 9 33.5 ± 15.2 40.4 ± 12.4 37 ± 8.5 42.7 ± 2.4* 31.5 ± 7.9* Vt, volume corrente; VE, volume minuto; f, frequência respiratória; Ttot, tempo total; Tinsp, tempo inspiratório; Texp, tempo expiratório; DC, duty cycle; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial.*p< 0,05 SF x CF. 66 Tabela 4- Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo hiperisuflado. HIPERINSUFLADO Basal – SF Basal – CF 50% - SF 50% - CF 100% - SF 100% - CF Rec - SF Rec – CF Vt 0.4 ± 0.2* 1.4 ± 0.4* 1.2 ± 0.4* 2 ± 0.6* 1.3 ± 0.4* 2.1 ± 0.4* 0.9 ± 0.3* 1.5 ± 0.5* VE 10.7 ± 2.5 13.5 ± 4.5 40.4 ± 10.9 45.2 ± 13 58.3 ± 19.2 64.8 ± 22.3 28.9 ± 11.3 26.5 ± 8.6 F 28.2 ± 8* 10 ± 3.9* 36.6 ± 10.3 25.5 ± 13.1 46.4 ± 6* 31.2 ± 6.9* 31.5 ± 6.8* 18 ± 5.2* Ttot 2.4 ± 0.8* 7 ± 2* 1.9 ± 0.5* 3 ± 1.1* 1.4 ± 0.2* 2.1 ± 0.3* 2.2 ± 0.9* 3.8 ± 1.1* Tinsp 0.8 ± 0.3* 1.6 ± 0.5* 0.8 ± 0.2 1.1 ± 0.3 0.6 ± 0.1* 0.8 ± 0.1* 0.9 ± 0.4 1.2 ± 0.3 Texp 1.5 ± 0.6* 5.4 ± 1.6* 1.1 ± 0.3 2 ± 0.8 0.7 ± 0.2* 1.3 ± 0.3* 1.3 ± 0.5* 2.6 ± 0.9* DC 36.5 ± 4.8* 24.8 ± 6.2* 43.7 ± 5 40.3 ± 8 45.7 ± 3.7 42 ± 5.5 41.1 ± 3.3 34.3 ± 7.4 Vt, volume corrente; VE, volume minuto; f, frequência respiratória; Ttot, tempo total; Tinsp, tempo inspiratório; Texp, tempo expiratório; DC, duty cycle; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial.*p< 0,05 SF x CF. 67 4. CONCLUSÃO 68 O presente estudo apresenta importantes delineamentos dentro da fisiopatologia da asma. A resposta dos volumes pulmonares ao exercício que na asma, embora a doença apresente particularidades em relação a outras doenças respiratórias, demonstrou ser bastante semelhante à observada na DPOC. Em um grupo de pacientes o exercício induziu a hiperinsuflação pulmonar dinâmica enquanto que em outro grupo comportou-se como nos individuos saudáveis. Ao mesmo tempo este trabalho apresenta evidências que suportam os efeitos da Respiração em Freno-Labial (RFL) não somente sobre as variáveis do padrão ventilatório, confirmando aquelas já descritas na literatura em repouso, mas também descreve resultados inéditos sobre a influência da RFL sobre os volumes pulmonares operacionais EEV e EIV. A RFL induziu diferentes respostas para os pacientes classificados como hiperinsuflados e euvolume durante o exercício, modificando o comportamento do complexo toraco-abdominal em relação aos volumes e as velocidades de contração de músculos inspiratórios e expiratórios. Os resultados em relação à RFL introduzirão nos processo de Reabilitação Respiratória e no tratamento da Fisioterapia Respiratória a segurança que alguns pacientes, mas não todos, beneficiam-se da técnica. Como perspectivas futuras, novos processos e/ou testes simples devem ser desenvolvidos para poder definir de maneira fácil, ambulatorialmente na prática clínica como distinguir os pacientes que são considerados euvolume ou hiperinsuflados. 69 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70 1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Drazenm JM, Fitzgerald P, Gibson P, Ohta K, O´Byrne P, Pedersen SE, Pzzichini E, Sullivan D. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 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ANEXOS 78 ANEXO 1 Normas para Publicação Respiratory Medicine is an internationally-renowned, clinically-oriented journal, combining cutting-edge original research with state-of-the-art reviews dealing with all aspects of respiratory diseases and therapeutic interventions, but with a clear clinical relevance. The journal is an established forum for the publication of phased clinical trial work at the forefront of interventive research. As well as full-length original research papers, the journal publishes reviews, correspondence, and short reports. The Journal also publishes regular supplements on areas of special interest. Online Submission of Manuscripts http://ees.elsevier.com/yrmed Submission and peer review of all papers is now conducted entirely online, increasing efficiency for editors, authors, and reviewers, and enhancing publication speed. Authors are guided stepwise through the entire process, and are kept abreast of the progress of their paper at each stage. The system creates PDF version of the submitted manuscript for peer review, revision and proofing. All correspondence, including the Editor's decision and request for revisions, is conducted by e-mail. Authors requesting further information on online submission are strongly encouraged to view the system, including a tutorial, at http://ees.elsevier.com/yrmed. Authors are asked to bear in mind the guideline peer review and publication times available at the Respiratory Medicine journal homepage: click here for Journal News. Peer Review Submissions are allocated to a handling editor, typically an Associate Editor. Should the paper be considered suitable for peer review, appropriate reviewers will be recruited. Authors are required to provide the name and full contact details of 2 potential reviewers, though choice of reviewers is at the discretion of the handling editor. The final decision-making responsibility lies with the handling editor, who reserves 79 the right to reject the paper despite favourable reviews depending on the priorities of the journal. For full details on the peer review process and current peer review decision times please click here for Journal News. Cover letter Corresponding authors must provide a cover letter which includes statements answering the following questions:  Has the work been seen and approved by all co-authors?  How is the work clinically relevant, and how does it add to existing research?  Have papers closely related to the submitted manuscript been published or submitted for publication elsewhere? If so please provide details. Failure to provide a cover letter addressing each of the questions above will result in the paper being returned to the author. The cover letter must be uploaded as a separate submission item. For queries, please contact the journal editorial office directly: respiratorymedicine@elsevier.com Authorship All authors should have made substantial contributions to all of the following: (1) the conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data, (2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content, (3) final approval of the version to be submitted. Acknowledgements All contributors who do not meet the criteria for authorship as defined above should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing assistance, or a department chair who provided only general support. Authors should disclose whether they had any writing assistance and identify the entity that paid for this assistance. 80 Conflict of interest The potential for conflict of interest exists when an author (or the author's institution), reviewer or editor has financial or personal relationships that may inappropriately influence his or her actions. Editors and reviewers for the journal are responsible for disclosing to the Chief Editor any personal or financial relationship that may bias their work during the peer review process. Authors are specifically asked to reflect on financial conflicts of interest (such as employment, consultancy, stock ownership, honoraria and paid expert testimony) as well as other forms of conflict of interest, including personal, academic and intellectual issues. For the conflict of interest statement all authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organisations that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. The Conflict of Interest Statement is a mandatory submission item: authors are required to submit the statement to proceed with their submission. Conflict of Interest statements will typically be published within the body of the article, and will appear preceding the references section. All sources of funding should be declared as an acknowledgement at the end of the text. Authors should declare the role of study sponsors, if any, in the study design, in the collection, analysis and interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. If the study sponsors had no such involvement, the authors should so state. Randomised controlled trials All randomised controlled trials submitted for publication in Respiratory Medicine should include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow chart. Please refer to the CONSORT statement website at http://www.consort- statement.org for more information. Respiratory Medicine has adopted the proposal from the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) which require, as a condition of consideration for publication of clinical trials, registration in a public trials registry. Trials must register at or before the onset of patient enrolment. The clinical trial registration number should be included at the end of the abstract of the 81 article. For this purpose, a clinical trial is defined as any research study that prospectively assigns human participants or groups of humans to one or more health- related interventions to evaluate the effects of health outcomes. Health-related interventions include any intervention used to modify a biomedical or health-related outcome (for example drugs, surgical procedures, devices, behavioural treatments, dietary interventions, and process-of-care changes). Health outcomes include any biomedical or health-related measures obtained in patients or participants, including pharmacokinetic measures and adverse events. Purely observational studies (those in which the assignment of the medical intervention is not at the discretion of the investigator) will not require registration. Further information can be found at http://www.icmje.org. Disclosure of Clinical Trial Results When submitting a Clinical Trial paper to the journal via the online submission system please select Clinical Trial Paper as an article type. In line with the position of the International Committee of Medical Journal Editors, the journal will not consider results posted in the same clinical trials registry in which primary registration resides to be prior publication if the results posted are presented in the form of a brief structured (less than 500 words) abstract or table. However, divulging results in other circumstances (eg, investors' meetings) is discouraged and may jeopardise consideration of the manuscript. Authors should fully disclose all posting in registries of results of the same or closely related work. Supplementary material Respiratory Medicine accepts electronic supplementary material to support and enhance your scientific research. Supplementary files offer the author additional possibilities to publish supporting applications, movies, animation sequences, high- resolution images, background datasets, sound clips and more. Supplementary files supplied will be published online alongside the electronic version of your article including ScienceDirect: http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is directly usable, please ensure that data is provided in one of our recommended file formats. Authors should submit the material in electronic format together with the article and supply a concise and descriptive caption for each file. For more detailed instructions please visit our artwork instruction pages at 82 http://www.elsevier.com/artworkinstructions. Ethics Work on human beings that is submitted to Respiratory Medicine should comply with the principles laid down in the Declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical Assembly, Hong Kong, September 1989. The manuscript should contain a statement that the work has been approved by the appropriate ethical committees related to the institution(s) in which it was performed and that subjects gave informed consent to the work. Studies involving experiments with animals must state that their care was in accordance with institution guidelines. Patients' and volunteers' names, initials, and hospital numbers should not be used. Copyright Accepted papers become the copyright of the Journal and are accepted on the understanding that they have not been published, are not being considered for publication elsewhere and are subject to editorial revision. If papers closely related to the submitted manuscript have been published or submitted for publication elsewhere, the author must state this in their cover letter Upon acceptance of an article, authors will be asked to sign a "Journal Publishing Agreement" (for more information on this and copyright see http://www.elsevier.com/authors). Acceptance of the agreement will ensure the widest possible dissemination of information. An e- mail (or letter) will be sent to the corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a 'Journal Publishing Agreement' form. If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain written permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier has preprinted forms for use by authors in these cases: please consult http://www.elsevier.com/permissions. Or email healthpermissions@elsevier.com. 83 Manuscript submission checklist Authors should ensure they have uploaded the following as separate items in order for the editorial office to process their submission. Failure to provide any of the mandatory items below will result in the manuscript being returned to the author.  Cover letter (mandatory)  Abstract (including clinical trial registration number where appropriate) (mandatory)  Conflict of Interest Statement (mandatory) Manuscript including ethics statement as appropriate (mandatory)  Artwork (optional)  Supplementary files eg. datasets, video files (optional)  Permissions letters (As necessary, see below)  Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow chart as appropriate Reviews The journal welcomes submission of state-of-the-art reviews on important topics with a clinical relevance. Potential review authors are encouraged to contact the Deputy Editor Dr N. Hanania hanania@bcm.tmc.edu in advance with their review proposals. Case Reports (Respiratory Medicine CME) All case reports will henceforth no longer be considered for publication in Respiratory Medicine, but instead for the sister publication Respiratory Medicine CME. Please note that this is a separate publication to the regular journal. Case reports may be submitted for consideration for Respiratory Medicine CME via the same online submission site as the regular journal, as described below. Authors are urged to visit Respiratory Medicine CME for specific information and acceptance criteria used. Preparing your manuscript Authors are asked to bear in mind the following additional points before entering the submission process. 84 Format and Structure Most text formats can be accommodated, but Microsoft Word is preferable. In general, articles should conform to the conventional structure of Summary, Introduction, Methods, Results, Discussion and References. Title Your title page, should give the title in capital letters (not exceeding 100 letters), a running title (not exceeding 50 letters) and the authors' names (as they are to appear), affiliations and complete addresses, including postal (zip) codes. The author and address to whom correspondence should be sent must be clearly indicated. Please supply telephone, fax and e-mail numbers for the corresponding author. Abstract An abstract of your manuscript summarizing the content, at a maximum of 250 words, should be provided as a separate submission item. Reference Format Manuscripts should use the 'Embellished Vancouver' style for references, as follows: Text: Indicate references by superscript numbers in the text. The actual authors can be referred to, but the reference number(s) must always be given. List: Number the references in the list in the order in which they appear in the text. Examples: Reference to a journal publication: 1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun 2000; 163:51–9. 2. Reference to a book: 3. Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 3rd ed. New York: Macmillan; 1979. 4. Reference to a chapter in an edited book: 5. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith RZ, editors. Introduction to the electronic age. New York: E- Publishing Inc; 1999, p. 281–304. Note shortened form for last page number. e.g., 51–9, and that for more than 6 authors the first 6 should be listed followed by 'et al.' For further details you are referred to "Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals" (J Am Med Assoc 1997;277:927–34), see also 85 http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html. Figures Figures of good quality should be submitted online as a separate file. For detailed instructions on the preparation of electronic artwork, consult: http://www.elsevier.com/authors. Permission to reproduce illustrations should always be obtained before submission and details included with the captions. Tables Tables should be submitted online as a separate file, bear a short descriptive title, and be numbered in Arabic numbers. Tables should be cited in the text. Keywords A list of three to six keywords should be supplied: full instructions are provided when submitting the article online. Units and Abbreviations These should be given in SI units with the traditional equivalent in parentheses where appropriate. Conventions for abbreviations should be those detailed in Units, Symbols, and Abbreviations, available from the Royal Society of Medicine. Language Editing Papers will only be accepted when they are written in an acceptable standard of English. Authors who require information about language editing and copyediting services pre and post-submission please visit http://www.elsevier.com/wps/find/authorshome.authors/languagepolishing or contact authorsupport@elsevier.com for more information. Please note Elsevier neither endorses nor takes responsibility for any products, goods or services offered by outside vendors through our services or in any advertising. For more information please refer to our Terms and Conditions. Brief Communications These should be submitted as detailed above but should not exceed 1000 words, and may normally contain only one illustration or table. Brief communications 86 containing new information may be selected for rapid peer review and publication at the discretion of the editor and editorial board. Permissions Information If illustrations are borrowed from published sources, written permission must be obtained from both publisher and author, and a credit line giving the source added to the legend. If text material totalling 250 to 300 words, or any tables, are borrowed verbatim from published sources, written permission is required from both publisher and author. With shorter quotations, it is sufficient to add a bibliographic credit. Permission letters for reproduced text or illustration must accompany the manuscript. If you have been unable to obtain permission, please point this out. Fast-track Publication The journal aims for prompt publication of all accepted papers. Submissions containing new and particularly important data may be fast-tracked for peer review and publication; this is a limited facility and is strictly at the discretion of the Chief Editor. Proofs One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding author which they are requested to correct and return within 48 hours. Only minor corrections are acceptable at this stage. If we do not have an e-mail address then paper proofs will be sent by post. Elsevier now sends PDF proofs which can be annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 7 available free from Adobe. Instructions on how to annotate PDF files will accompany the proofs. The exact system requirements are given at the Adobe site. If you do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections (including replies to the Query Form) and return to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting line number. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any other comments (including replies to the Query Form) on a printout of your proof and return by fax, or scan the pages and e-mail, or by post. Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctness of the text, tables and figures. 87 Offprints The corresponding author, at no cost, will be provided with a PDF file of the article via e-mail or, alternatively, 25 free paper offprints. The PDF file is a watermarked version of the published article and includes a cover sheet with the journal cover image and a disclaimer outlining the terms and conditions of use. Additional paper offprints can be ordered by the authors. An order form with prices will be sent to the corresponding author. Accepted Articles For the facility to track accepted articles and set email alerts to inform you of when an article's status has changed visit: http://www.elsevier.com/authors. There are also detailed artwork guidelines, copyright information, frequently asked questions and more. Contact details for questions arising after acceptance of an article, especially those related to proofs, are provided after registration of an article for publication. Funding body agreements and policies Elsevier has established agreements and developed policies to allow authors who publish in Elsevier journals to comply with potential manuscript archiving requirements as specified as conditions of their grant awards. To learn more about existing agreements and policies please visit http://www.elsevier.com/fundingbodies. 88 ANEXO 2 89 APÊNDICES 90 APÊNDICE 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA MESTRADO EM FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa Efeitos da Respiração em Freno-labial Sobre os Volumes Pulmonares e o Padrão de Hiperinsuflação Dinâmica em Pacientes com Asma que é coordenada pelo Professor Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi e sua orientanda de mestrado Janaina Maria Dantas Pinto. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Não haverá pagamento pela sua participação. Essa pesquisa procura avaliar o comportamento dos músculos respiratórios e de exercícios respiratórios sobre os testes de função pulmonar em pessoas com asma brônquica. Serão realizados os seguintes procedimentos: avaliação da função pulmonar e volumes dos pulmões. A avaliação que será realizada trará um mínimo risco para a sua saúde, pois não serão realizados procedimentos que envolvam corte. Durante a avaliação você poderá sentir um pequeno desconforto respiratório, porém este risco será diminuído pelo intervalo entre um teste e outro, além de técnicas de respiração que poderão ser utilizadas. Você poderá se beneficiar desta pesquisa, pois após este poderemos comprovar a eficácia da técnica de respiração em freno-labial. Você terá total liberdade para se recusar a participar ou se retirar a qualquer momento da pesquisa, sem penalização alguma e sem que isso traga prejuízo ao seu cuidado e tratamento. As instituição (UFRN) e pesquisadora colocam à sua disposição, tratamento médico e indenização a que legalmente você terá direito em casos de danos diretamente causados pela pesquisa. Sua participação nesta 91 pesquisa é estritamente voluntária. Porém, caso seja necessário ressarcimento, o mesmo será feito pela pesquisadora. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Qualquer dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Janaina Maria Dantas Pinto no endereço: Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular – Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Caixa Postal 1524, Campus Universitário, CEP: 59072-970, Natal/RN, Brasil ou pelos telefones (84) 3215-4274 / 3215-4275. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL/UFRN: Av. Cordeiro de Farias s/n – Petrópolis – Natal/RN – CEP.: 59010-180 – Fones: (84) 3342-5027/5050. Consentimento Livre e Esclarecido Eu, ___________________________________________________________, declaro estar ciente e informado (a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito participar voluntariamente da mesma. Assinatura: ___________________________________ Assinatura da pesquisadora: _____________________ Data: _____ / _____ / 2011. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL/UFRN: Av. Cordeiro de Farias s/n – Petrópolis – Natal/RN – CEP.: 59010-180 – Fones: (84) 3342-5027/5050. 92 APÊNDICE 2 FICHA DE COLETA Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável: DADOS PESSOAIS DATA: NOME: RESPONSÁVEL: ENDEREÇO: TELEFONE: SEXO: IDADE: DATA DE NASCIMENTO: DIAGNÓSTICO: MEDICAÇÕES: TEMPO DE DIAGNÓSTICO: ANTECEDENTES PESSOAIS: TABAGISMO – ANOS/MAÇO: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DATA: PESO: ALTURA: IMC: CIRC. CINTURA: CIRC. QUADRIL: REL. Q/C: CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE MODERADA GRAVE SINTOMAS RAROS SEMANAIS DIÁRIOS DIÁRIOS OU CONT. DISPERTAR NOITE RAROS MENSAIS SEMANAIS QUASE DIÁRIOS BETA 2 – ALÍVIO RARA EVENTUAL DIÁRIA DIÁRIA LIMITE ATIVIDADE NENHUMA + NAS EXACERBAÇÕES + NAS EXACERBAÇÕES CONTÍNUA EXACERBAÇÕES RARAS AFETA ATIV, E SONO AFETA ATIV, E SONO FREQÜENTES VEF1 OU PFE ≥ 80% PREDITO ≥ 80% PREDITO 60-80% PREDITO ≤ 60% PREDITO VAR. VEF1 OU PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30% 93 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR Pré-broncodilatador CVF CVFRef VEF1 VEF1Ref PFE PFERef FEF25-75% FEF25-75%Ref PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR Pós-broncodilatador CVF VEF1 PFE FEF25-75% EVOLUÇÕES E INTERCORRÊNCIAS ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 94 APÊNDICE 3 FICHA DE COLETA OEP Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável: DADOS PESSOAIS DATA: NOME: RESPIRAÇÃO SEM FRENO-LABIAL Carga Tempo cronômetro (min) Tempo OEP (s) FC SpO2 Borg Dispnéia Borg MMII Início 0 Repouso 3 Carga 0 4 30 W 5 60 W 6 90 W 7 120 W 8 150 W 9 180 W 10 210 W 11 240 W 12 280 W 13 310 W 14 RESPIRAÇÃO COM FRENO-LABIAL Carga Tempo cronômetro (min) Tempo OEP (s) FC SpO2 Borg Dispnéia Borg MMII Início 0 Repouso 3 Carga 0 4 30 W 5 60 W 6 90 W 7 120 W 8 150 W 9 180 W 10 210 W 11 240 W 12 280 W 13 310 W 14