UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA MARIA CAROLINA BARBOSA OLIVEIRA Caracterização das habilidades auditivas de crianças nascidas prematuras: um estudo longitudinal NATAL 2018 MARIA CAROLINA BARBOSA OLIVEIRA Caracterização das habilidades auditivas de crianças nascidas prematuras: um estudo longitudinal Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do grau de bacharel em Fonoaudiologia. Orientador(a): Prof(a). Dr(a) Fabiana Cristina Mendonça de Araújo NATAL 2018 MARIA CAROLINA BARBOSA OLIVEIRA CARACTERIZAÇÃO DAS HABILIDADES AUDITIVAS DE CRIANÇAS NASCIDAS PREMATURAS: UM ESTUDO LONGITUDINAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito final para obtenção do grau de bacharel em Fonoaudiologia. BANCA EXAMINADORA ________________________________________ Prof (a). Dr (a). Fabiana Cristina Mendonça de Araújo Orientador(a) ________________________________________ Prof (a). Dr (a). Maria Raquel Basílio Speri Membro da banca ________________________________________ Prof (a). Dr (a). Sheila Andreoli Balen Membro da banca Natal, ___ de ____ de 20__ . AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por ter me abençoado e mostrado os caminhos que eu devia seguir. Obrigada por me dar forças quando desacreditei em mim e fazer com que eu percebesse que teus planos são muito maiores do que eu sonhei. Aos meus pais Aglicineide Barbosa Oliveira e José Ednaldo Oliveira por terem me dado muito amor, carinho e incentivo para que eu pudesse ser quem eu quisesse, sem medirem esforços para que eu chegasse até aqui. Sou imensamente grata por tudo o que fizeram e tenho muito orgulho de vocês, assim como sei que têm orgulho de mim apesar de todas as minhas falhas. Amo vocês do fundo do meu coração. Minhas amigas do curso e da vida Lilian Rebeca, Marcelle Stella e Maria Eduarda que foram exemplo de companheira e amigas, nos momentos bons e difíceis. Muito obrigada, meninas, por terem me mostrado o verdadeiro valor da amizade, por me apoiarem e também criticarem quando precisei. Nós crescemos muito juntas e continuaremos assim, eterno Café da Manhã. Ao meu G2, um presente de Deus no último ano do curso. Camila, Isaura, Elina, Maressa, Maria Fernanda e Taty, por tudo que vivemos, as risadas, estresses e apoio mútuo. Vocês são pessoas incríveis não só profissionalmente como de coração. Com vocês eu aprendi, acima de tudo, que trabalhar em grupo é possível e prazeroso, e que juntas somos mais fortes. Eternas Winx, desejo a vocês toda a felicidade do mundo. À minha querida orientadora, professora Dr.ª Fabiana Cristina Mendonça de Araújo, por ter me acolhido no mundo da audiologia e por me ensinar a amar essa área tão linda da Fonoaudiologia. A senhora me deu uma imensa responsabilidade e fui me tornando mais confiante devido a isso. Agradeço por todas as orientações profissionais e pessoais, e espero que eu tenha atendido suas expectativas. Obrigada também aos participantes do Projeto Ouvir por terem me ajudado nos atendimentos. Aos amados docentes do curso de Fonoaudiologia por todos ensinamentos. Além de excelentes profissionais são pessoas maravilhosas, que contribuíram diretamente para que eu me tornasse quem eu sou hoje. OLIVEIRA, Maria Carolina Barbosa. Caracterização das habilidades auditivas de crianças nascidas prematuras: um estudo longitudinal. 2018. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fonoaudiologia) - Curso de Fonoaudiologia, Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2018. RESUMO Introdução: A prematuridade é um fator que aumenta o risco de sobrevida e alterações auditivas, de linguagem e cognitivas, de forma que os nascidos prematuros necessitam de monitoramento auditivo. Com isso, faz-se necessário avaliar a audição por meio das habilidades auditivas durante o processo de monitoramento dos prematuros e identificar risco de alterações no processamento auditivo, considerando o grau da prematuridade. Objetivos: Caracterizar as habilidades auditivas de crianças nascidas prematuras. Método: Trata-se de um estudo observacional, de corte longitudinal e perfil descritivo, com a amostra de cinco crianças nascidas prematuras com idades entre 6 e 23 meses na primeira avaliação e 12 e 36 meses na segunda avaliação. Foi realizada anamnese com a mãe e nas crianças, triagem, audiometria de observação comportamental (BOA), pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP) e pesquisa do nível mínimo de resposta por frequência a partir da audiometria de reforço visual (VRA) e do audiômetro pediátrico (PA5). Resultados: Observou-se que duas crianças estavam adequadas na primeira avaliação e três com atraso do desenvolvimento. Na segunda avaliação, duas continuaram adequadas, um continuou atrasada e duas entraram para dentro do padrão de normalidade. Conclusão: É necessário o monitoramento audiológico de crianças que nasceram prematuras, uma vez que o nível de evolução é individual e por vezes não segue o padrão da normalidade. Palavras-chave: Habilidades auditivas; Avaliação infantil; Prematuridade. ABSTRACT Introduction: Prematurity is a factor that increases the risk of survival, hearing, language and cognitive alterations, so that preterm births require auditory monitoring. Therefore, it is necessary to evaluate the hearing through the hearing abilities during the process of monitoring the premature and to identify the risk of alterations in the auditory processing, considering the degree of prematurity. Objectives: To characterize the auditory abilities of children born prematurely. Method: This is an observational, longitudinal cut and descriptive profile, with the sample of five children born prematurely aged between 6 and 23 months in the first evaluation and 12 and 36 months in the second evaluation. Anamnesis was performed with the mother and in the children, screening, behavioral observation audiometry (BOA), cochlear-eyelid reflex (RCP), and a minimum level of frequency response from visual reinforcement audiometry (VRA) and pediatric audiometer (PA5). Results: It was observed that two children were adequate in the first evaluation and three were developmentally delayed. In the second evaluation, two remained adequate, one remained delayed and two entered into normality. Conclusion: It is necessary the audiological monitoring of children who were born premature, since the level of evolution is individual and sometimes does not follow the standard of normality. Key words: Auditory skills; Child assessment; Prematurity. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 - Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, classificação da prematuridade e peso ao nascer ..................................................... 30 Quadro 2 - Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo e resultado do RCP na primeira e na segunda avaliação ..................................................... 31 Quadro 3 - Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, classificação da prematuridade e resultado da localização sonora na primeira e na segunda avaliação .......................................................................... 31 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, idade cronológica e idade corrigida na primeira e na segunda avaliação ........................... 29 Tabela 2 - Distribuição dos indivíduos quanto ao nível mínimo de resposta obtido no VRA na primeira e na segunda avaliação ........................... 32 Tabela 3 - Distribuição dos indivíduos quanto ao comportamento auditivo obtido com o PA5 na primeira e na segunda avaliação ..................... 33 Tabela 4 - Resultado de cada criança na avaliação comportamental na primeira e na segunda avaliação ..................................................................... 34 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ASHA American Speech and Hearing Association COMUSA Comitê Multiprofissional de Saúde Auditiva OMS Organização Mundial de Saúde IRDA Indicadores de Risco para a Deficiência Auditiva JCIH Joint Committee on Infant Hearing DA Deficiência Auditiva TAN Triagem Auditiva Neonatal TANU Triagem Auditiva Neonatal Universal RNs Recém-nascidos TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido EOA Emissões Otoacústicas EOAT Emissões Otoacústicas por estímulo transiente EOAPD Emissões Otoacústicas por produto de distorção PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico PEATEa Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático RCP Reflexo Cócleo-Palpebral VRA Audiometria de Reforço Visual PA5 Audiômetro Pediátrico 5 BOA Audiometria de Observação Comportamental LISTA DE SÍMBOLOS dB Decibel ® Marca registrada % Porcentagem Hz Hertz kHz KiloHertz g grama cm centímetro SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................11 1.1 Caracterização do problema ....................................................................11 1.2 Revisão de Literatura................................................................................13 1.2.1 Prematuridade.....................................................................................13 1.2.2 Monitoramento e avaliação infantil .....................................................16 2 OBJETIVOS................................................................................................... 22 2.1 Objetivo geral........................................................................................... 22 2.2 Objetivo específicos................................................................................. 22 3 MÉTODO........................................................................................................ 23 3.1 Desenho do estudo.................................................................................. 23 3.2 Local do estudo........................................................................................ 23 3.3 População de estudo................................................................................ 23 3.4 Critérios de inclusão e exclusão............................................................... 23 3.5 Definição de variáveis.............................................................................. 24 3.6 Coleta de dados....................................................................................... 24 3.7 Procedimentos......................................................................................... 25 3.8 Material..................................................................................................... 27 3.9 Análise dos dados.................................................................................... 27 3.10 Considerações éticas............................................................................ 28 4 RESULTADOS.............................................................................................. 29 5 DISCUSSÃO.................................................................................................37 6 CONCLUSÃO...............................................................................................39 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 40 ANEXOS........................................................................................................... 44 11 1 INTRODUÇÃO 1.1 Caracterização do problema O Brasil é um dos 10 países com o maior número de bebês nascidos prematuros, sendo 279.300 partos registrados (OMS, 2016). A prematuridade é um fator que aumenta o risco de intercorrência no período neonatal, assim como sua maturidade e peso ao nascer, tipo e intensidade de alterações que ocorreram no período intrauterino (GALLO et al., 2011). Sabe-se que há alguns fatores considerados risco de vida para neonatos, como apgar menor que 7 no 5º minuto de vida, permanência na UTI por mais de 5 dias, se a idade da mãe durante a gestação for superior a 35 anos ou se é adolescente; dentre eles, a prematuridade e o baixo peso são os mais relevantes (PESSOA, et al., 2015). Além do risco para mortalidade, várias dessas e outras questões também estão associadas à presença de deficiência auditiva: histórico familiar para perda auditiva; atraso do desenvolvimento da audição, fala, linguagem, ou neuropsicomotor; internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal superior a cinco dias; peso inferior a 1500g; apgar menos que 6 no 5º minuto; necessidade de ventilação mecânica; uso de medicamento ototóxico; hiperbilirrubinemia; infecções congênitas; convulsão ou acometimento do SNC; anomalias craniofaciais, dentre essas da orelha externa; síndromes que incluem perda auditiva em suas manifestações; espinha bífida; infecções relacionadas à perda auditiva neurossensorial, como meningite bacteriana; traumatismo craniano que necessite de hospitalização; quimioterapia e doenças neurodegenerativas (GALLO et al., 2011; MOREIRA et al., 2004, JCIH 2007). Tal risco não se limita à audição, mas também para o desenvolvimento cognitivo, social, e de linguagem, cujas crianças apresentam inclusive atraso na linguagem receptiva e na expressiva, além das habilidades comunicativas em geral, como as habilidades linguísticas, o vocabulário, a gramática e a consciência fonológica quando comparadas a crianças a termo (RIBEIRO et al., 2014; SILVA et al., 2017). 12 É certo que quanto mais cedo a habilitação e reabilitação auditiva, adaptação de dispositivos de amplificação sonora e o diagnóstico, maior desenvolvimento auditivo e de linguagem essas crianças terão, devido a plasticidade do sistema nervoso central no período; mostrando não só a importância do monitoramento para o diagnóstico de perda auditiva, como também a intervenção precoce. (SILVA et al., 2017; PEREIRA et al., 2014). O diagnóstico da perda auditiva no país consegue ser tardio mesmo com a implantação de programas de Triagem Auditiva Neonatal Universal, acontecendo por volta dos 3 aos 4 anos de idade e levando até 2 anos para ser concluído (SILVA AR et al., 2014). A partir de 2007, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva propôs o monitoramento dos recém-nascidos com indicadores de risco, todavia, ainda há famílias que não fazem o acompanhamento necessário quando o seu bebê não foi diagnosticado na Triagem Auditiva Neonatal, mesmo tendo esse risco. Esse monitoramento observa habilidades referentes ao processamento auditivo central (PAC), que vai além dos limiares auditivos dentro da normalidade, envolvendo a compreensão auditiva (ARAUJO et al., 2013; JCIH, 2007). Deste modo, em virtude do fator de risco do desenvolvimento de alterações auditivas em crianças nascidas pré-termo, o presente estudo tem como finalidade avaliar as características das habilidades auditivas dos prematuros que passaram na TAN e avaliar se o comportamento auditivo indica alterações no processamento auditivo. 13 1.2 REVISÃO DE LITERATURA 1.2.1 – Prematuridade A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica como prematuro todo bebê nascido vivo antes de 37 semanas de gestação. Em relação ao período gestacional, os prematuros nascidos antes de 28 semanas são considerados prematuros extremos, de 28 a 32 semanas são classificados como muito prematuros e de 32 a 37 semanas, prematuros moderado a tardio (OMS, 2016; SILVA et al., 2017). No entanto, somente a idade gestacional não indica a gravidade da situação de um bebê sobre outro, é preciso considerar o peso, tamanho e perímetro encefálico, a fim de encontrar problemas característicos existentes em cada fase. O Ministério da Saúde (2008) classifica com Baixo peso ao nascer neonatos com menos de 2500g; Peso muito baixo ao nascer bebês com peso inferior a 1500g no nascimento; e Peso extremamente baixo nascidos com peso menor que 1000g. Os estudos de Leone et al. (2002) utilizam a classificação da prematuridade como limítrofe, moderada e extrema. A prematuridade limítrofe se refere aos nascidos entre de 35 a 36,6 semanas de gestação, cujo peso se encontra entre 2200 e 2800g, com 45 e 46cm de comprimento e aproximadamente 32,5cm de perímetro cefálico. Bebês nascidos nessas condições apresentam baixa taxa de mortalidade, sendo cerca de 0,9% (LEONE; RAMOS; VAZ, 2002). Na prematuridade moderada, nascidos entre 31 a 34 semanas gestacionais e com peso superior a 2000g ainda apresentam mais baixas de mortalidade ao comparar com bebês nascidos em outras situações, sendo os casos de membrana hialina grave o maior responsável pelos óbitos em centros mais desenvolvidos e infecções nos menores centros (LEONE; RAMOS; VAZ, 2002). A prematuridade extrema é quando o nascido tem idade gestacional inferior a 30 semanas, em que costumam pesar menos de 1500g, medir menos 14 que 38 cm de estatura e menos que 29 cm de perímetro encefálico ao nascerem, logo se enquadram nos principais aspectos para risco de vida (LEONE; RAMOS; VAZ, 2002). Pessoa et al. (2015) realizaram um levantamento bibliográfico acerca do crescimento e desenvolvimento de prematuros e/ou com baixo peso ao nascer. Sobre os fatores associados ao baixo peso ao nascer/prematuridade, há destaque do nível socioeconômico materno nos casos de baixo peso, devido à alimentação inadequada durante o período gestacional, além de início tardio do acompanhamento pré-natal e número de consultas inferior ao normatizado; idade materna nos casos de prematuridade, em mulheres com mais de 35 anos, e baixo peso quando em jovens com menos de 20 anos de idade; consideraram ainda o intervalo entre o nascimento de um filho e a próxima gravidez e as gestações múltiplas; uso de álcool, cigarros e drogas, além de ansiedade e/ou depressão durante a gestação; falta de companheiro, não somente financeiro como também na questão psicológica; parto cesáreo, ainda que se mostre positivo para evitar mortalidade neonatal nesse grupo; permanência do recém- nascido na UTI, sendo isso com associação ao número de consultas pré-natal. Em relação às repercussões do baixo peso ao nascer/prematuridade para o crescimento e desenvolvimento e medidas de prevenção, o estudo de Pessoa et al. (2015) destaca que esses recém-nascidos são submetidos desde cedo a processos invasivos e sofrem mais com longos períodos de internação, apresentando por consequência maior risco de infecções hospitalares e de sequelas neurológicas, oftalmológicas, pulmonares, que interferem diretamente no crescimento e no desenvolvimento dessa criança. Relatam, no entanto, que ao compará-los com bebês nascidos com peso normal, os de baixo peso tendem a atingir valores de referência para as medidas peso/idade e perímetro cefálico/idade de crianças nascidas com peso adequado, já no primeiro ano de vida, no entanto quando essas crianças nasceram prematuras, o mesmo não ocorre. Ressalta ainda à respeito do crescimento de crianças com idade entre 4 e 8 anos que nasceram com muito baixo, em que mantiveram baixa estatura e baixo índice de massa corporal até a idade pré-escolar e escolar. Além disso, mostra a persistência de alguns reflexos primitivos em crianças nascidas pré- termo aos 18 meses, apontando que podem apresentar alterações em todo o 15 desenvolvimento neurocomportamental, como motor, cognitivo, linguístico, social e escolar, dentre outros, que podem ser detectadas inclusive na idade pré- escolar. Nesse caso, 48% dos prematuros apresentaram déficit comportamental, principalmente quando do sexo feminino, enquanto o masculino apresentou mais problemas neurológicos. Além disso, mostram associação entre baixo peso ao nascer e ocorrência da obesidade e de componentes relacionados à síndrome metabólica na idade adulta. Acerca da sobrevida dos recém-nascidos prematuros e de baixo peso, crianças nascidas com menos de 37 semanas de idade gestacional apresentaram maior chance para o óbito, comparadas às de termo, ainda que a incidência dos casos tenha diminuído nos últimos anos. Viu-se que a maioria das mortes ocorreu em recém-nascidos com baixo peso e presença de asfixia. Sobre a queda na mortalidade neonatal dos recém-nascidos com idade gestacional menor que 32 semanas e peso até 1500g está diretamente relacionada à implementação de equipamentos e recursos nas unidades neonatais. Nesse caso, a idade e baixa escolaridade materna e as condições desfavoráveis de vida são as principais causas para isso, uma vez que a exclusão social prejudica o acesso aos serviços de saúde, além da falta do companheiro ou o baixo nível instrucional, e ainda quando a gravidez é na adolescência também contribuem para o aumento da morte neonatal precoce. Logo percebe-se a importância em acompanhar o desenvolvimento e realizar avaliações específicas para isso, de forma a intervir se necessário e promover qualidade de vida semelhante aos nascidos a termo e com peso adequado (PESSOA et al, 2015). O estudo de Pereira et al. (2014) procurou descrever os resultados da investigação etiológica dos neonatos diagnosticados com deficiência auditiva realizados em um programa de triagem auditiva neonatal universal. Para isso, foi realizada pelo otorrinolaringologista uma anamnese detalhada acerca de patologias que causem risco para deficiência auditiva, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis e HIV; além da necessidade de tomografia dos ossos temporais e exames genéticos para identificar os casos genéticos e hereditários envolvidos. Dos 17 envolvidos diagnosticados, 64.7% apresentaram como provável etiologia causas pré-natais, 29.4% causas peri- natais e um sujeito (5,9%) apresentou etiologia desconhecida. Das causas pré- 16 natais, 36.4% tiveram origem genética confirmada e 36.4% etiologia presumida de hereditariedade. Foi confirmada a presença de infecções congênitas em 18.2% dos casos e um sujeito (9%) apresentou anomalia craniofacial como provável etiologia. A partir disso, concluíram que há maior ocorrência de etiologias de origem pré-natal. 1.2.2 - Monitoramento e avaliação infantil De acordo com o JCIH (2007) o recém-nascido deve ser monitorado de acordo com o fator de risco, devendo realizar uma avaliação até os 24 ou 30 meses. Os Programas de Saúde Auditiva Infantil do Brasil utilizam tanto para triagem auditiva como para acompanhamento audiológico as EOA e o PEATE, e o monitoramento infantil inclui avaliação comportamental, timpanometria e reflexos acústicos (SILVA et al., 2014). No início dos anos 2000, o diagnóstico de perda auditiva ocorria por volta dos 2 a 3 anos, e por isso o estudo de Ruggieri-Marone et al. (2002) foi diagnosticar precocemente perdas auditivas em 174 neonatos gerados por mães de alto risco gestacional a partir de EOAPD e pela observação do comportamento auditivo com instrumentos musicais. Na primeira avaliação houve 23% de "falha" e após 30 dias obteve-se resultado de “passa” em 66,8%. Acerca da avaliação comportamental, relataram que não foi sensível para alterações de orelha média, no entanto forneceu informações sobre o sistema auditivo periférico e central, mostrando que as alterações das habilidades auditivas podem ou não estarem relacionadas à perda auditiva. Sabe-se que a TANU é atualmente o principal método para identificar precocemente a perda auditiva, no entanto o resultado “passa” não descarta o desenvolvimento da perda bem como o resultado “falha” descreve o tipo de alteração existente. Angrisani et al (2012) analisou a especificidade e sensibilidade da TAN com EOAT associadas à pesquisa do RCP e comparou-os aos resultados do PEATE. Participaram 369 neonatos com IRDA, onde foi possível encontrar 4 com perda neurossensorial coclear, 22 com perda 17 condutiva, 2 com espectro da neuropatia auditiva, 14 com alteração central e 15 com atraso de maturação da via auditiva. Com esses dados, viu-se que a sensibilidade e especificidade para detectar alterações cocleares e espectro da neuropatia auditiva com a EOAT foi 100% de sensibilidade e 94,6% de especificidade; para alterações condutivas, 77,3% de sensibilidade e 94,6% de especificidade; e 42,9% de sensibilidade e 94,6% de especificidade nos casos de alterações centrais. Isso mostra que o protocolo da TAN é mais eficaz na detecção alterações de cocleares e espectro da neuropatia auditiva e, portanto, é necessário o monitoramento, principalmente, de neonatos com risco para perda auditiva. No estudo de Araújo et al. (2013) foi feito o monitoramento de crianças que não foram identificadas com perda auditiva na triagem auditiva neonatal no primeiro ano de vida, mas apresentavam IRDA. Aplicaram pelo telefone um questionário com os pais de 258 crianças com IRDA que passaram na TAN acerca do desenvolvimento da audição e da linguagem e estes deveriam responder entre "sim" ou "não". Quando havia pelo menos uma resposta “não” realizava-se uma avaliação audiológica imediata. Dentre as cinco crianças que tiveram falha na pesquisa, três compareceram para avaliação audiológica e destas, duas apresentavam perda auditiva condutiva. Ainda que o monitoramento via telefone tenha sido uma boa estratégia, viu-se necessidade de outras medidas para sua execução. O estudo de Alvarenga et al. (2012) tinha por objetivo analisar os motivos da evasão familiar no programa de triagem auditiva neonatal e correlacioná-los com a distribuição demográfica das famílias e as características do programa. Foi aplicado um questionário com 132 famílias cujos filhos não haviam comparecido para a realização do teste ou reteste da triagem auditiva neonatal. No questionário haviam perguntas sobre as causas de evasão e com perguntas relacionadas à triagem auditiva, audição e o desenvolvimento de linguagem da criança, além do nível de escolaridade e profissão dos pais. Os principais motivos encontrados foram desinteresse e dificuldade em conciliar o agendamento com a rotina familiar. Não foi encontrada associação entre os motivos da evasão e o nível de escolaridade e ocupação dos pais, nem com o 18 profissional que realizou a orientação acerca da triagem auditiva, mostrando que os motivos da evasão familiar são diversos. O estudo de Carneiro et al. (2016) tiveram como objetivo monitoramento audiológico em lactentes com IRDA e identificar o perfil das mães dos bebês que participaram do programa. As crianças que participaram da pesquisa tinham idades entre 6 e 18 meses e apresentaram resultado “passa” na TAN além da presença de IRDA. Dos indicadores de risco, os mais frequentes foram: medicamento ototóxico, permanência em unidade de terapia intensiva maior que cinco dias, hiperbilirrubinemia e anóxia perinatal grave. Foram realizados dois questionários com os pais acerca do perfil sociodemográfico materno e o desenvolvimento motor, auditivo e da linguagem do lactente, e também: Audiometria de Observação Comportamental, VRA e pesquisa do RCP. Todos as crianças apresentaram respostas dentro da normalidade na Audiometria de Observação Comportamental e apresentaram RCP. 86,36% dos 22 participantes que compareceram, também tiveram resultados adequados no VRA. Sobre o perfil das mães, constatou-se que eram predominantemente jovens e donas do lar, e tinham alta taxa de evasão, indicando a necessidade de ações que promovam informações sobre a importância do acompanhamento do desenvolvimento auditivo e estratégias que facilitem o acesso e a adesão ao monitoramento audiológico. Em outro estudo de Angrisani et al. (2013), teve por objetivo caracterizar as respostas do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico tanto em recém-nascidos pré-termo pequenos para idade gestacional quanto os pré- termo adequados para idade gestacional, comparando-as, além de verificar se a condição de pequeno para a idade gestacional é um indicador de risco para alteração auditiva retrococlear. Foram avaliados 72 recém-nascidos pré-termo, sendo 35 pequenos e 37 adequados para idade gestacional, de ambos os gêneros, com idade gestacional de 30 a 36 semanas e avaliados na pré-alta hospitalar, com presença de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente e timpanometria tipo A. Para análise dos dados considerou a média e desvio-padrão das latências das ondas I, III, V e interpicos I-III, III-V, I-V para cada grupo. Para análise qualitativa, os resultados foram classificados como alterado ou normal a partir da análise das latências absolutas das ondas I, III, V 19 e dos interpicos I-III, III-V, I-V, considerando também a faixa etária no momento do exame. Acerca dos resultados, encontrou-se alterações em 32 crianças, sendo 15 recém-nascidos pequenos e 17 adequados, em que não houve diferença entre os grupos. Logo, concluiram que a condição pequeno não se revelou como risco para alteração retrococlear. Acerca do estudo de Gallo et al. (2011), 30 crianças entre 4 e 7 anos que nasceram prematuras foram analisadas acerca do processamento auditivo. Coletou-se dados sobre IRDA, avaliação comportamental da audição realizada aos 12 meses de idade, resultados da avaliação audiológica básica e da avaliação do processamento auditivo realizada na pesquisa atual. Na avaliação comportamental aos 12 meses foram observados os limiares auditivos através do VRA, reconhecimento de ordens, localização sonora no plano lateral lateral, para cima e para baixo e reflexo cócleo-palpebral. Para crianças dessa faixa etária os limiares esperados são entre 20 e 40 dB, localização lateral bilateral, localização direta para baixo e indireta para cima, reconhecimento de ordens nível I e presença de reflexo cócleo-palpebral. Nas crianças com IRDA observou- se audição periférica normal em 100% dos casos. Das 16 crianças desse grupo, 3 crianças apresentaram tanto ausência de RCP quanto atraso da habilidade de localização sonora. Concluiu-se ainda correlação significativa entre o mecanismo fisiológico auditivo de processamento temporal alterado na avaliação do processamento auditivo e o atraso da habilidade de localização sonora. O estudo de Didoné et al. (2011) teve por objetivo verificar a ocorrência de indicadores de risco e comparar os resultados das avaliações comportamentais em crianças sem e com indicadores de risco. Avaliaram 159 crianças que passaram na Triagem Auditiva Neonatal, sendo 66 com risco e 93 sem indicadores. Com faixa etária entre seis e 32 meses essas crianças foram reavaliadas quanto à maturação das vias auditivas. Foi pesquisado o nível mínimo de resposta para sons calibrados nas frequências de 500 a 4000 Hz, nas intensidades de 20 a 80 dBNA, tendo como resposta esperada a localização da fonte sonora. As respostas comportamentais para sons não calibrados foram pesquisadas por meio de instrumentos sonoros, nos planos lateral, superior e inferior. O reflexo cócleo-palpebral também foi pesquisado utilizando o 20 instrumento agogô. Acerca dos resultados, apresentaram indicador de risco para a deficiência auditiva 41,5% das crianças, com histórico familiar de perda auditiva o indicador isolado mais frequente e prematuridade associada à internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal predominantes. Na avaliação comportamental houve diferença entre os resultados das crianças sem e com indicadores de risco apenas para os sons não calibrados. Sendo assim, ainda que as crianças avaliadas apresentassem indicador de risco para surdez, o efeito foi produzido apenas sobre as respostas para sons não calibrados. O estudo de Luiz et al. (2016) teve por objetivo verificar se há relação entre as habilidades auditivas no primeiro ano de vida e o diagnóstico de alteração de linguagem entre os 2 e 4 anos de idade em crianças nascidas pré- termo com peso abaixo de 2000 gramas. Foram selecionados um grupo de 54 crianças com emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes presentes nos primeiros três meses,com avaliação audiológica comportamental entre os 6 e 18 meses e avaliação de linguagem entre os 2 e 4 anos de idade. Realizaram pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP) com estímulo sonoro do agogô, considerando como presente quando houve contração do músculo orbicular do olho, através da movimentação palpebral. Também foi observado comportamento auditivo frente a estímulos sonoros instrumentais, em que se esperava encontrar de acordo com a faixa etária: atenção ao som de 0 a 3 meses; atenção ao som, procura da fonte sonora e localização lateral de 3 a 6 meses; localização lateral, localização indireta para baixo e para cima de 6 a 9 meses; localização lateral, localização direta para baixo e indireta para cima de 9 a 13 meses; e localização lateral, localização localização direta para baixo e para cima de 13 a 18 meses. Acerca do reconhecimento de ordens, considerou a ocorrência do reconhecimento e do nível de comando verbais reconhecidos: nível I, dos 9 aos 12 meses, com comandos do tipo “Dá tchau!”, “Joga beijo!”, “Bate palma!”; nível II, dos 12 aos 15 meses, com comandos do tipo “Cadê a chupeta?”, “Cadê a mamãe?”, “Cadê o sapato?”; e nível III, dos 15 aos 18 meses, com comandos verbais como “Cadê o cabelo?”, “Cadê a mão?”, “Cadê o pé?”. Para o diagnóstico de linguagem dos 2 aos 4 anos, foi utilizado o teste Escala de Linguagem do Pré-escolar 3ª edição, que tem como objetivo avaliar as habilidades de linguagem, considerando os aspectos de recepção e emissão, 21 através de duas subescalas padronizadas: Compreensão Auditiva (CA) e Comunicação Expressiva (CE), com escore total é composto pelos resultados obtidos nestas duas subescalas. Sobre os resultados dessas avaliações, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre a ocorrência de reflexo cócleo palpebral e a habilidade de localização sonora entre 6 e 18 meses com resultado da avaliação de linguagem, no entanto, em relação à habilidade de reconhecimento de ordens verbais entre os 12 e 18 meses, foi observada relação entre reconhecimento de ordens verbais alterado entre 12 e 18 meses e linguagem alterada entre os 2 e 4 anos. Ribeiro et al. (2014) avaliaram a linguagem falada de pré-escolares nascidos prematuros em crianças mostra o comportamento comunicativo de crianças de 2 e 3 anos que apresentavam também IRDA ao nascimento. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nas habilidades comunicativas entre os grupos de prematuros e os de nascidos a termo, porém não houveram as mesmas diferenças ao comparar prematuros e prematuros extremos. Ainda assim, destaca que os resultados dos prematuros foram superiores ao de prematuros extremos, porém há uma homogeneidade no comportamento auditivo. 22 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral: Caracterizar as habilidades auditivas de crianças nascidas prematuras na primeira e na segunda avaliação. 2.2 Objetivos específicos: ● Descrever o resultado de localização sonora na primeira e na segunda avaliação, considerando a idade corrigida; ● Descrever o resultado do reflexo cócleo-palpebral na primeira e na segunda avaliação; ● Descrever nível mínimo de resposta obtido a partir da audiometria de reforço visual (VRA) na primeira e na segunda avaliação, considerando a idade corrigida; ● Descrever nível mínimo de resposta obtido para sons calibrados a partir do comportamento auditivo com audiômetro pediátrico na primeira e na segunda avaliação, considerando a idade corrigida; ● Comparar os resultados encontrados na primeira e na segunda avaliação de cada criança. 23 3 METODOLOGIA 3.1 Desenho do estudo O estudo realizado é descritivo, observacional de corte longitudinal. 3.2 Local do estudo O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fonaudiologia, localizada no município de Natal, Rio Grande do Norte. A instituição é vinculada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sendo centro de referência na assistência de famílias quando a mãe apresenta alto risco gestacional, e a criança, risco para deficiência auditiva. 3.3 População do estudo Foram avaliadas 33 crianças nascidas com idade gestacional entre 26 e 34 semanas entre abril de 2017 a outubro de 2017, das quais 16 atendiam aos critérios de inclusão. Durante o período de abril a julho de 2018 retornaram nove crianças, onde seis finalizaram a avaliação audiológica e três não concluíram. Foram utilizados os dados de cinco crianças, com idade cronológica entre 6 e 23 meses na primeira avaliação e entre 12 e 36 meses na segunda, cujos pais assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE. 3.4 Critérios de inclusão e exclusão 3.4.1 Critérios de inclusão  Crianças nascidas prematuras de ambos os sexos que passaram na triagem auditiva neonatal nas duas avaliações e não tinham outras patologias associadas. 24 3.4.2 Critérios de exclusão ● Crianças nascidas prematuras de ambos os sexos que passaram na triagem auditiva neonatal na primeira avaliação, mas não retornaram para o monitoramento ou não foi possível concluir a avaliação. 3.5 Definição das variáveis 3.5.1- Idade Gestacional: Período medido em semanas entre a concepção e o nascimento. 3.5.2 – Peso ao nascer: Massa da criança neonata medida em gramas. 3.5.3 – Sexo: Condições físicas ao nascer que permitem classificar o indivíduo em masculino ou feminino. 3.6 Coleta de dados Os responsáveis pelas crianças foram esclarecidos quanto aos objetivos e procedimentos envolvidos na pesquisa, presentes no TCLE (APÊNDICE A), sendo assim solicitada a assinatura dos mesmos para a autorização da utilização dos dados encontrados na pesquisa. Em seguida, os responsáveis das crianças foram submetidos a realização de uma anamnese (APÊNDICE B) estruturada contendo informações 25 necessárias para a classificação dos neonatos com presença ou ausência de IRDA. Após a anamnese, foram realizados em todas as crianças os exames de Emissões Otoacusticas Transiente e de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático como testes de triagem auditiva neonatal e assim utilizado os critérios de inclusão e exclusão para selecionar os participantes. Os exames foram realizados por discentes participantes do Projeto Ouvir, vinculado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 3.7 Procedimentos Para realização da triagem auditiva as crianças foram acomodadas no colo das mães ou responsáveis, dormindo, e assim submetidas à realização dos exames em ambas as orelhas. Uma sonda foi usada e mantida em posição dentro do meato acústico externo por uma oliva flexível utilizada para apresentar o sinal-clique e registrar a resposta. Tanto a EOAT quanto o PEATE-a foram registrados em ambas as orelhas dos recém nascidos, por meio do equipamento portátil de emissões Otoacústicas Otoport Screener da marca Otodinamics®. Foi utilizado para a realização do EOAT, o estímulo transiente do tipo clique, com intensidade entre 75 e 85 dB à nível de pressão sonora (NPS) e bandas de frequências de registro do aparelho em 1 kHz, 1,5 kHz, 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz. Já no PEATE-a, o estímulo utilizado também foi do tipo clique, com intensidade de 35 dB à nível de pressão sonora (NPS), com eletrodos de referência foram dispostos nos locais correspondentes às mastoides direita (M2) e esquerda (M1) e na fronte o eletrodos ativo (Fz); o eletrodo de referência terra (Fpz) era utilizado na orelha contralaral a do sinal, sendo verificadas as impedâncias pele-eletrodos com valores até 5kΩ. O resultado da triagem foi avaliado de acordo com os critérios de passa/falha para a triagem auditiva na MEJC, que utiliza para análise das emissões, a relação sinal/ruído com valor igual ou superior a 6dB nas bandas de frequência testada, com presença de resposta de no mínimo 3 das 5 bandas, e 26 reprodutibilidade a partir de 50%; e para a análise do PEATE, presença da onda V. Antes da realização de tais exames, os responsáveis responderam a uma anamese contendo informações de identificação e do desenvolvimento da criança, de forma a permitir a classificação do bebê em baixo ou alto risco para o desenvolvimento da perda auditiva, de acordo com a OMS (2016). A partir dessa seleção com base nos resultados obtidos, as crianças foram submetidas à audiometria de observação comportamental (BOA), pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP) e pesquisa do nível mínimo de resposta por frequência a partir da audiometria de reforço visual (VRA) e do audiômetro pediátrico (PA5) na primeira e na segunda avaliação. Acerca da avaliação por meio da observação comportamental (BOA) com instrumentos não calibrados foram observadas respostas comportamentais após estímulos com o instrumento guizo, no plano lateral, acima e abaixo, visando sempre a direção da orelha e sem reforço visual. A criança foi posicionada sentada no colo de um dos pais ou responsável, afastada do mesmo e segura pela cintura. Para veracidade desses resultados, foi preciso que outra pessoa auxiliasse distraindo a criança para que esta não observasse se havia ou não estímulo por meio da visão enquanto o avaliador apresentava os estímulos. Os resultados encontrados no plano lateral são: localização bilateral ou atenção ao som; e acima e abaixo são: localização indireta, localização direta ou atenção ao som. A classificação dos resultados como dentro da normalidade considera a idade corrigida de cada criança. Já no caso do RCP, o objetivo foi verificar presença ou ausência do reflexo cócleo palpebral com sons instrumentais agudos e graves, utilizando agogô e tambor, respectivamente. O estímulo foi apresentado a cerca de 20 cm da orelha, sem reforço visual, não sendo necessário estimular cada lado. Também houve necessidade de outro avaliador para distrair a criança. Os resultados encontrados foram: presença ou ausência de RCP. Tanto a audiometria de reforço visual (VRA) como o audiômetro pediátrico (PA5) determinam o nível mínimo de resposta nas frequências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz. No VRA o procedimento foi realizado na 27 cabina, em campo livre, uma vez que as crianças se mostraram agitadas e não permitiram a utilização de fones de inserção no procedimento, sendo posicionadas como no BOA. O estímulo sonoro é dado em uma caixa de som, juntamente com um estímulo visual, e a criança deve localizar a fonte sonora sempre que há estimulo. Apesar de semelhante ao anterior, no PA5 a criança não é condicionada e o exame é realizado fora da cabina. O nível mínimo de resposta esperado de acordo com a idade corrigida é: 60 dBNA para crianças de seis a nove meses, 40 dBNA de nove a 12 meses e de 20 dBNA para 12 meses em diante. 3.8 Materiais Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais: ● Equipamento pediátrico de emissões otoacústicas Otoport Screener - Otodinamics®; ● Audiômetro Interacoustics AC40; ● Audiômetro pediátrico Interacoustics PA5; ● Instrumentos musicais guizo, tambor e agogô; ● X TCLE impressos em folha de papel A4; ● X anamneses impressas em folha de papel A4; ● Luvas de procedimento; ● Olivas 3.9 Análise dos dados As informações coletadas na anamnese e em todos os exames realizados foram armazenadas e registradas no computador com o uso do programa Excel 2013® (Microsoft corporation) para gerenciamento do banco de dados. Neste programa foi realizada análise descritiva dos resultados de localização lateral, localização acima, localização abaixo, reflexo cócleo-palpebral, nível mínimo de 28 resposta para frequências de 500Hz a 4000Hz para VRA e BOA com PA5 nas crianças com diferentes níveis de prematuridade, peso ao nascer e sexo, em diferentes idades cronológicas. Com essa análise foi possível determinar as características das habilidades auditivas dos prematuros e comparar se o comportamento auditivo indica alterações. 3.10 Considerações éticas Esse projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL) e aprovada sob o parecer 1.144.397 em 26/06/2015, sob financiamento próprio. Todas as mães dos que participaram da pesquisa assinaram ao TCLE e foram informadas sobre o uso dos resultados da pesquisa para estudos científicos, sendo garantido o sigilo das informações. 29 4 RESULTADOS Foram avaliadas 33 crianças prematuras entre abril de 2017 a outubro de 2017, as quais 16 tiveram resultado “passa” na triagem com EOAT e PEATE-a e concluíram a avaliação. Dos 16 participantes que atendiam aos critérios de inclusão três (18,75%) não puderam ser contatados na segunda avaliação devido a telefone com número inexistente, dois (12,5%) já estavam realizando acompanhamento em outra instituição, um (6,25%) foi marcado mas não compareceu e um (6,25%) não foi marcado devido à família se recusar a realizar o monitoramento. Sendo assim, durante o período de abril de 2018 a julho de 2018 retornaram nove crianças, onde seis finalizaram a avaliação audiológica e três não concluíram a avaliação. Devido ao critério de inclusão, foram utilizados os dados de cinco crianças, já que uma tinha patologia grave. Da amostra (n=5) duas (40%) eram do sexo masculino e três (60%) do sexo feminino, com média da idade cronológica de 14,6 meses e média da idade corrigida de 12,4 meses na primeira avaliação. Já na segunda avaliação, a média da idade cronológica foi 25 meses e a média da idade corrigida, 23 meses (Tabela 1). Tabela 1 – Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, idade cronológica e idade corrigida, em meses de vida, na primeira e na segunda avaliação. Primeira avaliação Segunda avaliação ID Sexo Id. cronol. Id. corrig. Id. cronol. Id. corrig. B1 M 18 16 30 28 B2 F 19 16 32 30 B3 F 23 22 36 35 B4 F 6 3 12 9 B5 M 7 5 15 13 Média 14,6 12,4 25 23 Legenda: ID – identificação da criança Id. Corrig. – Idade corrigida Id. cronol. – Idade cronológica F – feminino M –masculino Fonte: Autoria própria (2018). 30 Quanto à classificação da prematuridade (OMS, 2017) e do peso ao nascer (Ministério da Saúde, 2008), observa-se que dos cinco sujeitos selecionados, um (20%) é prematuro moderado a tardio, três (60%) são muito prematuros e um (20%) é prematuro extremo, com os respectivos graus de baixo peso correspondentes. Quanto ao sexo, viu-se que no sexo masculino os dois indivíduos foram classificados como muito prematuros e com peso muito baixo. Já no sexo feminino, uma apresentou classificação de muito prematura e peso muito baixo, uma com prematuridade moderada a tardia e peso baixo e uma com prematuridade extrema e peso extremamente baixo (Quadro 1). Quadro 1 – Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, classificação da prematuridade e do peso ao nascer. ID Sexo Classificação da Prematuridade Classificação do Peso ao nascer B1 M Muito prematuro Peso muito baixo B2 F Muito prematuro Peso muito baixo B3 F Prematuro moderado a tardio Baixo preso B4 F Prematuro extremo Peso extremamente baixo B5 M Muito prematuro Peso muito baixo Legenda: ID – identificação da criança M – sexo masculino F - sexo feminino Fonte: Autoria própria (2018). O quadro 2 mostra o resultado do RCP na primeira e na segunda avaliação. Foi possível observar que três (60%) apresentaram reflexo cócleo- palpebral para tambor e agogô e dois (40%) tiveram ausência, tanto na primeira como na segunda avaliação. Dentre os bebês que apresentaram reflexo cócleo- palpebral, dois eram do sexo feminino e dois do sexo masculino, e dos que não apresentaram reflexo, dois era do sexo feminino e dois do sexo masculino apresentaram ausência de RCP. Pode-se observar também que todos os indivíduos com ausência de reflexo são classificados como muito prematuros (OMS,2017). 31 Quadro 2 – Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo e resultado do RCP na primeira e na segunda avaliação. ID Sexo Classificação da Prematuridade RCP 1AV RCP 2AV B1 M Muito prematuro Ausente Ausente B2 F Muito prematuro Ausente Ausente B3 F Prematuro moderado a tardio Presente Presente B4 F Prematuro extremo Presente Presente B5 M Muito prematuro Presente Presente Legenda: ID – identificação da criança F - sexo feminino 1AV – primeira avaliação M – sexo masculino 2 AV – segunda avaliação Fonte: Autoria própria (2018). Acerca do resultado da localização sonora na primeira avaliação 3 (60%) apresentaram resultados adequados e 2 (40%) tiveram resultados alterados, enquanto que na segunda avaliação foi visto que 4 (80%) indivíduos estão adequados para a idade e 1 (20%) permaneceu com alteração. Na primeira avaliação, dos indivíduos que apresentaram alteração, um é muito prematuro e uma é prematura moderado a tardio, entretanto, na segunda avaliação, apenas a criança prematura moderada a tardia apresentou evolução (Quadro 3). Quadro 3 – Distribuição dos indivíduos quanto ao sexo, classificação da prematuridade e resultado da localização sonora na primeira e na segunda avaliação. ID Sexo Classificação da Prematuridade LS1AV IC1AV LS2AV IC2AV B1 M Muito prematuro Inadequada 16 Inadequada 28 B2 F Muito prematuro Adequada 16 Adequada 30 B3 F Prematuro moderado a tardio Inadequada 22 Adequada 35 B4 F Prematuro extremo Adequada 3 Adequada 9 B5 M Muito prematuro Adequada 5 Adequada 13 Legenda: ID – identificação da criança F - sexo feminino M – sexo masculino LS1AV – primeira avaliação LS2AV – segunda avaliação IC – idade corrigida Fonte: Autoria própria (2018). 32 Na Tabela 2 pode-se observar o nível mínimo de resposta obtido a partir do VRA na primeira e na segunda avaliação. Viu-se que na primeira avaliação duas (40%) das cinco crianças não conseguiram ser condicionadas, sendo uma com resultado esperado para idade e um com alteração, e das que conseguiram, uma (20%) apresentou nível mínimo de resposta em 20dB e uma (20%) em 30dB, resultados dentro do padrão da normalidade, e uma (20%) em 40dB para todas as frequências (500Hz a 4000Hz), resultado inadequado. Já na segunda avaliação, a criança que não conseguiu ser condicionada na primeira avaliação e obteve resultado esperado para idade não conseguiu novamente o condicionamento, e a outra que estava alterada entrou para dentro da normalidade. Todas que foram condicionadas na segunda avaliação apresentaram resultados dentro da normalidade, sendo duas com nível mínimo de resposta em 20dB para todas as frequências e duas tiveram nível mínimo de resposta que variou entre 20dB e 25dB. Tabela 2 – Distribuição dos indivíduos quanto ao nível mínimo de resposta obtido no VRA na primeira e na segunda avaliação, em campo livre. B1 B2 B3 B4 B5 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV IC 16 28 16 30 22 35 3 9 5 13 500 - 20 40 20 30 20 - - 20 25 1000 - 20 40 20 30 20 - - 20 20 2000 - 20 40 20 30 20 - - 20 20 3000 - 25 40 20 30 20 - - 20 20 4000 - 20 40 20 30 20 - - 20 25 Legenda: 1AV – primeira avaliação IC – Idade Corrigida 2 AV – segunda avaliação - sem resposta Fonte: Autoria própria (2018). Acerca da observação comportamental com o PA5 viu-se que na primeira avaliação as três (60%) crianças que foram condicionadas no VRA apresentaram o mesmo nível mínimo de resposta obtido nesse exame, e das que não foram condicionadas no anterior, uma (20%) apresentou atenção e sorriso, resultado 33 esperados para idade, e um (20%) teve choro como resposta, resultado inadequado. Já na segunda avaliação as cinco apresentaram níveis mínimos de resposta que diferem do VRA. É importante destacar que na segunda avaliação a criança classificada como B4 não conseguiu ser condicionada com o VRA, mas apresentou localização com o PA5 com resultado dentro do padrão de normalidade para a idade (Tabela 3). Tabela 3 – Distribuição dos indivíduos quanto ao comportamento auditivo obtido com o PA5 na primeira e na segunda avaliação. B1 B2 B3 B4 B5 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV IC 16 28 16 30 22 35 3 9 5 13 500 Ch. 60 40 30 30 30 A 30 20 40 1000 Ch. 30 40 30 30 30 A 30 20 40 2000 Ch. 40 40 20 30 30 A 30 20 40 3000 Ch. 40 40 30 30 30 A 30 20 40 4000 Ch. 50 40 30 30 30 A 30 20 40 Legenda: 1AV – primeira avaliação Ch. Choro 2 AV – segunda avaliação A – Atenção e Sorriso Fonte: Autoria própria (2018). Na Tabela 4 pode-se observar que B1 apresentou localização bilateral e localização indireta para cima e para baixo, na primeira avaliação, e manteve os mesmos resultados após 12 meses, estando inadequado nos dois momentos. Já B2, teve localização bilateral e localização direta para cima e para baixo tanto nas duas avaliações, mantendo o desenvolvimento adequado. B3 apresentou, na primeira avaliação, localização bilateral, localização direta para baixo e indireta para cima, resultados inadequados para a idade, e, após 13 meses, teve localização bilateral e localização direta para cima e para baixo, passando a estar adequada para a idade. B4 teve atenção para todas as direções na primeira avaliação e passou a ter, após 6 meses, localização bilateral e localização indireta para baixo e para cima, com todos os resultados adequados. Já B5 apresentou resultados na primeira avaliação localização bilateral e localização 34 direta para cima e para baixo, não esperado para a idade, mas sem alteração, e na segunda avaliação, localização bilateral, localização direta para baixo e indireta para cima, adequado para a idade, no entanto com alteração do seu próprio desenvolvimento. Tabela 4 - Resultado de cada criança na localização sonora na primeira e na segunda avaliação. B1 B2 B3 B4 B5 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV 1AV 2AV IC 16 28 16 30 22 35 3 9 5 13 LDI LL LL LL LL LL LL A LL LL LL LE LL LL LL LL LL LL A LL LL LL LB LI LI LD LD LD LD A LI LD LD LC LI LI LD LD LI LD A LI LD LI Legenda: - sem resposta LB – para baixo LI - indireta LDI – direita LC – para cima LD - direta LE – esquerda LL – lateral A - atenção Fonte: Autoria própria (2018). Os resultados de cada criança para cada exame nos dois momentos de avaliação encontram-se descritos a seguir: B1, sexo masculino, classificado como muito prematuro e com peso muito baixo ao nascer, com 18 meses de idade cronológica e 16 de idade corrigida na primeira avaliação, teve ausência de RCP, localização bilateral e localização indireta para cima e para baixo, não conseguiu ser condicionado no VRA e apresentou choro no PA5. Considerando a idade corrigida, os resultados de localização sonora e níveis mínimos de resposta no VRA e no PA5 estavam alterados. Já na segunda avaliação, B1, com 30 meses de idade cronológica e 28 de idade corrigida, apresentou os mesmos resultados na pesquisa do RCP e na audiometria comportamental e teve nível mínimo de resposta de 20dB para as frequências de 0,5kHz, 1kHz, 2kHz e 4kHz e 25dB para 3kHz no VRA e no PA5 60dB na frequência de 0,5kHz, 30dB para 1kHz, 40dB nas frequências de 35 2kHz e 3kHz, e 50dB na frequência de kHz. Dos resultados obtidos nesta avaliação, continuou com alteração na localização sonora e no PA5. Já B2, sexo feminino, classificada como muito prematura e com peso muito baixo ao nascer, com 19 meses de idade cronológica e 16 de corrigida na, apresentou os seguintes resultados na primeira avaliação: ausência de RCP, localização bilateral e localização direta para cima e para baixo e nível mínimo de resposta de 40dB tanto para VRA como PA5. Considerando a idade corrigida, os níveis mínimos de resposta para o VRA e para o PA5 estavam alterados. Na segunda avaliação, com 32 meses de idade cronológica e 30 meses de idade corrigida apresentou os mesmos resultados no RCP e na localização sonora, e nível mínimo de resposta de 20dB para o VRA e 30dB para o PA5. Sendo assim, todos os resultados se encontram dentro do padrão da normalidade para a idade, com exceção do resultado com o PA5. B3, sexo feminino, classificada como prematura tardia e com peso baixo ao nascer, com 23 meses de idade cronológica e 22 de corrigida na primeira avaliação, teve presença de RCP, localização bilateral, localização direta para baixo e indireta para cima e nível mínimo de resposta de 30dB tanto para VRA como PA5. Considerando a idade corrigida, a localização sonora e os níveis mínimos de resposta para o VRA e para o PA5 estavam alterados. Já na segunda avaliação, com 36 meses de idade cronológica e 35 meses de idade corrigida apresentou os mesmos resultados no RCP, teve localização bilateral e localização direta para cima e para baixo e nível mínimo de resposta de 20dB para o VRA e 30dB para o PA5. Nessa avaliação, todos os resultados se encontram dentro do padrão da normalidade para a idade, com exceção do resultado com o PA5. Na primeira avaliação, B5, sexo feminino, classificada como prematura extrema e com peso extremamente baixo ao nascer, com 6 meses de idade cronológica e 3 de idade corrigida, teve presença de RCP, atenção para todas as direções, não foi condicionada no VRA e apresentou atenção para todas as frequências com o PA5. Considerando a idade corrigida, os resultados se encontram dentro do padrão da normalidade para a idade corrigida. Na segunda avaliação, B5, com 12 meses de idade cronológica e 9 de idade corrigida, apresentou o mesmo resultado na pesquisa do RCP, localização bilateral e localização indireta para baixo e para cima, não conseguiu ser condicionada no 36 VRA e teve nível mínimo de resposta 30dB com o PA5. Dos resultados obtidos nesta avaliação, continuou com resultados dentro do padrão da normalidade nos exames realizados. B6, sexo masculino, classificado como muito prematuro e peso muito baixo ao nascer, com 7 meses de idade cronológica e 5 de idade corrigida apresentou os seguintes resultados na primeira avaliação: presença de RCP, localização bilateral e localização direta para cima e para baixo e nível mínimo de resposta de 20dB tanto no VRA como com o PA5. Considerando a idade corrigida, os resultados se encontram dentro do padrão da normalidade para a idade corrigida. Na segunda avaliação, B6, com 15 meses de idade cronológica e 13 de idade corrigida, apresentou o mesmo resultado na pesquisa do RCP, localização bilateral, localização direta para baixo e indireta para cima, nível mínimo de resposta de 20dB em 1kHz, 2kHz e 3kHz e 25dB em 0,5kHz e kHz no VRA e teve nível mínimo de resposta 40dB com o PA5. Dos resultados obtidos nesta avaliação, apresentou resultado alterado no nível mínimo de resposta com o PA5. Ainda que esteja dentro da normalidade, viu-se que apresentou na segunda avaliação resultado pior na localização sonora. 37 5 DISCUSSÃO A prematuridade e o baixo peso são considerados fatores de risco para alterações e atrasos no desenvolvimento global, auditivo, cognitivo e de linguagem (RIBEIRO et al., 2014; SILVA et al., 2017; PESSOA et al., 2015). Dessa forma, o recém-nascido deve ser monitorado continuamente dependendo do fator de risco, realizando monitoramento até os 30 meses (JCIH, 2007). Dos 16 bebês selecionados para participarem da pesquisa, apenas 9 (56,25%) compareceram para a segunda avaliação, mostrando uma baixa adesão das famílias ao monitoramento, corroborando com os estudos de Carneiro et al (2016) que tiveram participação de 22 (39,28%) de 56 selecionados, bem como de Araújo (2013), cujo atendimento foi realizado com 3 (60%) crianças e haviam sido selecionadas 5. No nosso estudo pode-se observar que os bebês apresentaram o mesmo grau de prematuridade e de baixo peso ao nascer, ou seja, os classificados como prematuros extremo tinham peso extremamente baixo ao nascer, os muito prematuros eram de muito baixo peso e a prematura moderada a tardia nasceu com baixo peso. Além disso, viu-se que a maioria das crianças eram muito prematuras. Na literatura as pesquisas utilizam a prematuridade e o baixo peso juntamente com outros tipos de IRDA, e os estudos são voltados apenas aos grupos de prematuros extremos e muito prematuros (GALLO et al., 2011; DIDONÉ et al., 2011; CARNEIRO et al., 2011). A partir da avaliação pode-se observar que duas crianças estavam adequadas na primeira avaliação e três com atraso do desenvolvimento. Ao observar as mesmas crianças, em média 12 meses depois, duas continuaram adequadas, uma continuou atrasada e duas entraram dentro do padrão de normalidade para a idade. O estudo de Gallo et al. (2011) encontrou em crianças com alteração na localização sonora também ausência de RCP, não corroborando com os achados nas duas avaliações, uma vez que não foi observada relação do RCP com os testes de localização e limiares auditivos. Em sua discussão considera também que as crianças tendem a recuperar o atraso de respostas até o final do primeiro ano de vida, algo diferente do que ocorreu com as crianças que 38 apresentavam atraso, as quais tinham idade superior a 16 meses na primeira avaliação. Gallo et al (2011) associa atraso da habilidade de localização sonora e ausência de RCP como respostas sugestivas de alteração no processamento auditivo, e Luiz et al (2016) mostra que crianças com ausência de RCP têm mais chances de terem alteração de linguagem entre 2 e 4 anos. Os resultados encontrados em B1 indicam que esta criança possui maiores chances de apresentar tais alterações. Os resultados encontrados não corroboram com o estudo de Didoné et al. (2011), onde a presença de indicadores de risco não produziu efeito sobre as respostas comportamentais para tons calibrados, entretanto a maioria das crianças apresentou respostas inadequadas na avaliação comportamental para sons não calibrados com sino e chocalho. Em nosso estudo, tanto na primeira como na segunda avaliação, a maioria das crianças não apresentou respostas alteradas nem nos níveis mínimos auditivos e nem na localização sonora adequada, enquanto que na segunda avaliação acerca da segunda avaliação, os resultados estão dentro do padrão da normalidade. Foi possível observar que na avaliação comportamental com o PA5 foram encontrados na maioria dos casos níveis mínimos de resposta que diferem dos encontrados no VRA, provavelmente por causa do controle do nível de ruído e do tipo de resposta requerida a criança. Ainda assim, os resultados encontrados são válidos principalmente para as crianças que não conseguiram ser condicionadas com o VRA. Observa-se que é indispensável o acompanhamento dos prematuros para observar não apenas o risco de perdas auditivas, mas o risco de alterações de processamento auditivo e consequentemente possíveis alterações de linguagem e aprendizado. 39 6 CONCLUSÃO Pode-se concluir que a prematuridade é um indicador que se relaciona com alteração do desenvolvimento das habilidades auditivas, sendo os indivíduos com maior gravidade da prematuridade os que podem apresentar mais riscos de alteração. Observou-se que no primeiro ano de vida as crianças apresentaram respostas alteradas, apesar do uso da idade corrigida. A associação de outros IRDAs a prematuridade pode justificar uma maior probabilidade de alteração ou de atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas. Não foi observada relação do RCP com os testes de localização e limiares auditivos. Apesar do nível mínimo de resposta encontrado no VRA ser melhor do que no BOA com o PA5, a partir do BOA consegue-se obter informações sobre a acuidade auditiva mesmo para os casos em que não foi possível realizar o condicionamento auditivo. Esta série de estudos de casos demonstram que é necessário continuar estudando estes grupos de crianças tentando esclarecer e caracterizar melhor o desenvolvimento destas crianças principalmente diferenciando estes desenvolvimentos de acordo com o grau de prematuridade. A partir disso, fica evidente nessa pesquisa a necessidade de monitoramento audiológico de crianças que nasceram prematuras, uma vez que o nível de evolução é individual e por vezes não segue o padrão da normalidade. No estudo, crianças com maior grau de prematuridade e baixo peso apresentaram alterações tanto na primeira quanto na segunda avaliação, e é essencial a realização de mais estudos que mostrem a relação da prematuridade com os achados audiológicos. 40 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVARENGA, Kátia de Freitas et al . Triagem auditiva neonatal: motivos da evasão das famílias no processo de detecção precoce. Rev. soc. bras. fonoaudiol., São Paulo , v. 17, n. 3, p. 241-247, 2012. ANGRISANI, Rosanna Mariangela Giaffredo et al . Triagem auditiva neonatal com emissões otoacusticas e reflexo cocleo-palpebral: estudo da sensibilidade e especificidade. Rev. CEFAC, São Paulo , v. 14, n. 5, p. 844- 852, Oct. 2012. ANGRISANI, Rosanna Mariangela Giaffredo et al . Caracterização eletrofisiológica da audição em prematuros nascidos pequenos para a idade gestacional. CoDAS, São Paulo , v. 25, n. 1, p. 22-28, 2013. ARAUJO, Eliene Silva; LIMA, Fernanda de Souza; ALVARENGA, Kátia de Freitas. 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Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/. 44 ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA CURSO DE FONOAUDIOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa “PROGRAMA DE SAÚDE AUDITIVA PEDIÁTRICO DA UFRN” que é coordenado pela Profa. Fabiana Cristina Mendonça de Araújo. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Esta pesquisa procura estudar os procedimentos de triagem auditiva neonatal, do diagnóstico audiológico infantil intervenção terapêutico o mais cedo possível em sujeitos com perdas auditivas. Caso decida aceitar o convite, o sujeito será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:1) Avaliação do comportamento auditivo: O sujeito entrará em uma sala com forro acústico nas paredes e tetos para evitar o ruído. Será colocado um fone sobre os ouvidos, por meio do qual se ouvirá sons finos e grossos em volumes diferentes. O sujeito será orientado a responder a cada som que ele escutar. Além disto serão feitos sons com instrumentos e observada a reação do sujeito ao som; 2 ) Medida da função da orelha média (timpanometria): este exame é realizado com a colocação de uma sonda, com ponta de borracha, na orelha da criança. Será colocada uma pressão de ar e um som fraco para verificar se há boa passagem do som; 3) Medida da função da orelha interna (emissões otoacústicas): este exame é realizado por meio de uma sonda, com ponta de borracha, a qual emitirá sons (apitos) fracos na orelha do sujeito captando sons que vem da orelha interna; e 5) Avaliação das estruturas neurológicas do sistema auditivo (potenciais evocados auditivos): esse exame será realizado a partir da inserção de um fone de ouvido que emitirá um estímulo/som irá provocar a geração do potencial evocado auditivo que será captado através de eletrodos fixados na testa e atrás da orelha do paciente. Caso seja detectada alguma alteração auditiva você será encaminhado para avaliação e diagnóstico médico. 52 45 Os riscos envolvidos por participar desta pesquisa são: 1) experimentar uma “sensação de ouvido tapado” durante os testes auditivos e 2) incomodo na retirada dos eletrodos, que são adesivos. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: 1) Saber se seu bebê/criança está ouvindo adequadamente; 2) Contribuir para determinar dados que irão ajudar a melhorar os procedimentos de avaliação audiológica pediátrica. Todas as informações obtidas serão sigilosas e o nome do participante não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto devido à participação do seu filho na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para a Profa. Fabiana Cristina Mendonça de Araújo no endereço Rua General Gustavo de Farias, s/n, Departamento de Fonoaudiologia, Centro de Ciências da Saúde, UFRN, Petrópolis, Natal/ RN ou pelo telefone (084) 3342-9738. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL no endereço Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN/ Telefone/Fax (84)215-3135. Consentimento Livre e Esclarecido Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “PROGRAMA DE SAÚDE AUDITIVA PEDIÁTRICO DA UFRN”. Participante da pesquisa: ______________________________________________________ Pesquisador responsável: Fabiana Cristina Mendonça de Araújo Av. Senador Salgado Filho s/n, Lagoa Nova Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Natal, RN Caixa Postal-1666 CEP – 59.078-900 (84) 3342- 9738 Comitê de Ética - HUOL Avenida Nilo Peçanha, 620, Petrópolis. Natal/RN. CEP: 59.012-300 Tel: 3342-5003 46 ANEXO B - ANAMNESE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ANAMNESE - TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL IDENTIFICAÇÃO: Nome da mãe:____________________________________________ Endereço:______________________________ Telefone:___________ Cidade: ______________ Estado______________ Cartão SUS:__________ Idade:______ N° de filhos:___ Ocupação:_________ Estado Civil:________ GESTAÇÃO/RECÉM NASCIDO Acompanhamento pré-natal: ( )Sim ( )Não Início: ( ) 0-3meses ( ) 4-6 meses ( ) 7-9 meses Quantidade de consultas:________ Parto: ( ) Normal ( ) cesária Data nascimento: __/___/___ Hora:______ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino IRDA – INDICADOR DE RISCO PARA PERDA AUDITIVA ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Prematuridade: idade gestacional em semanas: ___________ ( ) Peso ao nascer: ___________ (IR se <1500g) ( ) Hereditariedade ( ) Consanguinidade ( ) Permanência na UTIN > 5 dias ( ) Anóxia perinatal grave ( ) APGAR: 1 min (≤4)____ 5° min (≤6)_________ ( ) Infecções congênitas: ( ) Sifílis ( ) Toxoplasmose ( ) Citomegalovírus ( ) Herpes ( ) HIV ( ) Infecções bacterianas/viras pós-natais: ( ) Citomegalovírus ( ) Herpes ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Meningite ( ) Hiperbilirrubinemia/Dosagem: ___________ ( ) Síndromes genéticas associadas à DA ( Waardenburg, Aiport, Pendred, entre outras). Qual?_______________________________________________ ( ) Anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso temporal. Quais?_______ ( ) Ventilação mecânica ______dias (IR se mais de 5 dias) ( ) Ventilação extracorpórea; ventilação assistida ( ) Medicação ototóxica. Quais __________________________________ ( ) PIG ( ) Distúrbios Neurodegenerativos ( ataxia de Friedreich, Síndrome de Charcot-Marie- Tooth) ( ) Traumatismo craniano 47 ( ) Quimioterapia ( ) Intercorrências clínicas ao nascer: ( ) Hipoglicemia ( ) Convulsões neonatais ( ) Distúrbios metabólicos ( ) Meningite bacteriana ( ) Traumatismo craniano ( ) Outros: _____________________________________________________ TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL TESTE Data: ___/____/___ OD: ( ) PASSA ( ) FALHA OE: ( ) PASSA ( )FALHA Data: _/___/_ ( )FALTOU OD: ( ) PASSA ( ) FALHA OE: ( ) PASSA ( )FALHA CONDUTA: ( )Reteste ( )Alta com orientação ( ) Monitoramento auditivo ( ) Diagnóstico auditivo Natal, RN ___/____/___ ____________________________ TANU- Fonoaudióloga MEJC 48 ANEXO C - Parecer CEP/HUOL 49 50