UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA Influência do sistema visual no sinal eletromiográfico durante controle postural sentado em paciente com lesão medular completa: estudo de caso KARINA DA SILVEIRA FERNANDES NATAL - RN 2017 KARINA DA SILVEIRA FERNANDES INFLUÊNCIA DO SISTEMA VISUAL NO SINAL EMG DURANTE CONTROLE POSTURAL SENTADO EM PACIENTE COM LESÃO MEDULAR COMPLETA: ESTUDO DE CASO INFLUENCE OF THE VISUAL SYSTEM IN THE EMG SIGN DURING POSTURAL CONTROL SITTING IN PATIENT WITH COMPLETE SPINAL CORD INJURY: CASE REPORT Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-requisito para obtenção de grau de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist Co-orientadora: Prof. Dnd. Camila Rocha Simão NATAL 2017 AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA TRABALHO APRESENTADO POR KARINA DA SILVEIRA FERNANDES EM 05 DE DEZEMBRO DE 2017. 1º Examinador (Orientadora) Prof. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist Universidade Federal do Rio Grande do Norte Nota atribuída: _____________ 2º Examinadora Prof. Dnd. Camila Rocha Simão Universidade Católica de Minas Gerais Nota atribuída: _____________ 3º Examinadora Prof. Msd. Ledycnarf Januário de Holanda Universidade Potiguar Nota atribuída: _____________ APROVADO COM MÉDIA: _____________ AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar a Deus, Pai de infinita misericórdia, que me escolheu e capacitou para amparar os que necessitam através da fisioterapia. Aos meus pais, Maria Consuêlia e José Valdeir, que são a base de toda a minha existência, que me proporcionaram todas as condições necessárias para me tornar uma pessoa e profissional altruísta, que lutam comigo para realizar todos meus sonhos. Ao meu irmão Kaique, que junto aos meus pais, foi compreensivo e paciente comigo nos momentos em que tive de estar ausente. À minha orientadora, Ana Raquel Lindquist, por ter acolhido meu convite, como também ter me recebido anos atrás no Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento, onde tive experiências e aprendizados memoráveis. À minha co-orientadora, Camila Rocha, que foi pedra angular na elaboração do trabalho, sempre solícita, que cativa a todos com sua doação e seu jeito doce e mineiro de ser, a quem eu admiro imensamente. Ao Instituto Santos Dumont, que proporciou toda a infraestrutura e material para a realização do trabalho. Aos pacientes do projeto de Lesão medular que contribuíram para meu conhecimento acadêmico e de vida, onde me ensinaram com suas histórias de superação, assim como a todos os pacientes que passaram por essa trajetória de 5 anos. Aos professores que contribuíram com minha formação acadêmica e pessoal durante esse percurso. Aos meus amigos da faculdade, Cristiane Chaves, Maria Júlia Rodrigues, Matheus Lacerda, Monayane Matias, Marina Lyra, Matheus Madson, que compartilharam os melhores e piores momentos da vida acadêmica, aqueles amigos que a UFRN me deu por acaso, mas não será por acaso que permanecerão. Em especial ao meu amigo, Matheus Lacerda, meu “Teteu”, que esteve presente em todo meu trabalho, que ajudou a alcançar essa etapa, de maneira especial; pela sua paciência e disponibilidade, meu muito obrigado. Por último, não menos importante, agradeço à minha Mãe Aparecida, minha intercessora junto a Deus, por ter sido meu amparo e consolação nos momentos de aflição, nos momentos que achava que não seria capaz. Nossa Senhora de Aparecida, rogai por nós. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 09 2 METODOLOGIA.................................................................................................................. 12 2.1 ESTUDO DE CASO.............................................................................................................. 12 2.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................................................................... 12 2.3 COLETA E ANÁLISE DE DADOS ................................................................................... 13 2.4 PROTOCOLO EXPERIMENTAL ....................................................................................... 14 3 RESULTADOS...................................................................................................................... 16 4 DISCUSSÃO.......................................................................................................................... 19 5 CONCLUSÃO....................................................................................................................... 22 6 REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 23 APÊNDICE A.............................................................................................................................. 26 ANEXO A ................................................................................................................................... 30 INFLUÊNCIA DO SISTEMA VISUAL NO SINAL EMG DURANTE CONTROLEPOSTURAL SENTADO EM PACIENTE COM LESÃO MEDULAR COMPLETA: ESTUDO DE CASO INFLUENCE OF THE VISUAL SYSTEM IN THE EMG SIGN DURING POSTURAL CONTROL SITTING IN PATIENT WITH COMPLETE SPINAL CORD INJURY: CASE REPORT 1 2 1 Karina da Silveira Fernandes ; Camila Rocha Simão ; Matheus Oliveira Lacerda ; Ana 3 Raquel Rodrigues Lindquist 1- Graduando/a em fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2- Doutoranda em fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 3- Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos Centro de Educação e Pesquisa em Saúde – Instituto Santos Dumont de Ensino e Pesquisa, Macaíba/RN/Brasil Endereço eletrônico do autor: karinafernandesfst@gmail.com Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com o seguinte númerode protocolo 268.400 RESUMO Introdução: A lesão medular está associada a deficiências funcionais extensas que levam o indivíduo a adotar, predominantemente, a postura sentada. O controle de tronco nessa postura acaba determinando a capacidade do indivíduo realizar suas AVDs. É evidenciado pela literatura que o sistema visual atua como um elemento importante para a manutenção do controle postural. Objetivo: Analisar da atividade eletromiográfica dos músculos do tronco durante tarefa de controle da postura sentada com e sem a informação visual. Metodologia: Indivíduo com lesão medular completa, nível de lesão torácico, foi orientado a manter-se na postura sentada, sem utilização de membros superiores, em duas tarefas: a primeira, com olhos abertos e a segunda, de olhos fechados, para captação e análise da atividade EMG da musculatura de tronco. Resultados: Foi observado que houve uma maior contração muscular na tarefa de olhos abertos e uma ativação importante de músculos não-posturais. Conclusão: A influência do sistema visual deve ser considerada na ativação dos músculos para o controle postural de pacientes com LM completa, pois foi apresentada diferença na ativação dos músculos de tronco ao realizar tarefa com e sem insumos visuais. Descritores: controle postural; eletromiografia; lesão medular completa; sentado ABSTRACT Introduction: Spinal cord injury is associated with extensive functional deficiencies that lead the individual to adopt predominantly seated posture. The trunk control in this posture ends up determining the ability of the individual to perform their ADLs. It is evidenced by the literature that the visual system acts as an important element for the maintenance of postural control. Objective: To analyze the electromyographic activity of the trunk muscles during a seated posture control task with and without visual information. Methods: Individuals with complete spinal cord injury, thoracic injury level, were instructed to remain seated, without upper limbs, in two tasks: the first, with open eyes and the second with closed eyes, for capturing and analyzing the trunk musculature EMG activity. Results: It was observed that there was a greater muscular contraction in the task of open eyes and an important activation of non-postural muscles. Conclusion: The influence of the visual system should be considered in the activation of the muscles for the postural control of patients with complete SCI, since there was a difference in the activation of the trunk muscles when performing task with and without visual inputs. Keywords: postural control; electromyography; complete spinal cord injury; seated 9 INTRODUÇÃO A Lesão Medular (LM) é uma desordem neurológica que pode levar a alterações 1,2 motoras, sensitivas, autonômicas e psicológicas podendo ser classificada como completa ou incompleta. A lesão completa é caraterizada pela ausência de função sensorial e motora nos segmentos sacrais mais baixos (S4-S5), enquanto que na lesão incompleta há uma preservação da função sensorial e/ou motora abaixo do nível do trauma, que inclui os mesmos 3 seguimentos sacrais. Em 2013 foi estimado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a ocorrência de 250.000 a 500.000 casos de LM no mundo. De acordo a OMS não existe uma estimativa confiável da prevalência de LM global, mas é estimado que ocorram, anualmente, 40 a 80 4 casos por milhão de habitantes. A incidência de LM no Brasil é desconhecida, porém é estimado que ocorram mais de 10.000 novos casos por ano, sendo o trauma a causa preeminente. O predomínio de LM é de indivíduos do gênero masculino (86%), e para ambos 5 os gêneros a prevalência é de jovens entre 21 e 30 anos. A LM está associada a deficiências funcionais extensas que podem levar à necessidade 6 do indivíduo utilizar cadeira de rodas por toda sua vida e a postura sentada deve ser estável e confortável de maneira a otimizar a capacidade funcional de executar a maioria das 7 Atividades de Vida Diária (AVD’S). A definição de “postura” é colocada pela Academia Americana de Ortopedia como o estado de equilíbrio entre músculos e ossos com capacidade para proteger as demais estruturas 8 do corpo humano de traumatismos seja na posição em pé, sentado ou deitado. De acordo com Shumway-Cook & Woollacott, para o controle postural ser efetivo é proposta uma interação complexa entre os sistemas musculoesquelético e neural. O sistema musculoesquelético compreende componentes como amplitude de movimento articular, flexibilidade espinal, propriedades musculares e relações biomecânicas. Os componentes neurais, por sua vez, incluem processos motores, estes que organizam os músculos do corpo para as sinergias neuromusculares; processos sensoriais/perceptivos que organizam e integram os sistemas visuais, vestibulares e somatossensoriais; e processos de nível superior essenciais para mapear 9 a sensação à ação e garantir aspectos antecipatórios e adaptativos do controle postural. 10 O controle postural em sedestação não se trata apenas de um alinhamento passivo dos segmentos do corpo, mas de uma tarefa complexa que pode ser influenciada por uma variedade de fatores, que podem incluir o processamento sensoriomotor, restrições 10 biomecânicas e características físicas. Na sedestação é importante analisar tanto a postura quanto o tempo em que ela é 11 sustentada. Estudos demonstram que a adoção de posturas inadequadas na posição sentada pode desencadear alterações na atividade muscular e trazer risco para a integridade do sistema 12 musculoesquelético e que a variação da postura é recomendada para evitar desconforto ou 13 fadiga muscular . Tendo em vista que o contato do corpo com o encosto do banco e o assento proporciona uma grande base de suporte, o principal requisito para o controle postural 9 é controlar a massa não suportada da cabeça em relação à massa do corpo. Além do que, a incapacidade de controlar os movimentos da coluna e da pelve pode comprometer 14 severamente o espaço de trabalho dos membros superiores. A eletromiografia de superfície (EMG) é caracterizada como uma ferramenta capaz de avaliar e qualificar a efetividade do movimento através da quantificação da ativação muscular 15,16 durante movimentos e posturas. Através de dados coletados da EMG foi possível observar indícios da possibilidade de paraplégicos adotarem diferentes estratégias para o controle de tronco envolvendo músculos, normalmente, não posturais durante tarefas de alcance no 17,18 assento. Estudos eletromiográficos evidenciaram que a postura com a curvatura lombar neutra apresentou maior atividade dos músculos oblíquos internos e multífidos lombares superficiais comparada à postura com aumento ou redução da curvatura lombar em indivíduos com LM 19,20 e que em indivíduos saudáveis a manutenção da postura neutra auxilia o controle 21 neuromuscular dessa região. A qualidade geral de controle e/ou movimento pode ser danificada por um déficit em músculo de tronco, funções proprioceptiva, cognitiva ou 22 sensorial. A LM afeta a integridade entre os sistemas sensoriais causando prejuízo na 23 funcionalidade dos músculos posturais. Os sistemas sensoriais são considerados cruciais para o controle de tronco. O sistema vestibular oferece informações quanto à posição da cabeça em relação à gravidade e aos movimentos lineares e rotatórios da cabeça, o sistema somatossensorial conta com informações proprioceptivas fornecendo informações sobre os movimentos e posições do 11 corpo, e o sistema visual provê informações sobre a posição do corpo em relação ao meio 24 externo. Os sistemas sensoriais possibilitam que o Sistema Nervoso Central (SNC) intacto produza posturas apropriadas diante de perturbações, utilizando-se de mecanismos antecipatórios, na previsão e antecipação para responder a perturbações futuras, e nos ajustes 25 compensatórios, compreendendo respostas diante de perturbações atuais do equilíbrio. E dentre os sistemas sensoriais, o sistema visual se destaca por ser utilizado em diversas funções 26 de baixa a alta complexidade que necessitam do controle coordenado e a sua importância 27 para o controle postural é principalmente relacionada à estabilização da oscilação corporal. É evidenciada pela literatura a importância do sistema visual no controle de tronco, porém não se tem informações consistentes sobre a caracterização da atividade do sinal EMG no CP em sedestação de pacientes com LM completa. A finalidade do presente estudo é avaliar através da EMG a atividade muscular e as alterações no controle de tronco de paciente com LM completa com e sem informação visual na postura sentada. 12 METODOLOGIA ESTUDO DE CASO Figura 1. Tabela de dados do sujeito da pesquisa Paratleta nas modalidades de handbike e atletismo. Iniciou o tratamento fisioterapêutico em outubro de 2016, não havendo histórico de fisioterapia anterior, onde se estabeleceu um protocolo de trabalho específico do músculo trapézio inferior. De acordo com a anamnese inicial o paciente não apresentou déficit cognitivo, distúrbios neuropsiquiátricos, doenças cardiorrespiratórias, marca-passo cardíaco e/ou neural, osteoporose, contraturas musculares, luxação de quadril, úlceras por pressão, não fazia uso de álcool e/ou drogas. Foi aplicada a Escala de Desempenho Tóraco-Lombar para Traumatismo 28 Raquimedular, em que apresentou um escore de 13/60, e durante o protocolo do estudo o paciente foi monitorado hemodinamicamente e avaliado quanto aos possíveis sinais e sintomas de instabilidade clínica. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Foi realizado um estudo observacional transversal. A coleta de dados foi realizada no Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi (CEPS), pertencente ao Instituto 13 Santos Dumont de Ensino e Pesquisa, em Macaíba, RN, em janeiro de 2017. O recrutamento do paciente foi efetuado por meio do serviço de reabilitação do CEPS. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa recebendo o seguinte número de protocolo 268.400. O voluntário que participou do estudo assinou o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) antes do início da coleta ser iniciada. PROTOCOLO EXPERIMENTAL No primeiro momento do protocolo o indivíduo foi orientado a sentar-se no tablado, foram realizadas correções biomecânicas quanto à flexão do joelho a 90° com utilização de suporte nos pés, foi colocada uma pequena bola entre seus joelhos para que houvesse um alinhamento do quadril e membros inferiores (MMII) e uma faixa para conter a rotação lateral de quadril durante a tarefa. Nos primeiros 5 segundos da coleta o indivíduo foi orientado a permanecer com apoio de membros superiores (MMSS), em repouso, e após o comando verbal ele foi orientado a manter os braços sustentados com flexão a 90° de cotovelo no plano sagital e pronação de mãos permanecendo na posição sentada sem apoio de MMSS durante 25 segundos. A coleta é realizada em duas etapas, a primeira com OA sem feedback visual (Sentado 1) e a segunda com OF (Sentado 2). Importante salientar que antes da coleta do sinal EMG foi realizada uma tentativa da tarefa para que o indivíduo entendesse a tarefa proposta e o mesmo foi orientado a permanecer na postura com o melhor alinhamento biomecânico possível, tanto na tarefa com os olhos abertos como na tarefa com os olhos fechados. 14 COLETA E ANÁLISE DE DADOS Antes de iniciar a coleta da eletromiografia da musculatura de tronco foi realizada uma tricotomia e limpeza da região com utilização de álcool com o intuito de diminuir a impedância facilitando a transmissão do sinal. Para a captação do sinal eletromiográfico (EMG) foi utilizado o modelo TRIGNO™ wireless EMG System, marca Deslsys® (Boston, EUA). A transmissão dos sinais foi feita para o software EMG aquisition e Análise da EMGworks por meio de 16 sensores do tipo híbrido que possuem dimensões de 27 x 37 x 15 mm, modelo retangular, um acelerômetro triaxial embutido, com um alcance de 40 m. Os 16 canais do equipamento foram ajustados com uma frequência de amostragem de 1925 Hz para os 12 primeiros canais e 1111 Hz para os 4 canais restantes. Cada sensor possui 4 contatos de barras de prata para detecção do sinal EMG na superfície da pele. É orientado que estas barras estejam perpendiculares às fibras musculares e que os sensores se disponham no ventre muscular de acordo com o direcionamento das fibras musculares, longe de tendões e bordas dos músculos para haver uma maior captação do sinal. Os dados foram registrados em um formato proprietário no Software EMGWorks, após foi realizada a exportação para o formato de texto (.txt) para análise no software MATrix LABoratory (MATLAB®), onde foram processados por meio de rotina específica desenvolvida para este estudo . Os dados foram filtrados com filtro passa-banda de fase zero (20Hz a 500 Hz) para os sensores de 1 a 12 e filtro passa banda de fase zero (40Hz-500Hz) para os sensores 13 a 16 para filtragem do sinal cardíaco, do tipo Butterworth, com intuito de 29 suavizar os possíveis ruídos encontrados no sinal da EMG. Após esse processo, os dados passaram pelo filtro passa-baixa de fase zero (6Hz), tipo Butterworth, a fim de retificar o dado e obter um envoltório linear. Foi ainda realizada uma avaliação longitudinal da amplitude do sinal EMG em função do tempo (Root Mean Square - RMS), onde foi realizado seu cálculo para cada músculo em cada uma das condições da avaliação, olhos abertos (OA) e olhos fechados (OF). Com a utilização de câmera fotográfica, vídeos foram produzidos a fim de avaliar clinicamente o desempenho e as alterações biomecânicas ocorridas durante a coleta do sinal EMG. 15 Figura 2. Localização dos sensores anteriores e posteriores. A) Peitoral Maior Direito (PMD); Peitoral Maior Esquerdo (PME); Oblíquo Externo Direito (OED); Oblíquo Externo Esquerdo (OEE); Reto Abdominal Direito (RAD); Reto Abdominal Esquerdo (RAE). B) Trapézio Superior Direito (TSD); Trapézio Superior Esquerdo (TSE); Trapézio Inferior Direito (TID); Trapézio Inferior Esquerdo (TIE); Íliocostal Torácico Direito (ICTD); Íliocostal Torácico Esquerdo (ICTE); Íliocostal Lombar Direito (ICLD); Íliocostal Lombar Esquerdo (ICLE); Multífido Direito (MD); Multífido Esquerdo (ME). Fontes: O’Sullivan (2006); SENIAM. 16 RESULTADOS A metodologia aplicada viabilizou observar quantitativamente a ativação da musculatura de tronco em indivíduo com LM completa (figuras 3 e 4), através da EMG, realizando a sedestação com OA e OF sem a utilização de MMSS. Figura 3. EMG dos músculos posteriores de tronco. Cada músculo apresenta 4 dados, onde os quadrantes superiores apresentam o sinal EMG processado e os inferiores, o sinal EMG bruto. Sentado 1: OA; Sentado 2:OF. 17 Figura 4. EMG dos músculos compensatórios. Cada músculo apresenta 4 dados, onde os quadrantes superiores apresentam o sinal EMG processado e os inferiores, o sinal EMG bruto. Sentado 1: OA; Sentado 2: OF. O início da contração e o tempo em que ela se mantém é importante para entender as estratégias assumidas pelo corpo para manter o CP. Partindo dessa ideia e considerando a partir de 5 segundos da coleta (repouso), pôde-se observar (fig.3 e 4) que alguns músculos (MM) tardaram na contração muscular com OA (TSE, TIE, TID) e OF (TIE, TID) e outros iniciaram a contração ainda no repouso com OA (TSD, ICTE, ICTD, ICLE, ICLD) e OF (ICTE, ICTD, ICLE). De acordo com a análise do RMS (fig.5), os MM multífido, oblíquo externo e reto abdominal não mostraram diferenças significantes na realização das tarefas, enquanto que os MM íliocostal torácico, íliocostal lombar, trapézio inferior, trapézio superior e peitoral maior evidenciaram maiores contrações nas mesmas tarefas, diferenças essas que serão expostas e discutidas no estudo. 18 Figura 5. RMS das contrações musculares. 01-MD; 02-ME; 03-ICLD; 04-ICLE; 05-ICTD; 06-ICTE; 07-TID; 08-TIE; 09-RAD; 10-RAE; 11-OED; 12-OEE; 13-TSD; 14-TSE; 15-PMD; 16-PME. Sentado1: tarefa de olhos abertos; Sentado 2: tarefa de olhos fechados De maneira geral é possível observar que na postura de OA houve maior ativação dos MM de tronco do que na mesma tarefa de OF, com exceção do PME, que é um dos únicos músculos que apresenta uma maior ativação na tarefa com OF, o que pode levar a indagar a estratégia do músculo para atingir tal resultado. Para a manutenção do CP, os MM posteriores (ICL, ICT e TI) e compensatórios (TS e PM) se mostraram mais efetivos comparados aos MM anteriores, como mostrado na fig.5, e levando em consideração a lateralidade, pode ser observado que para ambas as tarefas, de OA e OF, a maior ativação muscular ocorreu nos MM do lado direito. . 19 DISCUSSÃO O estudo conseguiu mostrar quantitativamente, através da EMG, que indivíduo com LM completa, nível T6/T4, obteve êxito ao ativar musculatura de tronco abaixo do nível da lesão com o intuito de manter-se equilibrado na postura sentada nas tarefas de OA e OF. Considerando a avaliação do CP através da Escala de Desempenho Tóraco-Lombar para 28 Traumatismo Raquimedular, o sujeito da pesquisa apresentou escore 13/60 evidenciando uma diminuição da performance do controle de tronco. Após a LM, o indivíduo passa a depender da função do equilíbrio sentado para realização das AVD’S já que irá se estabelecer predominantemente nessa postura. A capacidade de sentar, adquirida no processo de reabilitação pós-lesão, é o que definirá o nível 30 de dependência do indivíduo. No caso do sujeito do estudo, o CP passa a ser uma habilidade de suma importância para a realização do seu trabalho como marceneiro e para a prática do esportiva, atividades que necessitam de um bom controle de tronco para movimentar os MMSS. Lee e Lishman (1975) sugerem que os adultos que se recuperam de uma lesão neurológica dependem predominantemente da visão durante o início da recuperação, e que à medida que vão readquirindo habilidades motoras, como o CP, os pacientes se tornam menos dependentes da visão, sistema responsável por informar a posição do corpo em relação ao 31 meio externo, e são mais capazes de usar insumos somatossensoriais, estes que contribuem com informações prioprioceptivas, especialmente associadas às articulações e músculos 24 axiais, fornecendo noções sobre os movimentos e posições do corpo. De acordo com a figura 5 é possível observar o indivíduo conseguiu manter a postura sentada, sem apoio dos MMSS, por mais tempo com OA (sentado 1) e por isso, o sinal EMG se apresentou aumentado, um desempenho considerado facilitado pela utilização do sistema visual na tarefa. Na indisponibilidade da informação visual, alguns estudos mostraram que, 32 para manutenção da postura ereta estática, a oscilação corporal aumenta mais que o dobro. Em resposta às oscilações, o corpo gera mecanismos compensatórios. Indivíduos com LM estão susceptíveis a utilizar estratégias compensatórias através de pontos externos, como a base de suporte, ou pontos internos, como a pelve ou MM adjacentes à coluna, p.ex. grande 20 dorsal e trapézio superior, que se mostram favoráveis devido à posição anatômica e inervação 18 cervical. Os músculos peitoral maior e trapézio superior apresentaram uma atividade notória em ambas as tarefas para conseguir manter a postura ideal, principalmente no lado direito. A justificativa pode se basear na avaliação em que o indivíduo apresentou uma maior oscilação para o lado esquerdo, o que demanda a contração contralateral dos MM de tronco para manutenção do equilíbrio. O TSE obteve uma maior expressividade na postura com OA e o PMD, na postura com OF. A utilização de MM compensatórios nas duas condições, OA e OF, é fundamentada na ineficiência de controle postural do indivíduo. A região posterior de tronco mostrou expressividade muscular predominante no lado direito, para ambas as tarefas, e na tarefa com OA, de maneira geral. Mediante a um deslocamento de centro de massa para a frente, a musculatura posterior passa a ser mais requisitada para compensar a oscilação postural. No protocolo de reabilitação fisioterapêutica, o indivíduo realizou um treinamento específico da musculatura de trapézio inferior, justificando a maior expressividade desse músculo no quadro geral tanto de OA quanto de OF, considerando a média bilateral, sendo superado apenas pelo TSE na tarefa de OA, analisando individualmente cada músculo. A adaptação do sistema motor depende do influxo contínuo de entradas sensoriais, estas que disparam respostas reflexas à medula, o que determina os padrões de respostas voluntárias. As informações sensoriais, principalmente as proprioceptivas, desempenham papel decisivo no recrutamento ótimo dos músculos paravertebrais (Íliocostal torácico, Íliocostal lombar, p. ex.), o que oferece condições adequadas para os ajustes antecipatórios e 33 compensatórios do CP e de equilíbrio de tronco. Estudos constataram atividade motora voluntária abaixo do nível da lesão, através da EMG, em lesões medulares clinicamente completas, o que sugere a existência de continuidade 34 axonal na área da lesão. Pode ser observado que os MM trapézio inferior, íliocostal torácico e íliocostal lombar evidenciaram uma resposta significativa para o CP. O indivíduo, na tarefa de OA, teve de utilizar dos seus sistemas sensoriais para adquirir adaptações para a postura. Já na tarefa com OF notou-se uma maior utilização de MMSS do que na tarefa de OA, por isso a diminuição da contração dos MM de tronco na 21 tarefa com OF. Na tarefa com OA ele utilizou mais os insumos visuais para manter-se equilibrado, já na postura de OF ele utilizou os MMSS como estratégia biomecânica para compensar a postura, porém essa estratégia não foi capturada pelo sinal do EMG, só pode ser analisada visualmente pelas gravações. A literatura sugere que os insumos visuais para manutenção do CP nem sempre são uma fonte precisa de informações de orientação sobre o auto-movimento, sugerindo que o cérebro pode fazer uma má interpretação da informação visual dificultando a distinção entre o movimento do objeto e a auto-mobilidade, em outras palavras, as funções visuais de 9 exterocepção e “propriocepção”, respectivamente. Para que possa ocorrer o desenvolvimento das estratégias de CP, será necessária uma progressão das sinergias motoras específicas para o controle de equilíbrio sentado, incluindo 23 MM abaixo do nível da lesão e MM não-posturais possibilitando uma reorganização do sistema de controle postural do indivíduo, de acordo com a necessidade individual e o nível 17,18 de lesão. 22 CONCLUSÃO O sistema visual é capaz de gerar condições para manutenção do controle de tronco na postura sentada em indivíduo com LM completa. Foi demonstrada a ativação de músculos abaixo do nível de lesão e a resposta de músculos não-posturais foi avaliada como uma estratégia importante para manter a postura, tendo em vista o nível da lesão, porém esse recrutamento levou a considerar a subutilização da musculatura de tronco. Diante da diminuição das informações proprioceptivas, os indivíduos com LM passarão a depender predominantemente do sistema visual para manutenção do equilíbrio, sendo assim, o trabalho sugere a realização de estudo longitudinal para avaliar a eficácia do treino de controle postural na postura sentada com intervenção de insumos visuais e em comparação com indivíduos saudáveis. 23 REFERÊNCIAS 1. ROSLY, M.M., et al. Exergaming for Individuals with Spinal Cord Injury: A Pilot Study. GAMES FOR HEALTH JOURNAL: Research, Development, and Clinical Applications. 2017, v.6, n.5, p. 279-289. 2. RAHNAMA, P., et al. Does religious coping and spirituality have a moderating role on depression and anxiety in patients with spinal cord injury? A study from Iran. Spinal Cord (2015), v. 53. n.12, p. 870-4. 3. UMPHRED, D.A.; Lesão Medular Traumática. In: Reabilitação Neurológica. 4ed. São Paulo: Manole; 2004, p. 506-560. 4. OMS: Organização Mundial da Saúde. Disponível em: . 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Lee DN, Lishman R. Visual proprioceptive control of stance. J Hum Mov Studies 1975, v.1, p.87–95 32. PAULUS, M., et al. Visual stabilization of posture physiological stimulus characteristics and clinical aspects. Brain, 1984. v. 107, p. 1143-63. 33. LUNDY-EKMAN, L. Neurociência – Fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan, 2000. 347 p. 34. HEALD, Elizabeth et al. Characterization of Volitional Electromyographic Signals in the Lower Extremity After Motor Complete Spinal Cord Injury. Neurorehabilitation And Neural Repair. 2017, v. 31, n. 6, p.583-591. 26 APÊNDICE A – ELEMENTOS GRÁFICOS Figura 1. Tabela de dados do sujeito da pesquisa Figura 2. Localização dos sensores anteriores e posteriores. A) Peitoral Maior Direito (PMD); Peitoral Maior Esquerdo (PME); Oblíquo Externo Direito (OED); Oblíquo Externo Esquerdo (OEE); Reto Abdominal Direito (RAD); Reto Abdominal Esquerdo (RAE). B) Trapézio Superior Direito (TSD); Trapézio Superior Esquerdo (TSE); Trapézio Inferior Direito (TID); Trapézio Inferior Esquerdo (TIE); Íliocostal Torácico Direito (ICTD); Íliocostal Torácico Esquerdo (ICTE); Íliocostal Lombar Direito (ICLD); Íliocostal Lombar Esquerdo (ICLE); Multífido Direito (MD); Multífido Esquerdo (ME). Fontes: O’Sullivan (2006); SENIAM. 27 28 Figura 3. EMG dos músculos posteriores de tronco. Cada músculo apresenta 4 dados, onde os quadrantes superiores apresentam o sinal EMG processado e os inferiores, o sinal EMG bruto. Sentado 1: OA; Sentado 2:OF. 29 Figura 4. EMG dos músculos compensatórios. Cada músculo apresenta 4 dados, onde os quadrantes superiores apresentam o sinal EMG processado e os inferiores, o sinal EMG bruto. Sentado 1: OA; Sentado 2: OF. 30 Figura 5. RMS das contrações musculares. 01-MD; 02-ME; 03-ICLD; 04-ICLE; 05-ICTD; 06-ICTE; 07-TID; 08-TIE; 09-RAD; 10-RAE; 11-OED; 12-OEE; 13-TSD; 14-TSE; 15-PMD; 16-PME. Sentado1: tarefa de olhos abertos; Sentado 2: tarefa de olhos fechados 31 ANEXO A – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA FISIOTERAPIA E PESQUISA Forma e preparação dos manuscritos 1 – Apresentação: O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços. 2 – A página de rosto deve conter: a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês; b) título condensado (máximo de 50 caracteres); c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação institucional e vínculo, no número máximo de 6 (casos excepcionais onde será considerado o tipo e a complexidade do estudo, poderão ser analisados pelo Editor, quando solicitado pelo autor principal, onde deverá constar a contribuição detalhada de cada autor); d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica, universidade, etc.), cidade, estado e país; e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo, fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título; f) endereço postal e eletrônico do autor correspondente; g) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo se for o caso; f) indicação de eventual apresentação em evento científico; h) no caso de estudos com seres humanos ou animais, indicação do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro do Registro Brasileiro de 32 Ensaios Clínicos-REBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br) ou no Clinical Trials(http://clinicaltrials.gov). OBS: A partir de 01/01/2014 a FISIOTERAPIA & PESQUISA adotará a política sugerida pela Sociedade Internacional de Editores de Revistas em Fisioterapia e exigirá na submissão do manuscrito o registro retrospectivo, ou seja, ensaios clínicos que iniciaram recrutamento a partir dessa data deverão registrar o estudo ANTES do recrutamento do primeiro paciente. Para os estudos que iniciaram recrutamento até 31/12/2013, a revista aceitará o seu registro ainda que de forma prospectiva. 3 – Resumo, abstract, descritores e keywords: A segunda página deve conter os resumos em português e inglês (máximo de 250 palavras). O resumo e o abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e keywords(sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 4 – Estrutura do texto: Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução – justificar a relevância do estudo frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado e estabelecer o objetivo do artigo; b) Metodologia – descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística; c) Resultados – sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos. Deve-se ter o cuidado para não repetir no texto todos os dados das tabelas e/ou gráficos; d) Discussão – comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados 33 comparando-os com os de estudos anteriores. Quando houver, apresentar as limitações do estudo; e) Conclusão – sumarizar as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados. 5 – Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas: Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão nas legendas, as quais devem permitir o entendimento do elemento gráfico, sem a necessidade de consultar o texto. Note que os gráficos só se justificam para permitir rápida compreensão das variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste, marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso na legenda. Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações devem ser inseridas na legenda, a seguir ao título. 6 – Referências bibliográficas: AAs referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org/index.html). 7 – Agradecimentos: Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências. 34 O texto do manuscrito deverá ser encaminhado em dois arquivos, sendo o primeiro com todas as informações solicitadas nos itens acima e o segundo uma cópia cegada, onde todas as informações que possam identificar os autores ou o local onde a pesquisa foi realizada devem ser excluídas.