PPGFS - Doutorado em Fisioterapia

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Aerossolterapia em indivíduos obesos com ou sem DPOC: análise do padrão de deposição pulmonar e determinação de fatores preditores
(2019-04-26) Rocha, Taciano Dias de Souza; Andrade, Armele de Fátima Dornelas de; ; ; Brandão, Daniella Cunha; ; Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de; ; Silva, Luciana Alcoforado Mendes da; ; Fregonezi, Vanessa Regiane Resqueti;
Introdução: A obesidade é responsável por desencadear diversas alterações sistêmicas, aumentar a severidade e a morbidade de doenças existentes. Indivíduos obesos com doenças respiratórias, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam maiores índices de dispneia, piores estados gerais de saúde, maior consumo de medicações e baixa efetividade do uso de medicações inalatórias, comparados a pacientes com peso normal. Torna-se necessário buscar a definição dos fatores responsáveis pela baixa efetividade no uso desse tipo de medicação na população obesa. Além disso, o uso de Aerossolterapia via cânula nasal de alto fluxo para melhorar o padrão de deposição nessa população necessita ser estudado. Objetivos: 1- Analisar a associação entre variáveis anatômicas de vias aéreas superiores de indivíduos obesos saudáveis e o percentual de deposição pulmonar de radiofármaco inalado e analisar os fatores preditores para essa deposição. 2 – Analisar a deposição pulmonar de radiofármaco inalado, via Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF), em pacientes com DPOC (obesos e não obesos) 3 - Desenvolver um modelo de orofaringe realístico, impresso em 3D (3DOR), a partir de tomografia computadorizada de um voluntário saudável, capaz de ser utilizado em testes in vitro. Método: O estudo foi realizado em duas partes: pesquisas in vivo e in vitro. A primeira parte (e.g., pesquisa in vivo) foi composta por dois estudos. O primeiro estudo foi um ensaio clínico controlado, não randomizado, com indivíduos obesos e não obesos. Foram avaliadas: características antropométricas e anatômicas de vias aéreas superiores (Tomografia Computadorizada e escore Mallampati modificado). Todos voluntários inalaram radiofármaco (99mTc-DTPA; 1mci), com broncodilatador bromidrato de Fenoterol e brometo de ipratrópio, utilizando nebulizador de membrana (MESH) em respiração tranquila (volume corrente). As comparações de deposição ocorrem entre o grupo obesos e o grupo não obesos. Enquanto isso, o segundo estudo foi um ensaio clínico to tipo crossover, onde pacientes com DPOC inalaram radiofármaco (99mTc-DTPA; 1mci), com broncodilatador bromidrato de Fenoterol e brometo de ipratrópio em dois dias diferentes (pelo menos dois dias de intervalo entre eles). Em um dia a inalação ocorria de forma simples, utilizando nebulizador de membrana (MESH), em outro dia a inalação ocorria via CNAF. A sequência da intervenção foi randomizada previamente, havendo um intervalo mínimo de dois dias entre intervenções (tempo de washout). A segunda parte (in vitro), por sua vez, foi composta pela elaboração de um modelo realístico da orofaringe (3DOR) de um voluntário adulto saudável, baseado em imagens de tomografia computadorizada das vias aéreas superiores durante pausa inspiratória, com a boca aberta. O modelo foi então impresso em impressora 3D e pôde-se avaliar os efeitos das características anatômicas sobre a inalação de medicação via nebulizador Mesh e a influência da utilização do espaçador para esse nebulizador. Em um sistema in vitro associado a um simulador de respiração, foi utilizado o sulfato de Salbutamol com o nebulizador Mesh, com (VMc) ou sem o espaçador (VM) . Além disso, houve comparação da utilização do 3DOR em relação ao dispositivo de entrada padrão para estudos in vitro (United States Pharmacopea Inlet; USP). Os resultados consideram a quantidade de medicação recuperada na orofaringe ou USP, assim como nos filtros (inspiratório e expiratório), como sendo percentual do total de medicação emitida pelo nebulizador. Resultados do estudo 1: Participaram do estudo 27 indivíduos (17 indivíduos não obesos e 12 obesos). Os voluntários do grupo obeso apresentaram deposição pulmonar 30% menor do que os não obesos (p=0,01; IC 95% 0,51 a 4,91). As variáveis anatômicas referentes à forma das vias aéreas diferiram entre os grupos, sendo o diâmetro anteroposterior da região retroglossal de obesos 29% maior (p<0,01; IC 95% - 5,44 a -1,1), enquanto o diâmetro lateral foi 42% menor (p=0,03; IC 95% 0,58 a 11,48), comparado aos indivíduos não obesos. A área de secção transversa da região retropalatar e sua relação com a área de secção transversal na região retroglossal também foram menores em obesos (p<0,05). Nenhuma dessas variáveis apresentou correlação com a deposição pulmonar do aerossol inalado. Enquanto isso, o IMC mostrou-se responsável por 32% da variância da deposição pulmonar (p<0,001; β -0,28; IC 95 %-0,43 a -0,11). Quando analisados sob a subdivisão de classes Mallampati modificado, indivíduos obesos classe 4 apresentaram 44% menos deposição pulmonar de radiofármaco inalado do que os não obesos na mesma classificação. Conclusão do estudo 1: As alterações anatômicas de vias aéreas superiores, decorrentes da obesidade, parecem não interferir na deposição pulmonar mais do que o IMC por si só. Porém, a obesidade associada à classe 4 de Mallampati modificado foi responsável por uma maior redução na deposição pulmonar entre obesos e não obesos, representando um fator preditor de má deposição pulmonar de radioaerossol nesses indivíduos. Resultados do estudo 2: Participaram deste estudo 11 voluntários com DPOC (4 obesos), em um formato crossover, compondo os seguintes grupos: Controle e CNAF. O grupo controle apresentou uma mediana do percentual de deposição pulmonar de 2,8% (IQR 3), entretanto, quando a inalação foi realizada pela CNAF, a porcentagem depositada nos pulmões foi de 3,0% (IQR 1,3, p> 0,05; Teste de Mann-Whitney). Enquanto isso, a região central dos pulmões apresentou menor deposição no grupo CNAF (42% IQR 6), enquanto a região externa foi maior (58% IQR 6), comparada ao grupo controle (47% IQR 7 e 53% IQR 7, respectivamente). Em relação à região extra pulmonar, a deposição nas vias aéreas superiores foi maior com a CNAF em comparação com o grupo controle (28% IQR 8 e 11% IQR 5, respectivamente, p = 0,01). Entretanto, uma menor deposição de aerossóis nas vias aéreas inferiores foi observada na CNAF (0,3% IQR 0,2 e 0,8% IQR 0,9, respectivamente, p = 0,03). A análise estratificada com base no IMC (ou seja, obesos e baixo IMC) não mostrou um comportamento diferente na deposição de aerossóis nos pulmões entre esses dois grupos quando submetidos à CNAF. Conclusão do estudo 2: A inalação de alto fluxo pela Cânula Nasal não interferiu no padrão de deposição pulmonar nos voluntários com DPOC, comparados a inalação via nasal sem alto fluxo. Além disso, esse método de inalação não se mostrou capaz de promover benefícios à terapia de inalação em indivíduos com IMC elevado. Resultados do estudo 3: O uso do espaçador provocou uma redução na quantidade de medicamento exalado (retido no filtro expiratório) de 48 (7) para 6 (1)%, com o uso do USP, e de 52 (10) para 14 (2)% com o 3DOR. A quantidade de medicação retida no filtro inspiratório aumentou de 35 (2) para 61(2)% e 26 (3) para 43 (2)% no USP e 3DOR respectivamente. Por sua vez, o percentual de medicação retida no USP foi de 2(0.6) e 3(1)%, para VM e VMc, respectivamente. Em contraste, 12(4) e 22(4)% no 3DOR. A comparação de média do percentual depositado no filtro inspiratório (USP vs 3DOR) mostrou uma diferença de média significativa (18%; CI 95% 15 a 21%). Conclusão do estudo 3: O uso do nebulizador Mesh com espaçador promoveu uma dose medicamentosa inspirada significativamente maior para os dois dispositivos de entrada analisados, enquanto no filtro expiratório observou-se uma redução no percentual de medicação retido. Sugere-se desse modo, que o espaçador age como um reservatório da névoa produzida durante a fase expiratória, permitindo uma maior disponibilidade de medicação para a fase inspiratória. Além disso, a baixa deposição de medicação no USP, pode ser devida, além da sua forma, ao menor volume em comparação ao 3DOR, e seu uso seria capaz de superestimar o efeito da intervenção analisada. Com isso, as propriedades do dispositivo de entrada para esse tipo de pesquisa (in vitro) mostram-se importantes para o desfecho final.
Aspectos contextuais associados à mobilidade e espaço de vida em idosos comunitários: revisão sistemática e resultados do International Mobility in Aging Study (IMIAS)
(2018-12-14) Britto, Heloisa Maria Jácome de Sousa; Guerra, Ricardo Oliveira; ; ; Gazzola, Juliana Maria; ; Campos, Tânia Fernandes; ; Andrade, Armele de Fátima Dornelas de; ; Fittipaldi, Etiene Oliveira da Silva;
Introdução: Mobilidade em idosos é a capacidade de mover-se desde ambientes domiciliares até além da comunidade onde vivem. A preservação da mobilidade é considerada fundamental para o envelhecimento ativo, sendo intimamente ligada ao estado de saude e à qualidade de vida. A restrição de Mobilidade no Espaço de Vida (MEV) de idosos comunitários pode predizer a necessidade de cuidados de saude no futuro. Fatores contextuais como, história de vida, aspectos sociais, ambientais e pessoais, são considerados determinantes para a manutenção do espaço de vida em idosos. Objetivos: Conhecer por meio de uma revisão sistemática os aspectos contextuais que interferem ou modificam a MEV, e identificar as associações entre Life-Space Assessment (LSA) e as adversidades do curso da vida de idosos em cinco populações com diferentes contextos epidemiológicos. Métodos: Uma revisão sistemática foi realizada de acordo com o protocolo PROSPERO CRD42017064552, publicado anteriormente. Um estudo transversal aninhado a uma coorte, foi composto por uma amostra de 1995 idosos residentes em 5 locais com distintos perfis epidemiológicos (Ki32ngston e Saint Hyacinthe no Canadá, Tirana na Albânia, Manizales na Colômbia e NatalRN no Brasil). A análise dos dados foi feita usando o SPSS 20.0; foram feitas análise bivariadas e regressão linear múltipla entre o escore total do LSA e as variáveis independentes, o intervalo de confiança foi considerado 95% e o pvalor menor que 0,05 foi considerado significante. Resultados: A revisão sistemática identificou 3484 estudos, apenas 41 foram considerados pelos critérios de inclusão, e classificados com melhor qualidade metodológica. A literatura destaca associações entre mobilidade no espaço de vida e fatores contextuais ambientais (produtos/ tecnologia e características físicas do ambiente) e pessoais (características sociodemográficas, experiência de vida, características psicológicas individuais, percepção de saude e qualidade de vida e índice de mortalidade). O estudo transversal identificou que a mobilidade no espaço de vida foi significantemente relacionada a aspectos contextuais, como: suporte social (β.= 0,041; p= 0,035), barreiras comunitárias (β.= -0,128; p= 0,0001), percepção de segurança (β.= 0,093; p= 0,0001) e capital social (β.= 0,045; p = 0,026). Além disso, destacamos que o escore total do LSA está inversamente relacionado a adversidades na vida adulta (β.= -0,114; p= 0,0001) e diretamente relacionada a adversidades na velhice (β.= 0,073; p= 0,001), mas não houve associação com adversidades na infância (adversidade econômica: p= 0,607 e adversidade social: p= 0,899). Conclusão: Baixos índices de mobilidade no espaço de vida estão relacionados com fatores contextuais ambientais e pessoais. Identificamos que a mobilidade no espaço de vida é influenciada por adversidades na vida adulta e velhice, mas não por adversidades na infância. Fatores contextuais positivos como suporte social e ambiente favorável, assim como adversidades na velhice (renda insuficiente e viver sozinho), podem ser aspectos motivadores de melhor mobilidade no espaço de vida. As adversidades no curso da vida adulta como baixa escolaridade e ocupação manual semiqualificada são preditores de restrição de mobilidade em idosos.
Atividade elétrica de músculos respiratórios e locomotores em indivíduos com doença respiratória obstrutiva durante teste de campo
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2021-12-06) Cavalcanti, Jéssica Diniz; Fregonezi, Vanessa Regiane Resqueti; http://lattes.cnpq.br/0714099533608131; http://lattes.cnpq.br/0195344159540527; Andrade, Armele de Fátima Dornelas de; Lima, Illia Nadinne Dantas Florentino; http://lattes.cnpq.br/9427677288797166; Fonseca, Jéssica Danielle Medeiros da; Parreira, Verônica Franco
Introdução: Diferentemente da respiração tranquila, durante o exercício físico, os músculos respiratórios são recrutados na tentativa de manter uma ventilação pulmonar adequada e valores de gases sanguíneos dentro da normalidade. Nos pacientes com limitações de fluxo aéreo expiratório, como na Asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a carga oferecida pelo sistema respiratório sobre os músculos inspiratórios são elevados principalmente pelas mudanças na mecânica ventilatória. Assim, o trabalho muscular respiratório que deve ser sustentado além das alterações préexistentes nos músculos periféricos coloca em risco o desenvolvimento de fadiga muscular e o comprometimento da tolerância ao exercício nessa população. Ainda existem lacunas na literatura acerca de como os músculos respiratórios e periféricos são ativados e recrutados durante testes de campo que simulam as atividades cotidianas nesta população, e a utilização da eletromiografia de superfície (EMGs) pode ser uma ferramenta útil na melhor compreensão do comportamento muscular durante o exercício. Objetivo: Avaliar a atividade elétrica da EMGs nos níveis de ativação e fadiga muscular dos músculos respiratórios e locomotor durante o Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) em sujeitos com doenças respiratórias obstrutivas, e compará-los aos saudáveis. Métodos: Trata-se de um estudo caso controle. Foram avaliados 17 indivíduos com diagnóstico de Asma (grupo Asma) (idade: 34,76 ± 11,18; VEF1% predito: 91,41 ± 13,6) e 15 com DPOC (grupo DPOC) (idade: 65,6 ± 7,84; VEF1% predito: 63,46 ± 13,73) e 32 indivíduos pareados por idade, sexo e índice de massa corporal (17 no grupo controle para asma e 15 no grupo controle DPOC). Todos os pacientes foram submetido ao ISWT a EMGs dos músculos esternocleidomatoide (ECOM), o escaleno (ESC) e reto femoral (RF) foram registradas simultaneamente. A distância percorrida, as variáveis cardiorrespiratórias e sintomatologia relatadas foram registradas antes e após o teste. Os Os sinais elétricos foram analisados nos domínios de tempo e frequência, para extrair, respectivamente, os dados de amplitude do sinal, em 3 momentos (33%, 66% e 100%) do ISWT, além da densidade de espectro de potência ao longo do teste. Para a análise estatística o Software GraphPad Prism 6.0 foi utilizado com nível de significância de p <0.05. Teste Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar a normalidade dos dados. Teste T foi utilizado para análises de dados antropométricos, função pulmonar e desempenho no ISWT. Teste Mann-Whitney foi utilizado para comparar variáveis cardiorrespiratórias, sintomas de dispneia e fadiga em membros inferiores, e dados da EMGs. O teste Friedman com Dunns post-hoc foi utilizado para análises intragroupo no ISWT. Análises de regressão foram feitas para extrair os coeficientes de determinação (r2 ) e slopes durante o ISWT, para as variáveis de frequência mediana (FM), conteúdos de high-frequency e lowfrequency e razão H/L. Slopes da regressão foram comparados entre os grupos pelo teste F. Resultados: A distância percorrida no ISWT foi significativamente menor para grupo Asma quando comparado ao respectivo grupo Controle (p = 0,0007), sem diferenças entre o grupo DPOC e seu grupo controle. A amplitude da EMGs dos músculos avaliados foi significativamente maior nos estágios iniciais do ISWT em ambos os grupos Asma (ECOM [33%: p= 0,0005 e 66%: p= 0,004], ESC [33%: p= 0,001 e 66%: p= 0,03], e RF [33%: p= 0,02 e 66%: p= 0,004]) e DPOC (ECOM [33%: p=0,009, 66%: p=0,02 e 100%: p=0,02], ESC [33%: p= 0,006, 66%: p= 0,008 e 100%: p= 0,01] e RF [33%: p= 0,03 e 66%: p= 0,04]), comparados aos respectivos grupos controle pareado. A frequência mediana (FM) diminuiu significativamente no grupo Asma para ESC (p = 0,01) e RF (p < 0,0001), comparado ao grupo Controle. No grupo DPOC houve uma diminuição linear da FM, para ECOM e RF, com valores significativos para ECOM (p < 0,0001), comparado ao grupo Controle. A razão H/L caiu consideravelmente para RF (p = 0,002), comparado ao grupo Controle. Conclusão: Nossos achados sugerem que na asma e na DPOC há um aumento da atividade elétrica dos músculos extra- diafragmáticos durante o ISWT, e essa é acompanhada pelo aumento de ativação do músculo locomotor, comparado aos saudáveis, em detrimento de um baixo desempenho funcional, principalmente na asma. Além disso, podemos sugerir que os músculos respiratóriose locomotores são susceptíveis a fadiga muscular nas doenças respiratórias obstrutivas, com maiores impactos nos sintomas de dispneia e fadiga periférica nos pacientes com DPOC, durante o exercício.
Eficácia do treinamento muscular inspiratório associado a um programa de reabilitação cardíaca na atividade simpática e na capacidade funcional em pacientes com insuficiência cardíaca
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2021-12-01) Leite, Jéssica Costa; Andrade, Armele de Fátima Dornelas de; Catai, Aparecida Maria; Brandão, Daniella Cunha; Bruno, Selma Sousa; https://orcid.org/0000-0001-6090-6275; http://lattes.cnpq.br/4056770607573210; Fregonezi, Vanessa Regiane Resqueti
Introdução: A Insuficiência cardíaca (IC) é considerada uma síndrome clínica marcada por sinais e sintomas típicos como, dispneia, baixa tolerância ao exercício, fadiga e disautonomia. Ocorre por alterações cardíacas estruturais e/ou funcionais que, geralmente, resultam em diminuição do débito cardíaco e/ou elevação das pressões intracardíacas, tendo como resultado a disfunção sistólica e/ou diastólica. Diferentes abordagens de tratamento são investigadas de modo a melhorar o manejo terapêutico desses pacientes. Dentre as modalidades de tratamento, a inclusão do Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) dentro dos programas de Reabilitação cardíaca vem sendo cada vez mais difundida como uma boa estratégia para melhora dos achados clínico-funcionais em pacientes com IC. Objetivos - Estudo 1: Verificar a eficácia do TMI de baixa intensidade associado a reabilitação cardíaca (RC) baseada em exercícios na melhora da capacidade funcional máxima e submáxima, mobilidade e espessura diafragmática, força muscular respiratória, qualidade de vida e satisfação do paciente, em indivíduos com Insuficiência Cardíaca e fraqueza da musculatura respiratória. Estudo 2: Avaliar a eficácia do TMI de baixa intensidade associado a um programa de reabilitação cardíaca na modulação da atividade simpática cardíaca de pacientes com IC, fração de ejeção reduzida e fraqueza da musculatura inspiratória. Estudo 3: Determinar o ponto de corte do Glittre ADL-Test que prediz uma melhor capacidade funcional de indivíduos com IC e fração de ejeção (FE) reduzida, comparado ao teste padrão ouro, o Teste de esforço cardiopulmonar máximo (TECP). Além disso, determinar sua concordância e confiabilidade, e por fim estimar a mudança mínima detectável. Métodos – Estudo 1: Trata-se de um estudo piloto de um ensaio clínico paralelo, controlado, randomizado e duplo cego, com 19 indivíduos adultos sedentários na faixa etária de 21 - 60 anos, de ambos os sexos, diagnosticados com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e limítrofe e fraqueza da musculatura inspiratória. Antes e após o programa de reabilitação baseado em exercícios os indivíduos eram submetidos a avaliação com TECP, Glittre ADL-test, manovacuometria, teste de função pulmonar, ultrassonografia diafragmática, questionários de qualidade de vida e capacidade funcional e de satisfação. O programa consistia em 36 sessões, divididas em 12 semanas, com três sessões semanais de treinamento aeróbico, aptidão muscular periférica e TMI. O TMI era realizado sete dias por semana, no domicílio do paciente, utilizando o dispositivo POWERBreathe®, que no grupo 1 era calibrado em 30% da pressão inspiratória máxima (PImáx) e no grupo 2 em até 10% da PImáx. Estudo 2: Foi realizada uma série de casos com 11 paciente divididos em dois grupos com TMI de baixa intensidade, Grupo 1 (12 semanas de aeróbico, força muscular periférica e TMI - 7 dias por semana com 30% da pressão inspiratória máxima) e Grupo 2 (12 semanas de aeróbico, força muscular periférica e TMI com até 10% da pressão inspiratória máxima). Foram incluídos pacientes com diagnóstico de IC de qualquer etiologia, clinicamente estáveis, com a faixa etária entre 21 – 65 anos, de ambos os sexos, fração de ejeção reduzida ou limítrofe (<45%) e classe funcional II e III pela New York Heart Association. Para avaliar a atividade simpática cardíaca foi utilizada a cintilografia do Miocárdio com Iodo-123 metaiodobenzilguinadina (123I-mIBG) foram obtidas imagens de tórax, após receberem a injeção endovenosa de 185 MBq (5 mCi) de 123I-mIBG. Estudo 3: Estudo transversal realizado com 77 adultos de 21 - 65 anos, com Insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, NYHA II-III. Foi realizada análise do Glittre ADL-Test em comparação com o TECP. Para comparação entre os dois testes, foi utilizado o Tempo Total do Glittre ADL-Test e o VO2pico do TECP, o ponto de corte utilizado para o VO2 foi de 16 ml/Kg/min-1, segundo a classificação de Weber, a baixo desse valor era considerado baixa capacidade funcional e pior prognóstico. Através de uma curva ROC foi determinado o ponto de corte com melhor sensibilidade e especificidade, também foi definido a confiabilidade testereteste, a confiabilidade absoluta e a mudança mínima detectável. Resultados - Estudo 1 Nove indivíduos foram alocados no grupo 1 e dez no grupo 2, em ambos os grupos foi observado aumento da capacidade funcional, tolerância ao exercício, força da musculatura respiratória, mecânica diafragmática e qualidade de vida, tendo o grupo 1 apresentado um desempenho discretamente maior, porém sem significância estatística. Estudo 2: Após a intervenção, a média da RC/M precoce foi 2,47 (1,94-2,72) versus 2,02 (1,60-2,36) e a RC/M tardia foi 2,02 (1,86-2,32) versus 1,64 (1,52-2,33), grupo 1 e 2, respectivamente. A média da taxa de clareamento foi 27,82% (22,10-30,65) no grupo experimental e 34,49% (26,89-38,10) no grupo controle. Embora sem significância estatística, após intervenção, percebe-se um melhor controle da atividade simpática cardíaca, com maiores RC/M e menor taxa de clareamento cardíaco de 123I-mIBG no grupo experimental. Estudo 3: O ponto de corte definido foi de 255 segundos com sensibilidade de 75,76% (IC 95%, 57,7-88,9) e especificidade de 72,09% (IC 95%, 56,3-84,7), com área sob a curva de 0,773 (IC 95% 0,663-0,861 e p<0,0001). A correlação entre os testes foi de 0,83 com tamanho de efeito (R2 ) de 0,69 e p<0,001. O Coeficiente de correlação intraclasse entre os dois testes foi de 0.841 (IC95%: 0.454 – 0.936, p < 0.001) e Confiabilidade absoluta (variabilidade intra-sujeito) de 3,17%, a mudança mínima detectável (MDC95), é de 23.07 segundos ou 8,78%. Conclusão: De forma geral, os resultados encontrados apontam que cargas muito baixas de TMI já tem potencial de conceder benefícios adicionais a reabilitação de pacientes com IC, FEVE reduzida e limítrofe e fraqueza da musculatura inspiratória. Além disso, o Glittre ADL-Test mostrou-se como um teste de tolerância ao esforço submáximo capaz de predizer o prognóstico de pacientes com IC, além de ser reprodutível e com boa estabilidade em testes repetidos. O ponto de corte determinado pode ser utilizado na prática clínica para identificar pacientes mais graves quando houver dificuldade em realizar o TECP. Devido ao efeito aprendizado, dois testes são recomendados na prática clínica.

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