UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE RAQUEL RAIZA FERREIRA DE FRANÇA Natal-RN 2020 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE Trabalho de conclusão do Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. RAQUEL RAIZA FERREIRA DE FRANÇA Orientador: Prof.ª Dr.ª Grasiela Piuvezam Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Viviane Euzébia Pereira Santos NATAL-RN 2020 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas – SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS França, Raquel Raiza Ferreira de. Cultura de segurança do paciente em um município de pequeno porte / Raquel Raiza Ferreira de França. - 2020. 77f.: il. Dissertação (Mestrado Profissional em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Natal, RN, 2020. Orientadora: Dr.ª Grasiela Piuvezam. Coorientadora: Dr.ª Viviane Euzébia Pereira Santos. 1. Segurança do paciente - Dissertação. 2. Melhoria da qualidade - Dissertação. 3. Cultura organizacional - Dissertação. 4. Atenção primária em saúde - Dissertação. 5. Hospital municipal - Dissertação. I. Piuvezam, Grasiela. II. Santos, Viviane Euzébia Pereira. III. Título. RN/UF/BS-CCS CDU 614.253.83 CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE BANCA EXAMINADORA ________________________________________________________________________________ Presidente da banca: Prof.ª Dr.ª Grasiela Piuvezam (UFRN) ________________________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Viviane Euzébia Pereira Santos (UFRN) ________________________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Ádala Nayana de Sousa Mata (UFRN) ________________________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Cecilia Olivia Paraguai de Oliveira Saraiva (Externo) NATAL-RN 2020 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho…. Primeiramente a Deus, e ao que tenho de mais especial: minha família. A meu filho amado, Bento Romão, que veio próximo da conclusão do mestrado, para demostrar quão grande é o amor de Deus por mim, e que posso ir muito além, especialmente agora. 5 AGRADECIMENTOS Sinto uma felicidade imensa de estar concluindo esta importante etapa em minha vida. Desde o princípio, muitos desafios foram vencidos, sendo os dois anos mais intensos da minha vida, muita coisa aconteceu, e conciliar estudos, trabalho e vida pessoal não é fácil, e nada disso seria possível se não tivesse ao meu lado pessoas especiais, verdadeiros anjos colocados por Deus para fazer a minha caminhada mais leve e feliz. Gostaria e agradecer primeiramente a Deus, por ter me sustentado nos momentos de fragilidade física e emocional, permitindo vivenciar mais essa conquista. Agradecer às minhas orientadoras Dr.ª Grasiela Piuvezam e Dr.ª Viviane Euzébia Pereira Santos, exemplo de mulheres fortes, empoderadas e vitoriosas. Fica o sentimento de gratidão por todo apoio e compreensão. Agradecer a toda minha família, pelo incentivo diário e todo o carinho. Fico muito feliz ao perceber o orgulho que sentem e expressam diante da conclusão deste mestrado, sou a primeira com este título na família. Agradecer ao meu esposo por todo cuidado a mim dedicado, por compreender minha ausência em diversas situações, ao abrir mão de muitos momentos em família para me dedicar à conclusão desse mestrado. E ao meu filho Bento Romão, agradeço por ser minha fonte inesgotável de amor, inspiração e equilíbrio diário. Você é minha razão de ser e existir daqui para frente! Aos profissionais de saúde do município de Grossos que contribuiram em todas as etapas desse projeto de pesquisa; aprendemos juntos e fizemos história. Aos meus colegas de mestrado agradeço pelas trocas diárias, conhecimentos partilhados e amizades contruídas, sem dúvida o caminhar com vocês deixou tudo mais leve. Ao PPG-Qualidade Saúde pela oportunidade de poder ampliar meu campo de visão na gestão da qualidade e aperfeiçoar minha atuação enquanto gestora munícipal do SUS. Gratidão! 6 SUMÁRIO Dedicatória……………………………….…………………………………………………………..05 Agradecimentos………………………………………………………………………………………06 Listas de Tabelas……………………………………………………………………………………..08 Listas de Gráficos….............................................................................................................................09 Listas de Quadros…………………………………………………………………………………….10 Listas de Figuras……………………………………………………………………………………...11 Abreviaturas.........................................................................................................................................12 Resumo.................................................................................................................................................13 Abstract………………………………………………………………………………………....……14 Apresentação…………………………………………………………………………………………15 1. ANEXAÇÃO DO ARTIGO..………………………….………………………………..…..……16 1.1 Introdução.......................................................................................................................................16 2. OBJETIVOS…………………………………………………………………..……………..…...19 2.1. Objetivo Geral……………………………………………………………………..………….…19 2.2. Objetivos Específicos………………………………………………………………………..…..19 3. METODOLOGIA..........................................................................................................................20 4. RESULTADOS ……………………..............................................................................................33 5. DISCUSSÃO...................................................................................................................................43 6. CONCLUSÕES..............................................................................................................................48 7. REFERÊNCIAS.............................................................................................................................49 8. APENDICES……………………………………...........................................................................53 8.1. Apêndice 1- Análise das Causas e Efeitos....................................................................................53 8.2. Apêndice 2- Diagrama de Afinidades……...……………………………………………………54 8.3. Apêndice 3- Diagramas de Gantt………….….………………………………..…………….…54 8.4. Apêndice 4- Coletânea do registro fotográfico das ações.......................……………………......58 8.5. Apêndice 5- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido…………………………………..…60 9. ANEXOS………………………………………………..…………………………………...……63 9.1. Anexo 1- Instrumento sobre Cultura de Segurança do Paciente………………………………...63 9.2. Anexo 2- Checklist para Implantação do NSP de forma.... documental………....….…….….....75 9.3. Anexo 3- Pareceres do Comitê de Etica em Pesquisa……………………....…………………77 7 Lista de Tabelas Tabela 1- Caracterização quanto perfil profissional dos participantes da pesquisa……….….....................................................................................................................……33 Tabela 2- Percentual de cumprimento dos critérios observados na fase pré (P1) e pós (P2) no ciclo de melhoria……………...………………………...…………………………………………..…….35 8 Listas de Gráficos Gráfico 1- Porcentagem de respostas para “avaliação global da qualidade de cuidados de saúde” na pré intervenção…………………………..…………………….……………………………………41 Gráfico 2- Porcentagem de respostas para “avaliação global da qualidade de cuidados de saúde” no pós intervenção………………….………………………………………………………………….41 Gráfico 3- Porcentagem de respostas positivas, neutras e negativas para as cinco áreas da qualidade de cuidados de saúde avaliadas, nas duas fases da pesquisa…………….…....…………………….42 9 Listas de Quadros Quadro 1- Pacote de intervenção realizado no ciclo de melhoria no município de Grossos…..…..21 Quadro 2 - Construção da Matriz de Priorização no município de Grossos……….……..…..……22 Quadro 3- As 12 dimensões avaliadas pelo questionário…………………………………………..24 Quadro 4- Valores atribuídos e o significado de cada valor por seção do questionário “Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente”…………………………..……………………………….28 Quadro 5- Organização dos itens nas 12 dimensões avaliadas no questionário………………..….30 Quadro 6- Respostas positivas para cultura de segurança do paciente considerando percentual de respostas positivas iguais ou superior (50%)…………………………………………...…………...38 Quadro 7- As dimensões consideradas “pontos fortes ou fortalezas” com respostas positivas igual ou superior a (75%)……………………………………….………………………………………...39 Quadro 8- Dimensões frágeis com percentuais de respostas positivas inferiores a (50%)…..…….40 10 Lista de Figuras Figura 1- Gráfico de pareto com a prevalência de não cumprimentos na pré e pós intervenção do ciclo de melhoria. Grossos, 2020…………………………………….…………………………….58 Figura 2- Reunião intergestores para planejamento e organização das intervenções da pesquisa...58 Figura 3- Registro da visita técnica ao Hospital Regional Tarcísio de Vaconcelos Maia…............58 Figura 4- Registro do evento para nomeação dos membros e implantação do NSP municipal…....59 Figura 5- Evento para sensibilização dos profissionais sobre a temática segurança do paciente.....59 Figura 6- Evento realizado para sensibilização dos profissionais sobre segurança do paciente..….59 11 Lista de Abreviaturas CEP Comitê de Ética em Pesquisa CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde EA Eventos Adversos ESF Estratégia Saúde da Família MOSPSC Inquérito do Gabinete Médico sobre Cultura de Segurança do Paciente NASF Núcleo Ampliado de Saúde da Família NSP Núcleo de Segurança do Paciente NESP Núcleo Estadual de Segurança do Paciente OMS Organização Mundial da Saúde PNSP Política Nacional de Segurança do Paciente RDC Resolução diretoria colegiada RN Rio Grande do Norte TCLE Termo de Consentimento de Livre e Esclarecido UERN Universidade do Estado do Rio Grande do Norte UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte 12 RESUMO: Introdução: No contexto atual, torna-se relevante instituir serviços de saúde seguros e focados no fortalecimento da cultura de segurança do paciente, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. A pesquisa surgiu da necessidade de discutir ações voltadas para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente no contexto de um município de pequeno porte no Estado do Rio Grande do Norte (RN). Objetivo: Realizar um ciclo interno de melhoria da qualidade voltado para a cultura de segurança do paciente sob a perspectiva dos profissionais dos serviços de saúde da atenção primária e hospitalar do município de Grossos, RN. Método: Ciclo de Melhoria realizado no biênio 2019-2020, do tipo antes e depois. Público alvo: profissionais do Núcleo Ampliado da Saúde da Família, das equipes Estratégia Saúde da Família, Hospital municipal e Gestores de saúde, totalizando 58 profissionais. Foi utilizado o questionário “Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária”, que avaliou doze dimensões da cultura de segurança do paciente: Comunicação aberta, Comunicação sobre o erro, Troca de informações com outras instituições, Padronização dos processos, Aprendizagem organizacional, Percepção geral de segurança e qualidade, Suporte da liderança, Acompanhamento do cuidado, Segurança e problemas de qualidade, Treinamento da equipe, Trabalho em equipe, e Pressão e ritmo de trabalho. Para cada avaliação foram calculados os intervalos de confiança de 95% para as estimativas de conformidades e estimados os valores de melhoria absoluta e relativa. As diferenças em conformidades antes e depois foram testadas para a significância estatística e calculado o valor Z para a hipótese alternativa de existência de melhoria. A análise ainda identificou as “fortalezas” da cultura de segurança com percentual de respostas positivas igual ou superior a 75% e as “fragilidades” inferiores a 50%. Resultados: Houve aumento significativo no percentual de cumprimento observados ao final do ciclo de sete para nove das doze dimensões da cultura de segurança do paciente avaliadas, com melhoria absoluta total de 6,2%. Aumento nas dimensões reconhecidas como positivas de seis para nove e redução nas frágeis de seis para três. Conclusão: A realização do ciclo de melhoria esteve associada a um aumento na taxa de cumprimento das dimensões e critérios analisados, redução das não conformidades e predomínio do caratér positivo na percepção da cultura de segurança pelos profissionais. Palavras-chave: Segurança do paciente; Melhoria da Qualidade; Cultura Organizacional; Atenção Primária em Saúde; Hospital Municipal. 13 ABSTRACT Introduction: In the current context, it is important to establish safe health services focused on strengthening the culture of patient safety, replacing guilt and punishment with the opportunity to learn from failures and improve health care. The research arose from the need to discuss actions aimed at strengthening the culture of patient safety in the context of a small city in the state of Rio Grande do Norte, (RN). Objective: To carry out an internal cycle of quality improvement aimed at the culture of patient safety from the perspective of professionals in the health services of primary and hospital care in the municipality of Grossos, RN. Method: Improvement Cycle carried out in the 2019-2020 biennium, of the type before and after, target audience professionals from the Extended Family Health Center, from the Family Health Strategy teams, a municipal hospital and health managers, totaling 58 professionals. The questionnaire “Research on Patient Safety Culture for Primary Care” was used, which assessed twelve dimensions of patient safety culture: Open communication, Communication about error, Exchange of information with other institutions, Standardization of processes, Organizational learning, General perception of safety and quality, Leadership support, Care monitoring, safety and quality problems, Team training, Team work, Pressure and work pace. For each assessment, the 95% confidence intervals were calculated for the conformity estimates and the absolute and relative improvement values were estimated. The differences in conformities before and after were tested for statistical significance and the Z value was calculated for the alternative hypothesis of improvement. The analysis also identified the “strengths” of the safety culture with a percentage of positive responses equal to or greater than 75% and “weaknesses” less than 50%. Results: There was a significant increase in the percentage of compliance observed at the end of the cycle from seven to nine of the twelve dimensions of the patient safety culture assessed, with a total absolute improvement of 6.2%. Increase in dimensions recognized as positive from six to nine and reduction in fragile ones from six to three. Conclusion: The completion of the improvement cycle was associated with an increase in the rate of compliance with the dimensions and criteria analyzed, a reduction in non-conformities and a predominance of the positive character in the perception of the safety culture by professionals. Keywords: Patient Safety; Quality management; Organizational culture; Primary Health Care; Municipal Hospital. 14 APRESENTAÇÃO O presente Trabalho de Conclusão de Mestrado (TCM) desenvolvido no Programa de Pós Graduação Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (PPGQualiSaúde) caracteriza-se por ser um Ciclo de Melhoria desenvolvido no contexto de um município de pequeno porte no Estado do Rio Grande do Norte. Sua importância deve-se ao fato que entender a cultura de segurança do paciente traz a possibilidade de conhecer os fatores intervenientes do processo de trabalho que impactam diretamente na qualidade e segurança, possibilitando desenvolver estratégias direcionadas à solução dos problemas identificados. A estrutura da pesquisa segue modelo próprio de disposição recomendada. A Introdução apresenta o tema do estudo, “Cultura de segurança do paciente em um município de pequeno porte ” o objeto da pesquisa, bem como justificativa e relevância. Os objetivos dão ênfase à intervenção proposta e evidenciam a análise da cultura de segurança do paciente como importante ferramenta de gestão, no que tange ao desenvolvimento e consolidação da qualidade do cuidado prestado aos pacientes. A seção seguinte, intitulada metodologia, demonstra como o ciclo de melhoria foi desenvolvido para o alcance dos seus objetivos, bem como a sistematização dos processos metodológicos em cada fase da pesquisa. Na seção resultados está disposta a sequência de resultados relevantes encontrados no desenvolvimento do trabalho. A discussão contempla o diálogo entre os resultados atingidos, a literatura, trazendo a aplicação prática de cada atividade/ação determinada. E a conclusão encerra as seções, destaca os principais resultados, os caminhos percorridos, avanços, e novos rumos para melhoria dos processos de trabalho com foco ao fortalecimento da cultura de segurança do paciente. 15 1. ANEXAÇÃO DO ARTIGO 1.1NTRODUÇÃO A cultura organizacional influencia as atitudes das pessoas, e essas, por sua vez, têm a capacidade de contribuir para a mudança na cultura de uma organização. Dessa forma, torna-se fundamental a disseminação de conhecimentos no âmbito da segurança do paciente (SP) para que cada profissional seja sensibilizado em relação ao seu papel e suas contribuições para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde e desenvolva a cultura de segurança do paciente. Entende-se por cultura de segurança o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, ao substituir a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde1. Dessa forma, torna-se relevante a construção de uma cultura focada na segurança, de modo a disponibilizar às organizações de saúde oportunidades de consolidação da segurança e desempenho contínuo na melhoria da qualidade, por meio da identificação de áreas de intervenção prioritárias na busca por soluções capazes de serem aplicadas e rentabilizar recursos2. A importância da cultura de segurança é evidenciada nas principais organizações internacionais de saúde e em todos os níveis de atenção, considerada como forte indicador e ferramenta de diagnóstico para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde1. Além disso, deve ser incorporada e estimulada nas instituições como um fundamento essencial para o cuidado seguro e para o desenvolvimento de melhores práticas na atenção à saúde3. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído no Brasil em 2013, descreve a cultura de segurança do paciente com cinco características operacionalizadoras3: a cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e na gestão, assumem a responsabilidade pela sua própria segurança, de seus colegas, pacientes e familiares; a cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais, que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução de problemas relacionados à segurança; que promove o aprendizado organizacional a partir da ocorrência de incidentes; e que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para sua manutenção efetiva4. Nesse sentido, reconhecer o caráter multifatorial do erro, refletir e aprender com os erros, identificar ameaças, incorporar um sistema de apoio não punitivo, analisar os eventos adversos com foco na melhoria dos processos, vislumbrando sempre avanços na atenção à saúde, são metas fundamentais5. 16 O PNSP está em consonância com a Organização Mundial de Saúde (OMS), ao investir na propagação de conhecimento sobre a segurança do paciente, cultura e, consequentemente, qualidade do cuidado. Entretanto, o foco tem sido centrado em hospitais, associados à complexidade da assistência prestada nesse ambiente, de modo que há lacunas em outros níveis de atenção6. Assim, propagar a cultura de segurança nos diversos níveis de atenção é atributo prioritário da qualidade 7. Por conseguinte, por conta de a Atenção Primária à Saúde (APS) ser classificada como de baixa complexidade, as discussões e pesquisas sobre o desenvolvimento de uma cultura de segurança ainda são incipientes8. Contudo, a APS é a porta de entrada para alguns sistemas de saúde, além de ser o nível de atenção mais utilizado pela população. Nesse contexto, a OMS reconhece o progresso na implantação da APS em termos globais e aponta como desafio a adoção de práticas que permitam ofertar atenção contínua, humanizada, com qualidade, e segura. Em 2008, o relatório “Cuidados de Saúde Primários - Agora Mais Que Nunca” apresentou várias limitações na prestação de cuidados na APS e classifica o cuidado ao paciente como pouco seguro9. Destarte, a APS é um espaço em que a cultura de segurança do paciente deve ser repensada, executada e avaliada, visto que apresenta particularidades quanto à segurança do cuidado que precisam ser discutidas, pois a maioria dos pacientes recebe os primeiros atendimentos de saúde nestes serviços 10,11. Um estudo destaca como fatores contribuintes para um cuidado inseguro na APS as falhas na comunicação interprofissional e com o paciente; falhas na gestão, tais como a falta de insumos medico-cirúrgicos e de medicamentos, profissionais pressionados para serem mais produtivos em menos tempo, falhas nos registros em prontuários, falhas na recepção dos pacientes, planta física da unidade de saúde inadequada, descarte inadequado de resíduos da unidade de saúde, tarefas excessivas e falhas no cuidado12. Assim, é necessário reordenar a execução das práticas e serviços, e modificá-las para melhor atender às necessidades da população, aumentar a qualidade das atividades e favorecer a racionalidade dos recursos, além de produzir informações específicas sobre este campo do conhecimento, de modo a fortalecer iniciativas para a melhoria da SP. Considera-se que avaliar a cultura de segurança nos ambientes de cuidado traz a possibilidade de conhecer os fatores intervenientes no processo de trabalho que impactam diretamente na segurança dos pacientes13. Avaliar a cultura de segurança do paciente deve ser visto como o ponto de partida para compreender os diversos cenários e iniciar o planejamento de ações que busquem as mudanças necessárias, assim apontando áreas ou dimensões que necessitam de melhorias, identificando 17 fragilidades no processo, bem como potencialidades que visem ao melhor desempenho dos serviços14. Entende-se que avaliar periodicamente a cultura de segurança, como em ciclos de melhoria, é um passo importante para qualidade do cuidado na rede de atenção à saúde, podendo apontar novas e mais adequadas diretrizes para o fortalecimento da segurança do paciente15. Os ciclos de Melhoria têm como principal objetivo definir o que se deve fazer para melhorar os aspectos avaliados e colocar essas atividades em prática. O planejamento das intervenções deve estar baseado nos dados obtidos e na participação de todos os implicados na sua implantação16. Assim, o objeto de estudo desta dissertação é a cultura de segurança do paciente nos serviços de saúde de um município de pequeno porto no Rio Grande do Norte. O estudo pauta sua justificativa: Na RDC 36/2013, publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que objetiva o desenvolvimento de ações de promoção da segurança e aponta a necessidade da implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde ao compreendê-lo como espaço estratégico de fortalecimento da cultura e das ações de segurança do paciente1. Na Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013, que ressalta a importância de promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à SP em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde4. Na Política Nacional de Atenção Basica (PNAB) lançada pela Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, que insere como atribuição comum a todos os profissionais a instituição de ações para a SP, implementação de medidas para reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos17. Nesse sentido, o estudo tem potencial para contribuir com a comunidade científica no incremento de conhecimento sobre o tema cultura de segurança, bem como trazer subsídios para a tomada de decisão local ao aproximar os serviços de saúde, em seus diversos níveis de atenção, por meio da formação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) misto entre APS e hospital, bem como desenvolver estratégias direcionadas para a solução dos problemas identificados, com o propósito de prestar uma atenção à saúde correta, eficaz, resolutiva, e com o mínimo de danos possíveis. 18 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL: • Realizar um ciclo interno de melhoria da qualidade voltado para a cultura de segurança do paciente sob a perspectiva dos profissionais dos serviços de saúde da atenção primária e hospitalar do município de Grossos, RN. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Caracterizar o perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa; • Identificar a percepção dos profissionais da saúde sobre as dimensões da cultura de segurança do paciente; • Comparar os resultados da avaliação das dimensões antes e depois do ciclo de melhoria; • Identificar os impactos do ciclo de melhoria sobre a cultura de segurança nos serviços de saúde do município de Grossos, RN. 19 3. METODOLOGIA DO ESTUDO 3.1 CONTEXTO E DESENHO DO ESTUDO O estudo foi desenvolvido no Município de Grossos, localizado no litoral norte do Estado do Rio Grande do Norte (RN), microrregião de Mossoró, população de 10.380 habitantes segundo o IBGE (2017), pertencente à 2ª Região de Saúde do Estado. A rede de Atenção Primária à Saúde é composta por seis Centros de Saúde da Família (CSF) sendo unidades mistas, ou seja, atendem como Unidade Básica de Saúde (UBS) e como Estratégia Saúde da Família (ESF) e cinco equipes de ESF, estando três localizadas na zona urbana da cidade e duas na zona rural. As equipes mínimas possuem profissionais: médico; enfermeiro; técnico ou auxiliar de enfermagem; agente comunitário de saúde; cirurgião dentista; auxiliar e/ou técnico em saúde bucal. O município possui um Núcleo Ampliado de Saúde da Familia (NASF) que presta apoio às ESF com profissionais cumprindo jornada de 40 horas semanais, dentre eles: farmacêutico, fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista e educador físico. A rede de atenção à média complexidade conta com um hospital de pequeno porte funcionando 24 horas, como pronto socorro de portas abertas com unidades de observação e internação clínica em um total de 20 leitos adultos e pediatricos; a referência para a alta complexidade é o Hospital Regional Tarcísio de Vasconcelos Maia, no município vizinho de Mossoró-RN. Neste contexto foi desenvolvido o presente estudo, que trata de um ciclo de melhoria de natureza quantitativa do tipo quase experimental, antes e depois, sem grupo controle, com foco na melhoria da qualidade e segurança do cuidado, na perspectiva das dimensões que envolvem a cultura de segurança do paciente. O ciclo de melhoria é uma metodologia/ferramenta própia para melhoria da qualidade dos serviços de saúde, e trabalha com as necessidades e as expectativas dos implicados, visa um produto ou serviço de saúde melhor que o inicialmente avaliado e permite testar ciclicamente alterações implementadas que são monitoradas por meio do controle estatístico18. 3.2 CICLO DE MELHORIA Antes da realização do ciclo de melhoria, foi realizado um mapeamento a respeito da Cultura de Segurança do Paciente nos serviços de saúde do município. Para tanto, foi utilizado o questionário Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC) direcionado aos profissionais da atenção primária à saúde e da atenção hospitalar do município de Grossos, RN. O 20 mesmo instrumento foi utilizado para avaliar a melhoria dos parâmetros após a realização da intervenção proposta pelo ciclo de melhoria. As etapas de intervenção definidas para o ciclo de melhorias foram seguidas ao longo do estudo, como: Sensibilização dos profissionais de saúde da APS e hospital sobre a temática segurança do paciente, utilizando rodas de conversas, capacitações, eventos alusivo ao tema; parcerias acadêmicas com a Universidade Estadual do Rio Grande do Norte; estudos coordenados; webconferências; visitas técnicas a espaços estratégicos onde haviam NSP; implantação do Nucleo de Segurança do Paciente (NSP) municipal; a construção de protocolos básicos de segurança; e outras atividades. Quadro 1- Pacote de intervenções que integram o Ciclo de Melhoria de Grossos, RN. 2019. Ação Público alvo Objetivo Sensibilização sobre a temática Gestores e profissionais de Suscitar reflexão e subsidiar segurança do paciente com saúde. ações que fortaleçam a cultura rodas de conversas, de segurança e a qualidade da capacitações, eventos alusivos assistência nos serviços de ao tema, estudos coordenados, saúde. videoconferências e etc. Parcerias com o Núcleo de Pesquisa em Segurança do Paciente da UERN e diretora do Facultade de Enfermagem- FAEN. Implantação do Nucleo de Profissionais de saúde. As recomendações da RDC Segurança do Paciente (NSP). 36/2013 e checklist básico para implantação de um NSP de forma documental (Anexo 2), com característica de núcleo único para município de pequeno porte. Visitas técnicas a espaços Membros do NSP. Familiarizar os membros do estratégicos. NSP com o fazer cotidiano de espaços que já desenvolvem atividades de segurança. 21 Construção e implementação Profissionais de saúde. Padronizar as atividades e de Protocolos básicos de propiciar um fazer em saúde segurança. baseado em evidências científicas. “Higiene das mãos na prevenção de infecções”. Fonte: Autoria própia. 3.2 .1 Identificação e priorização da oportunidade de melhoria A definição das oportunidades de melhoria ocorreu em reuniões realizadas na Secretaria de Saúde do município de Grossos, RN, com a participação de profissionais da Atenção Primária à Saúde e Hospitalar. O recrutamento dos participantes foi baseado nos critérios: ser profissional de saúde que trabalhasse em um dos níveis de atenção e desenvolvesse função estratégica nos serviços de saúde. Assim, participaram dessa etapa a secretária de saúde, o coordenador de enfermagem do hospital, o coordenador da atenção primária em saúde, o diretor do hospital, e os gerentes da atenção primária em saúde e da secretária executiva de saúde, totalizando 10 participantes. As estratégias utilizadas para identificação das oportunidades de melhoria foram: grupo nominal e a matriz de priorização. As oportunidades de melhoria e ou problemas de qualidade definidos pelo grupo na matriz de priorização estão dispostos no Quadro 2. Quadro 2-Construção da Matriz de Priorização no município de Grossos, RN. 2019. Matriz de Priorização: Problemas de Qualidade N° de pontos Ranking Ausência dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) como 20 1° instrumento de qualificação e segurança do cuidado; Ausência de estratificação de risco aos pacientes do programa hiperdia 17 2° (hipertensos e diabéticos) na atenção primária à saúde; Aumento de gestantes com sobre peso e classificadas com alto risco 14 3° gestacional; Fragilidades na lida com os registros clínicos, necessitando reconhecê-los 12 4° como fundamentais a prática clínica segura; Subnotificações no Sistema de Notificação de Agravos em Saúde- 11 5° SINAN; Ausência de acolhimento e classificação de riscos e vulnerabilidades na 9 6° 22 Atenção Básica e hospital; Ausência de Núcleo de Educação permanente municipal; 9 6° Necessidade de atualização dos protocolos hospitalar. 8 7° Fonte: Autoria própria. 3.2.2 Análise do problema de qualidade A análise de todas as particularidades relacionadas ao problema de qualidade definido como prioritário (Ausência dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) como instrumento de qualificação e segurança do cuidado) foi realizada por meio de estratégias recomendadas na literatura, utilizando: Diagrama de causa e efeito ou diagrama de Ishikawa (Apêndice 1); Diagrama de afinidades (Apêndice 2); e Diagrama de gantt (Apêndice 3). O diagrama de causa e efeito e ou análise da espinha de peixe é muito utilizado no controle da qualidade, visto que contribui na identificação das causas para um problema, visualiza a estrutura de forma hierárquica, organiza e prioriza o raciocínio, e contempla desvios no fluxo, observando a possível existência de fragilidades na organização19. A elaboração de um Diagrama de Afinidades é um processo realizado em grupo que começa com a geração de ideias, opiniões ou atividades sobre o tema proposto, e termina com essas ordenadas de forma lógica em grupos afins que podem constituir elementos da estratégia e as atividades que serão realizadas20. O diagrama de Gantt representa uma sequência temporal correta das atividades do plano de ação a ser realizado para que se visualize sua relação temporal desde o princípio até o fim da execução do plano20. 3.2.3 Construção de critérios para avaliar a qualidade Os critérios utilizados para avaliar a qualidade foram extraídos das dimensões integrantes do instrumento Cultura de Segurança do Paciente na Atenção Básica, desenvolvido pela Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) em 2007 que, após ser validado transculturalmente, teve como título no Brasil “Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária”21(ANEXO 1). O instrumento enfatiza questões relacionadas à segurança do paciente, cultura de segurança e qualidade do cuidado prestado. Em pesquisa desenvolvida pelo projeto LINNEAUS, publicada em novembro de 2015, esse instrumento foi analisado por 15 especialistas do Reino Unido, Holanda, Dinamarca, Alemanha, Polônia e Áustria, os resultados mostram ser uma ferramenta útil e aplicável para avaliar a cultura de segurança do paciente22. 23 Para sua elaboração, os autores revisaram a literatura relativa à segurança do paciente, qualidade dos cuidados, erros médicos, cultura organizacional e clima, e cultura de segurança. Posteriormente, consultaram mais de duas dúzias de especialistas dos campos de segurança do paciente e de cuidados ambulatoriais para auxiliar na identificação dos tópicos e questões chave para a criação do instrumento. Desta forma, foi elaborada uma lista potencial de dimensões, que foi inclusa na pesquisa23. A ferramenta tem alcance internacional e tem se demonstrado útil, sendo que a adaptação transcultural e validação foi realizada para diversos idiomas, como o espanhol24, árabe utilizado em países do Oriente Médio25, português de Portugal26 e para o Brasil21. Para o Brasil, foi realizada a tradução, validação de conteúdo e análise de semântica com um pré-teste para avaliar se o questionário era compreensível para a população-alvo e verificar a confiabilidade do instrumento, o qual obteve um coeficiente alfa de Cronbach de 0,95, expressando alta confiabilidade22. O instrumento é composto por 52 itens, com opções de resposta por meio de escala Likert, que permite avaliar doze dimensões da cultura de segurança do paciente 21. Quadro 3 – As 12 dimensões do questionário avaliadas na pesquisa. Dimensões Itens 1 - Comunicação aberta (D1, D2, D4 e D10) 2 - Comunicação sobre o erro (D7, D8, D11 e D12) 3 - Troca de informações com outras instituições (B1, B2, B3, B4) 4 - Padronização dos processos (C8, C9, C12, C15) 5 - Aprendizagem organizacional (F1, F5, F7) 6- Percepção geral de segurança do paciente e (F2, F3, F4, F6) qualidade 7 - Suporte da liderança para segurança do paciente (E1, E2, E3, E4) 8 - Acompanhamento do cuidado do paciente (D3, D5, D6, D9) 9 - SP e problemas de qualidade (A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9, A10) 10 - Treinamento da equipe (C4, C7 e C10) 11 - Trabalho em equipe (C1, C2, C5 e C13) 12 - Pressão e ritmo de trabalho (C3, C6, C11 e C14) 24 Para o presente estudo, os critérios de qualidade avaliados no ciclo de melhoria foram as 12 dimensões, que equivaleram a 12 critérios de avaliação utilizados na atenção básica, e com acréscimo de inovação ao aplicá-lo nos serviços hospitalares. Assim, o resultado da análise das dimensões da cultura de segurança do paciente foi comparado nos momentos pré e pós intervenções que integram o ciclo de melhoria, tendo o objetivo de comprender o impacto das intervenções sobre as dimensões da cultura de segurança do paciente. No tocante à análise das dimensões, torna-se oportuno explicitar que 7 dimensões avaliam o nível da unidade ou setor (estrutura), 3 dimensões avaliam o nível organizacional (processos) e 2 dimensões avaliam as variáveis de resolução (resultados). 3.2.4 Critérios de inclusão e exclusão Os critérios de inclusão do presente estudo foram: 1. ser profissional de saúde de nível superior e médio; 2. ser contratado ou concursado na área da saúde do município de Grossos, RN; 3. apresentar tempo de atuação no serviço de saúde do município de no mínimo 6 meses; 4. estar atuando no serviço durante o período de coleta de dados. Os critérios de exclusão foram: 1. profissionais de saúde em férias; 2. profissionais de saúde em licenças ou afastamento; 3. estudantes de graduação ou pós graduação do município; 4. Estagiários; 5. profissionais com ausência de vínculo empregatício com a instituição. 3.2.4.1 População e Amostra Foi definido um censo, ou seja, a pesquisa foi realizada com todos os profissionais de saúde do município que preencheram aos critérios de inclusão e que aceitaram participar do processo de coleta de dados. Assim, a população alvo do estudo foi constituída por todos os profissionais que desempenham funções assistenciais diretas ou indiretas nas cinco equipes de APS, NASF, equipe gestora e hospitalar. O universo da pesquisa foi composto por 78 trabalhadores de saúde, de acordo com os dados fornecidos pela Secretaria de Saúde do município de Grossos-RN. A primeira fase da coleta ocorreu em agosto de 2019, e a segunda entre dezembro de 2019 e janeiro de 2020. Participaram profissionais das seguintes categorias: nutricionista, educador físico, psicólogo, farmacêutico e fisioterapeuta; médico, enfermeiro, dentista, técnico de enfermagem, auxiliar de saúde bucal e agentes comunitários de saúde; diretores, coordenadores e gerentes de saúde. Nas duas fases do estudo os questionários foram entregues aos 78 profissionais (100%). Na fase 01 foram excluídos 09 profissionais (férias, licença e afastamento), reduzindo o universo para 25 69 (88,5%). Na segunda fase foram excluídos 06 profissionais (férias, licença e afastamento), reduzindo o universo para 72 (92%). A taxa de resposta em ambas as fases do estudo foi superior a 80%, não gerando prejuízo do ponto de vista amostral, conforme demonstrado na (Figura 1). Figura 1 – Fluxograma da seleção dos participantes da pesquisa, Grossos, RN. 2019. Total de trabalhadores da Secretaria de Saúde 78 Fase 1 Fase 2 excluídos 09 excluídos 06 férias/licença/ férias/licenca/ afastamentos. afastamentos. Disponíveis para Disponíveis para estudo 69 estudo 72 Responderam ao estudo 58 profissionais em cada fase. Taxa de resposta de 80%. Participaram da pesquisa 31 profissionais da APS, 5 profissionais do NASF, 17 do Hospital e 5 da equipe gestora. 3.2.4.2 Coleta de dados Os dados foram coletados por meio da aplicação do questionário adaptado e validado para o idioma português sobre a Cultura de Segurança do Paciente. A coleta de dados aconteceu em duas fases: Fase 1 em agosto de 2019, Fase 2 nos meses de dezembro de 2019 a janeiro de 2020. A coleta de dados teve início após a aprovação do Comite de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) com CAAE: 16267119.9.0000.5292 e pelo 26 Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (CEP-UERN). Com CAAE: 16267119.9.3001.5294, e,prévia autorização da Secretaria Municipal de Saúde do Grossos/RN. Para a coleta, foi feito contato via telefone com os coordenadores de cada serviço para agendar o melhor dia para a apresentação da pesquisa e entrega dos questiónarios e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Na oportunidade, foi acordado o prazo de uma semana para a devolução, com necessidade de prorrogação deste para mais 15 dias em algumas unidades. A definição dos critérios e ou dimensões da qualidade permitiu a aplicação de um instrumento de coleta de dados com foco na sua avaliação nos momentos pré e pós intervenção. 3.2.5 Elaboração e implementação da intervenção O processo de análise do problema de qualidade permitiu ao grupo de trabalho a elaboração de um conjunto de ações que integram o Ciclo de Melhoria da Qualidade direcionada ao fortalecimento da cultura de segurança no município de Grossos, RN, ao entender a implantação do NSP como espaço estratégico para a tomada de decisões em saúde. O elenco de ações propostas caracterizou-se por um “pacote de intervenções” que se encontra descrito no Quadro 1, com coletânea dos registros fotográficos das ações no (Apêndice 4). Essas atividades foram desenvolvidas entre agosto e dezembro de 2019. Merece destaque a necessidade de criação e implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) municipal, ou seja, que atenda todos os níveis de atenção do município. Essa proposta de ação teve como premissa a compreensão dos profissionais de saúde de que um NSP único, como um espaço estratégico com potencial de fortalecer da cultura de segurança do paciente, além de ser importante ferramenta para a gestão do cuidado e das ações nos serviços de saúde. 3.2.5 Organização, análise e apresentação dos dados da avaliação pré e pós intervenção 3.2.5.1 Organização dos dados Os questionários foram organizados em cada fase da coleta, de acordo com os critérios de exclusão definidos pela AHRQ, que orienta a remoção de questionários inválidos. Assim, os critérios de exclusão foram critério 1 - questionários que retornaram completamente em branco ou aqueles com apenas perguntas demográficas respondidas; critério 2 - o respondente marcou exatamente a mesma opção de resposta para todas as perguntas respondidas27. No processo de avaliação dos questionários, destaca-se que somente na Fase 1 da coleta foram identificados dois instrumentos com apenas perguntas demográficas respondidas. Dessa forma, os mesmos foram excluidos da pesquisa. 27 Em todas as fases foi realizada a segunda revisão dos questionários, com o objetivo de evitar possíveis erros de digitação. Os dados foram organizados e armazenados em planilhas do programa Microsoft Excel®. Cada questionário recebeu um número correspondente à ordem cronológica de recebimento do instrumento devidamente respondido. As questões foram organizadas em planilhas por letras maiúsculas que correspondiam à seção e por letra e números que se referiam ao item (exemplo: seção A, questão: A1, A2, Seção B, questão: B1, etc). Para as respostas de cada item das seções, foram atribuídos valores (números) que correspondem à percepção dos participantes sobre as dimensões avaliadas, conforme descrito no Quadro 4. Quadro 4 – Valores atribuídos e o significado de cada valor por seção do questionário “Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente”, Grossos, RN. 2019. Seção Valores atribuídos Significado dos valores Seção A 1 a 6 e 9 Diariamente 1 Pelo menos 1 vez na semana 2 Pelo menos 1 vez ao mês 3 Várias vezes nos últimos 12 meses 4 1 ou 2 vezes nos últimos 12 meses 5 Não aconteceu nos últimos 12 meses 6 Não se aplica/Não sei 9 Seção B 1 a 6 e 9 Problemas diariamente 1 Pelo menos 1 vez na semana 2 Pelos menos 1 vez no mês 3 Vários nos últimos 12 meses 4 1 ou 2 nos últimos 12 meses 5 Nenhum nos últimos 12 meses 6 Não se aplica/Não sei 9 Seção C 1 a 5 e 9 Discordo totalmente 1 Discordo 2 Não concordo nem discordo 3 Concordo 4 Concordo totalmente 5 Não se aplica/Não sei 9 Seção D 1 a 5 e 9 Nunca 1 Raramente 2 28 Às vezes 3 Quase sempre 4 Sempre 5 Não se aplica ou não sei 9 Seção E 1 a 5 e 9 Discordo totalmente 1 Discordo 2 Não concordo nem discordo 3 Concordo 4 Concordo totalmente 5 Não se aplica/Não sei 9 Seção F 1 a 5 e 9 Discordo totalmente 1 Discordo 2 Não concordo nem discordo 3 Concordo 4 Concordo totalmente 5 Não se aplica/Não sei 9 Seção G 1 a 5 Ruim 1 Razoável 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5 Fonte: (AHRQ, 2015). No que tange a interpretação dos dados do questionário, é válido destacar que esse instrumento de pesquisa permite identificar que a cultura de segurança do paciente é considerada positiva, desde que as respostas positivas chegem a 50%. Os resultados também permitem constatar as dimensões consideradas “pontos fortes” e ou “fortalezas” da cultura de segurança com percentual de respostas positivas igual ou superior a 75%, e como “pontos fracos” ou fragilidades” quando os percentuais de respostas positivas forem inferiores a 50%, ou seja, dimensões que, por recomendação do instrumento, merecem melhorias28. 29 3.2.5.2 Análise dos dados A análise dos dados em cada dimensão foi organizada pelo conjunto de itens que as representam. E para os itens com perguntas formuladas de forma negativa, foi feita a forma reversa da questão, e estas aparecem com a letra “R”, como se vê no Quadro 5. Quadro 5– Organização dos itens nas 12 dimensões avaliadas no questionário. Dimensões Itens 1 - Comunicação aberta (D1, D2, D4R e D10R) 2 - Comunicação sobre o erro (D7R, D8, D11 e D12) 3 - Troca de informações com outras instituições (B1, B2, B3, B4) 4 - Padronização dos processos (C8R, C9, C12R, C15) 5 - Aprendizagem organizacional (F1, F5, F7) 6- Percepção geral de segurança do paciente e (F2, F3R, F4R, F6R) qualidade 7 - Suporte da liderança para segurança do paciente (E1R, E2R, E3, E4R) 8 - Acompanhamento do cuidado do paciente (D3, D5, D6, D9R) 9 - SP e problemas de qualidade (A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9, A10) 10 - Treinamento da equipe (C4, C7 e C10R) 11 - Trabalho em equipe (C1, C2, C5 e C13) 12 - Pressão e ritmo de trabalho (C3R, C6R, C11 e C14) Fonte: (AHRQ, 2015). Os dados sociodemográficos foram analisados por meio de estatística descritiva, com contagem de frequência em termos absolutos e percentuais para cada pergunta. Na análise descritiva dos dados referentes às dimensões, foi calculada a frequência de resposta para cada item e a média para cada dimensão. Seguindo a recomendação do instrumento, estas foram classificadas como fortes, quando 75% ou mais dos participantes responderam concordo totalmente/concordo ou frequentemente/sempre para as perguntas formuladas positivamente; e discordo totalmente/discordo ou nunca/raramente para as perguntas formuladas negativamente. Foram classificadas como fracas quando 50% ou mais dos sujeitos responderam negativamente, optando por discordo totalmente/discordo ou nunca/raramente para perguntas formuladas positivamente, ou usando concordo totalmente/concordo, sempre/ frequentemente para perguntas formuladas negativamente23. 30 Nas seções A e B, para o cálculo das porcentagens positivas, foram agrupadas as respostas: Várias vezes nos últimos 12 meses/Vários problemas nos últimos 12 meses, com uma ou duas vezes nos últimos 12 meses/Um ou dois problemas nos últimos 12 meses, com não aconteceu nos últimos 12 meses/Nenhum problema nos últimos 12 meses. Para as seções C, D, E, F foi realizado o agrupamento das respostas obtidas em três categorias: a) respostas positivas: concordo totalmente/ concordo/ Ásvezes/ Quase sempre; b) respostas negativas: discordo totalmente/discordo/nunca/raramente e c) respostas neutras: não concordo nem discordo/às vezes27. Para a Seção G, a qual faz uma avaliação geral da segurança do paciente e da qualidade do cuidado, foi realizada a porcentagem de resposta para cada item a fim de classificá-lo como ruim e razoável como respostas negativas; bom, como resposta neutro e muito bom ou excelente como positiva. Quanto aos aspectos avaliados: A: Centrado no paciente: é sensível às preferências individuais, necessidades e valores dos pacientes. B: Efetivo: é baseado no conhecimento científico. C: Pontual: minimiza esperas e atrasos potencialmente prejudiciais. D: Eficiente: garante um cuidado de bom custo-benefício (evita o desperdício, uso excessivo e incorreto de serviços). E: Imparcial: fornece a mesma qualidade de cuidados a todos os indivíduos. E para representar espacialmente a avaliação das dimensões da cultura de segurança, foram construídas tabelas e gráficos considerando o percentual de respostas positivas, neutras e negativas nos dois momentos avaliados, tornando possível conhecer e comparar as dimensões. Por fim, para cada avaliação, foram calculados os intervalos de confiança de 95% para as estimativas de conformidades. Para analisar o efeito das intervenções, foram estimados os valores de melhoria absoluta e relativa. As diferenças em conformidades antes e depois da intervenção foram testadas para a significância estatística e foi calculado o valor Z (uma cauda) para a hipótese alternativa de existência de melhoria que é aceita quando a probabilidade de hipótese nula é p<0,05. Já os dados de não cumprimento foram analisados usando gráficos antes-e-depois de pareto, a fim de visualizar a melhoria conseguida e para priorizar critérios que ainda necessitem de melhorias. Essa avaliação utiliza dois eixos verticais: o da esquerda para o número absoluto de casos de não cumprimento, e o da direita para as frequências relativas calculadas como percentual em relação ao número total de casos de não conformidades na avaliação. O eixo horizontal é utilizado para o gráfico de barras com os diferentes críterios avaliados, sendo ordenados do maior para o menor em números de não conformidades. As curvas desenhadas nas paredes representam a frequência acumulada de falhas de qualidade e podem ser usadas como referência para apontar os critérios com maior número de não conformidade e que devem ser priorizados em cada ciclo de intervenções. 3.3. Aspectos éticos 31 Todos profissionais foram esclarecidos sobre a pesquisa e os que se dispuseram a participar receberam duas vias do TCLE (Apêndice 5) e o questionário. Para preservar o anonimato, ficou disponível em cada serviço uma pasta exclusiva da pesquisa onde os participantes, após responderem, depositavam o questionário e o TCLE assinado. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP-HUOL) da Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Norte-UFRN. CAAE: 16267119.9.0000.5292. (Anexo 3). E também aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (CEP-UERN). CAAE: 16267119.9.3001.5294. 3.4. Financiamento O estudo foi financiado com recursos próprios. 32 4. RESULTADOS Os resultados estão descritos em três subseções: a primeira apresenta os dados sociodemográficos e perfil dos profissionais que participaram da pesquisa; a segunda, os resultados das dimensões/critérios da cultura de segurança do paciente avaliadas nas fases pré e pós intervenção; e na terceira estão os resultados advindos da análise dos impactos do ciclo de melhoria sobre a cultura de segurança no município de Grossos, RN. 4.1 Caracterização dos profissionais participantes No perfil sociodemográfico foi possível constatar predominância do sexo feminino (56,8%), idade variando entre 20-40 anos (68,9%), (73,2%) com apenas um vínculo empregatício, (53,4%) com tempo de formação acadêmica de mais de 4 anos e (28,4%) com formação complementar do tipo especialização/residência. Em relação ao tempo de experiência no serviço, 58,7% possuem mais de 4 anos de atuação, o que aponta maior proximidade com a realidade local. No que tange a carga horária de trabalho, 48,2% cumprem carga horária semanal entre 33 a 40 horas semanais. Sobre a participação das categorias profissionais, a maior em nível médio foi a de técnicos de enfermagem (26,7%), seguida pelos ACS (18%) e técnico em saúde bucal (6,8%). No nível superior, enfermeiros com (19,8%), seguida pelos médicos (10,3%) e odontólogo (5,1%). Somando as duas coletas de dados, 15 profissionais não participaram por estarem gozando de férias, licença prêmio ou afastados por problema de saúde e 2 por não responder ao questionário na íntegra, ambos médicos. Tabela 1 – Caracterização quanto ao perfil profissional dos participantes da pesquisa, Grossos, RN. 2020. Variável Categoria N % Sexo Masculino 25 43,2 Feminino 33 56,8 ________________________________________________________________________________ Idade 20-40 40 68,9 41-60 16 28,4 61-80 2 2,7 ________________________________________________________________________________ Tempo que trabalha na unidade De 6 meses a < 2 anos 12 20,6 De 2 a 4 anos 13 21 Mais de 4 anos 33 58,4 ________________________________________________________________________________ N° vínculos empregatícios Um vínculo 85 73,2 Dois vínculos 29 24, 9 33 Três vínculos ou + 2 1,9 ________________________________________________________________________________ Carga horária (horas/semana) 1 a 4 horas por semana 2 2,5 5 a 16 horas por semana 2 3,4 17 a 24 horas por semana 15 25,8 25 a 32 horas por semana 7 12,8 33 a 40 horas por semana 28 48,2 41 horas por semana ou mais 4 6,8 ________________________________________________________________________________ Tempo de formação Menos que 2 anos 13 23,2 De 2 a 4 anos 14 23,4 Mais de 4 anos 31 53,4 ________________________________________________________________________________ Formação Complementar Latu sensu Esp/Res 17 28,4 Strictu Sensu Mest. 2 3,4 Strictu Sensu Dout. 1 0,5 Nenhuma 38 64,6 Outra 0 0 ________________________________________________________________________________ Categorias Profissionais Médico 6 10,3 Enfermeiro 12 19,8 Gerência 1 1,7 Administrado 2 2,5 Odontólogo 3 5,1 Nutricionista 1 1,7 Fisioterapeuta 1 1,7 Educador físico 1 1,7 Psicologo 1 1,7 Farmacêutico 1 1,7 ACS 10 18 Técnico de enfermagem 15 26,7 Técnico em saúde bucal 4 6,8 ________________________________________________________________________________ Fonte: Elaboração da pesquisa a partir do questionário, Grossos, RN. 2019. 34 4.2 Avaliação dos critérios e ou dimensões da cultura de segurança do paciente Foi identificado o padrão de cumprimento (Tabela 2) e não cumprimentos (Figura 1), considerando como cumprimento aqueles que alcancaram (50%) ou mais de respostas positivas para cultura de segurança do paciente, e não cumprimento o percentual de respostas negativas em cada dimensão/critério analisado. A análise dos doze critérios nas fases pré e pós intervenção mostrou que na avaliação inicial a taxa de cumprimento variou entre (50,9%) “Padronização dos processos” a (80,2%) “Trabalho em equipe”. Com três critérios “Percepção geral de segurança do paciente e qualidade” (61,6%); “Aprendizagem organizacional” (70,1%); e “Trabalho em equipe” (80,2%), apresentando taxa de cumprimento superior a (60%). Na segunda avaliação a taxa de cumprimento variou de (51,9%) “SP e problemas de qualidade” a (85,3%) “Trabalho em equipe”. Estando agora quatro critérios “Comunicação Aberta” (60,3%); “Percepção geral de segurança do paciente e qualidade” (69,4%); “Aprendizagem organizacional” (75,3%); e “Trabalho em equipe” (85,3%) com taxa de cumprimento superior a (60%). Destaca-se a dimensão “Trabalho em equipe” e “Aprendizagem organizacional” consideradas pontos fortes” ou “fortalezas” na cultura de segurança local, com percentual superior a (75%) (Tabela 2). Tabela 2- Percentual de cumprimento dos critérios observados na fase pré (P1) e pós (P2) no ciclo de melhoria. Grossos, 2020. 1ª Avaliação 2ª Avaliação Melhoria Absoluta Melhoria Relativa N Critérios P P1(IC95%) P2(IC95%) P2 – P1 (P2-P1)/(1-P1) D1 Comunicação aberta 51,3% (+6,4) 60,3% (+6,1) 9% 18,5 0,02 D2 Comunicação sobre o erro 51,7% (+6,3) 58,6% (+6,1) 6,9¨% 14,3 0,08 D3 Troca de informações com outras 44,4% (+6,4) 47,8% (+6,4) 3,4% 6,1 0,24 instituições D4 Padronização dos processos 50,9% (+6,4) 49,1% (+6,4) -1,8% -3,7 0,38 D5 Aprendizagem organizacional 70,1% (+6,4) 75,3% (+5,9) 5,2% 17,4 0,18 D6 Percepção geral de segurança do 61,6% (+6) 69,4% (+5,5) 7,8% 20.3 0,04 paciente e qualidade D7 -Suporte da liderança para segurança 46,1% (+6,4) 55,2% (+6,3) 9,1% 16,9 0,02 do paciente D8 Acompanhamento do cuidado do 47,0% (+6,5) 56,3% (+6,2) 9,3% 17,9 0,00 paciente 35 D9 SP e problemas de qualidade 45,5% (+4) 51,9% (+4) 6,4% 11,7 0,01 D10 Treinamento da equipe 49,4% (+7,3) 56,3% (+7,1) 6,9% 13,6 0,11 D11 Trabalho em equipe 80,2% (+4,6) 85,3% (+4) 5,1% 25,8 0,08 D12 Pressão e ritmo de trabalho 38,8% (+6,5) 45,7% (+6,5) 6,9% 11,3 0,06 13 Total dos critérios 51,9% (+1,8) 58,1% (+ 1,8) 6,2% 12,9 0,00 P1= percentual de cumprimento na primeira avaliação, P2= percentual de cumprimento na segunda avaliação. *= houve significância estatística (P < 0,05). A avaliação da melhoria absoluta e relativa após a realização do ciclo de melhoria e sua significância estatística estão apresentadas na Tabela 2. Houve aumento significativo no percentual de cumprimento observados ao final do ciclo de sete para nove das doze dimensões avaliadas, com melhoria absoluta total de 6,2% no comparativo entre as fases. A construção do gráfico de Pareto é ordenada do maior ao menor número de não cumprimentos, tendo o objetivo de visualizar os critérios com maior número de defeitos de qualidade, além de destacá-los na curva de frequência acumulada. Conta com dois eixos: o lado esquerdo representa a frequência absoluta de 0 ao total de não cumprimentos da amostra, e o lado direito, de 0 a 100, representa a porcentagem (frequência relativa). Evidencia os critérios que devem ser objeto de intervenção posterior. De acordo com o gráfico de Pareto pré-intervenção, os critérios a serem priorizados com maior taxa de não conformidades foram a “SP e problemas de qualidade” e “Pressão e ritmo de trabalho”, pois somados corresponderam a 212 pontos de não cumprimento, tendo os demais menor teor de interferência em relação à qualidade total. 36 Figura 1- Gráfico de pareto com a prevalência de não cumprimentos na pré e pós intervenção do ciclo de melhoria. Grossos, 2020. D1- Comunicação aberta D2- Comunicação sobre o erro D03- Troca de informações com outras instituições D04- Padronização dos D05- Aprendizagem D06- Percepção geral de segurança do processos organizacional paciente e qualidade D07- Suporte da liderança D08- Acompanhamento do D09- SP e problemas de qualidade para segurança do paciente cuidado do paciente D10- Treinamento da equipe D11- Trabalho em equipe D12- Pressão e ritmo de trabalho De acordo com o gráfico de Pareto no pós-intervenção, os critérios “SP e problemas de qualidade” e “Pressão e ritmo de trabalho”, somados, obtiveram redução dos números de não conformidade de 212 pontos para 179. E apesar de terem apresentado melhoras, juntos ainda são reconhecidos como dimensões de maior necessidade de intervenção e priorização de esforços para sua melhoria, seguida do “Acompanhamento do cuidado do paciente e Troca de informações com outras instituições”. A Fígura 1 traz ainda o total de melhoria alcançada conforme curva evidenciada no pós-intervenção, destacada na cor preta. Com a análise do questionário em relação às 12 dimensões da cultura de segurança do paciente, foram identificadas as dimensões “positiva” com percentual de respostas positivas 50% ou 37 mais, as consideradas “pontos fortes” ou “fortalezas” com percentual de respostas positivas igual ou superior a 75%, e as “frágeis” com percentuais de respostas inferiores a 50%23. Em relação às positivas, observa-se um incremento de seis para nove quando comparadas as fases pré e pós intervenção, com destaque para a dimensão “Trabalho em equipe”, que saltou de 80,2% para 85,3%, correspondendo aos 4 itens da seção C (C1, C2, C5 e C13) que questionam: Quando alguém neste serviço está muito ocupado, outros colegas ajudam; Neste serviço há uma boa relação de trabalho entre os médicos e demais profissionais; Neste serviço tratamos uns aos outros com respeito. Na dimensão “Aprendizagem organizacional” o resultado saiu de 70,1%, reconhecido como cultura positiva, para 75,3%, “fortalezas” na cultura de segurança, com predomínio das respostas concordo ou concordo totalmente, ao serem questionados se: “quando há problema em nosso serviço, avaliamos se é necessário mudar a maneira como fazemos as coisas, modifica-se processos de trabalho para prevenir problemas e se avaliamos seu funcionamento”, todas referentes aos quatro itens da seção F (F1, F5, F7). A dimensão “Percepção geral de segurança do paciente e qualidade” saltou de 61,6% para 69,4% de respostas positivas, referente aos quatro itens da seção F (F2, F3R, F4R, F6R), que abordam se os processos de trabalho são adequados para prevenir erros que poderiam afetar os pacientes, se acontecem mais erros do que deveria, se é apenas por acaso que não cometem mais erros, e se a quantidade de atividades é mais importante que a qualidade. Foi verificado que apenas seis dimensões das doze avaliadas pontuaram como positivas na fase pré intervenção, tendo aumento para nove no pós intervenção, sendo que quatro aparecem com cultura positiva apenas nessa fase, dentre elas as dimensões: “Suporte da liderança para segurança do paciente”, melhoria de 46,1% para 55,2%; “Acompanhamento do cuidado do paciente” de 47,0% para 56,5%; “Segurança do Paciente e problemas de qualidade” de 45,5% para 51,9%, e “Treinamento da equipe” de 49,4% para 56,3%. Na pré intervenção, todas as quatro apareciam como “pontos fracos”, com padrão de resposta positivas inferiores a 50%, verificando, dessa maneira, que o conjunto de intervenções possibilitou melhorias na percepção de cultura de segurança consideráveis, como mostra o Quadro 6. Quadro 6- Respostas positivas para cultura de segurança do paciente considerando percentual de respostas positivas iguais ou superior a 50%, Grossos, RN. 2019. 1 ª Fase da pesquisa: 2 ª Fase da pesquisa: Dimensão 1- Comunicação Aberta: Positivo Dimensão 1- Comunicação Aberta: 60,3%. 51,3% 38 Dimensão 2 - Comunicação sobre o erro: Dimensão 2 - Comunicação sobre o erro: 51,7% 58,6%. Dimensão 3 - Troca de informações com Dimensão 3 - Troca de informações com outras instituições: 44,4% outras instituições: 47,8%. Dimensão 4 - Padronização dos processos: Dimensão 4 - Padronização dos processos: 50,9%. 49,1%. Dimensão 5- Aprendizagem organizacional: Dimensão 5- Aprendizagem organizacional: 70,1%. 75,3%. Dimensão 6 - Percepção geral de segurança do Dimensão 6 - Percepção geral de segurança do paciente e qualidade: 61,6%. paciente e qualidade: 69,4%. Dimensão 7 - Suporte da liderança para Dimensão 7 - Suporte da liderança para segurança do paciente: 46,1%. segurança do paciente: 55,2%. Dimensão 8 - Acompanhamento do cuidado do Dimensão 8 - Acompanhamento do cuidado do paciente: 47,0%. paciente: 56,3%. Dimensão 9 - SP e problemas de qualidade: Dimensão 9 - SP e problemas de qualidade: 45,5%. 51,9%. Dimensão 10- Treinamento da equipe: 49,4%. Dimensão 10 - Treinamento da equipe: 56,3%. Dimensão 11 - Trabalho em equipe: 80,2%. Dimensão 11 - Trabalho em equipe: 85,3%. Dimensão 12 - Pressão e ritmo de trabalho: Dimensão 12 - Pressão e ritmo de trabalho: 38,8%. 45,7%. Fonte: Elaboração da pesquisa a partir do questionário MOSPSC, Grossos, RN. 2019. Na percepção dos profissionais, a dimensão considerada “Pontos fortes” foi a “Trabalho em equipe” que se manteve na pré intervenção com 80,2% para 85,3% no pós, com acréscimo da “Aprendizagem organizacional”, que evoluiu de 70,1%) para 75,3%, como mostra o Quadro 6. Quadro 7-As dimensões consideradas “pontos fortes ou fortalezas” com respostas positivas igual ou superior a 75%, no município de Grossos, RN. 2019. 1 ª Fase da pesquisa: 2 ª Fase da pesquisa: Dimensão 11 - Trabalho em equipe: Dimensão 5- Aprendizagem organizacional: 80,2% 75,3% Dimensão 11 - Trabalho em equipe: 85,3% Fonte: Elaboração da pesquisa a partir do questionário MOSPSC, Grossos, RN. 2019. 39 E as consideradas “Pontos fracos ou frágeis” com percentuais de resposta positiva inferior a 50% que ainda necessitam de intervenções para melhoria estão dispostas no Quadro 8. Quadro 8- Dimensões frágeis com percentuais de respostas positivas inferiores a (50%), município de Grossos, RN. 2019. 1 ª Fase da pesquisa: 2 ª Fase da pesquisa: Dimensão 3 - Troca de informações com Dimensão 3 - Troca de informações com outras outras instituições: 44,4% instituições: 47,8% Dimensão 7 - Suporte da liderança para Dimensão 4 - Padronização dos processos: 49,1% segurança do paciente: 46,1% Dimensão 8 - Acompanhamento do cuidado Dimensão 12 - Pressão e ritmo de trabalho: 45,7% do paciente: 47,0% Dimensão 9 - SP e problemas de qualidade: 45,5% Dimensão 10 - Treinamento da equipe: 49,4% Dimensão 12 - Pressão e ritmo de trabalho: 38,8% Fonte: Elaboração da pesquisa a partir do questionário MOSPSC, Grossos, RN. 2019. Observa-se, no quadro acima, a redução de seis para três nas dimensões consideradas “pontos fracos”, o que evidencia uma possível melhoria de qualidade na percepção dos profissionais de saúde local, ao perceber que as intervenções propostas com foco na implantação do NSP único podem trazer mudanças positivas na realidade da APS e hospital. No entanto, foi possível observar que mesmo após o ciclo de melhoria, três dimensões não obtiveram bons resultados, dentre elas: “Troca de informações com outras instituições”, 44,4% para 47,8%; “Padronização dos processos”, 50,9% para 49,1%; e “Pressão e ritmo de trabalho”, 38,8% para 45,7%. A penúltima seção do questionário traz uma avaliação global da qualidade e segurança do paciente, em que cinco áreas da qualiadde são julgadas pelos participantes. Nessa avaliação, os participantes atribuíram notas que variavam de ruim a excelente, conforme apresentado no Gráfico 1 e 2. Na pré intervenção, em todas as cinco áreas da qualidade, os participantes avaliaram o serviço de saúde como neutro e negativo, com predomínio das respostas “bom” e “ruim e razoável”, com melhor desempenho para o quesito “Imparcial” (51,6%) de resposta positiva, e pior para o quesito “Pontual”, com 34,3% de resposta negativa, conforme evidencia o gráfico a seguir. 40 Gráfico 1. Porcentagem de respostas para “avaliação global da qualidade de cuidados de saúde” na pré intervenção, Grossos, RN. 2019. 48,2 48,2 50 46,5 45 40 34,4 35 30 27,5 27,525,8 24,1 24,1 24,1 24,1 25 20,6 18,9 20 17,2 17,2 13,7 13,7 15 8,6 8,6 10 6,8 6,85,1 3,4 3,4 5 0 0 Centrado no Efetivo Pontual Eficiente Imparcial paciente Ruim Razóavel Bom Muito bom Excelente No pós intervenção, os resultados da avaliação variaram entre neutro (bom) e positivo (muito bom e excelente). A área com melhor avaliação contínua a “Imparcial”, com 46,5% de resposta positiva, conforme o Gráfico 2, reafirmando que os serviços fornecem a mesma qualidade do cuidado a todos os indivíduos, independentemente de sexo, etnia, status socioeconômico, ou idiomas. E ainda sendo a “pontual” a aréa da qualidade com menor desempenho na avaliação dos profissionais (34,4%), seguida do eficiente com 31%. Gráfico 2: Avaliação percentual das respostas para “avaliação global da qualidade de cuidados de saúde” no pós intervenção, Grossos, RN. 2019. 60 53,4 51,7 50 40 36,2 34,4 29,331 29,3 30 25,8 25 24,1 22,244,1 17,2 18,9 20 13,7 13,7 10,3 6,8 8,6 8,610 5,1 5,1 0 1,7 1,7 0 Centrado no Efetivo Pontual Eficiente Imparcial paciente Ruim Razóavel Bom Muito bom Excelente 41 Ao realizar um comparativo das respostas nas duas fases da pesquisa, levando em consideração as cinco áreas avaliadas, observa-se aumento das respostas tidas como positivas no pós intervenção, saltando de 31,9% para 39,9%, bem como queda das respostas negativas de 27,4% para 23,3%, e leve aumento das tidas como neutras de 40,2% para 41,3%, conforme o Gráfico 3. Gráfico 3: Porcentagem de respostas positivas, neutras e negativas para as cinco áreas da qualidade de cuidados de saúde avaliadas, nas duas fases da pesquisa, Grossos, RN. 2019. 45 40,2 39,941,3 40 31,9 35 27,4 30 23,3 25 20 15 10 5 0 Pré Pós intervenção intervenção Positivo Neutro Negativo Depois de colocadas em prática as medidas que visaram à melhoria do nível de qualidade, é o momento de comprovar se realmente foram alcançadas, e, por conseguinte, ponderar sobre o que se deve fazer para continuar no caminho da melhoria contínua. 42 5. DISCUSSÃO O presente estudo realizou um ciclo interno de melhoria da qualidade voltado para a cultura de segurança do paciente sob a perspectiva dos profissionais da atenção primária à saúde e hospital do município de Grossos, RN, e para tanto utilizou o instrumento “avaliação da cultura de segurança do paciente na atenção primária a saúde”, desenvolvido pela Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)21. Ao final das intervenções propostas pelo ciclo, foi possível observar melhorias na proporção de cumprimento dos critérios/dimensões no comparativo as fases pré e pós-intervenção, queda na taxa de não conformidades identificadas na analíse do gráfico de pareto, e aumento das dimensões reconhecidas como positivas e fortes. O ciclo interno de melhoria é uma ferramenta da Ciência da Melhoria, e sua diversidade metodológica se faz potencial para evolução dos aspectos que se deseja alcançar. Suas etapas incluíram: identificação da oportunidade de melhoria; análise de causas; construção de critérios para avaliação; elaboração do estudo sobre o nível de qualidade; análise e apresentação dos dados; elaboração e implementação de intervenções; reavaliação e registro da melhoria conseguida29. A Ciência da Melhoria em Saúde é descrita como área de estudos em construção no Brasil, e busca conciliar conhecimento prático com a sistematização científica. Com isso, valoriza o desenho, a avaliação das intervenções locais, e seu potencial de aplicação em larga escala30. Autores como Portela, Lima, Martins e Travassos30 corroboram com essa dinâmica de estudo ao citar que a Ciência da Melhoria precisa ser constituída pela experiência, conhecimento e opinião de especialistas que se encontram mais próximos dos problemas, e ressalta três elementos chave: o componente técnico da intervenção, a estratégia de implementação e o contexto no qual a intervenção é desenvolvida. As intervenções de caráter participativo desenvolvidas no ciclo de melhoria integraram número expressivo de participantes das equipes multiprofissionais, suscitando reflexões sobre a importância das práticas seguras no cotidiano dos serviços, provocando um despertar para a temática inicialmente distante da realidade local, com foco na superação das fragilidades e busca da qualificação dos serviços municípais. Fato igualmente identificado no estudo de Vale et al.29, ao afirmar que as intervenções de caráter participativo apresentaram potencial de melhoria da qualidade dos serviços de saúde. Nesse contexto, conhecer a cultura de segurança é componente fundamental para a qualidade nos serviços de saúde, e seu estudo traz a possibilidade de identificar os fatores intervenientes no processo de trabalho que impactam na qualidade. Afirmam Batalha e Melleiro31 que a cultura de segurança é um componente crítico da qualidade, e pode ser entendida como 43 produto dos valores individuais de um grupo, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento que determinam o compromisso com o estilo e segurança de uma organização. Com a pesquisa, foi obtida taxa de resposta de 80% das equipes da APS e hospital no preenchimento dos questionários, número superior ao presente no banco de dados fornecido pela AHRQ, em que a média de respostas foi de 78%, e que recomenda o máximo possível de participação dos profissionais nas avaliações de cultura, pois, quanto maior a taxa de resposta, mais adequada é a representação32. A pesquisa envolveu 14 diferentes categorias profissionais. Autores como Borges, Bohrer, Kawamoto, Oliveira e Nicola33 ressaltam a importância da participação dos profissionais, lideres e demais atores organizacionais nas atividades de promoção da cultura de segurança, devendo propiciar a manifestação das diversas opiniões acerca dos processos de trabalho, bem como suas potencialidades e fragilidades. Na taxa total de cumprimento dos critérios, houve melhoria significativa quando comparadas as duas etapas da pesquisa. Na P1 (51,9%), seis das doze dimensões cumpriram com a percentagem de respostas positivas de no minímo 50%; e na P2, (58,1%) nove das doze alcançaram suas taxas de cumprimento, com melhoria absoluta total de 6,2%. Isto leva a entender que o ciclo de melhoria, com seu conjunto de intervenções, possibilitou avanços consideráveis na percepção da cultura de segurança do paciente, aspecto definido por Borges33 como possível evolução na forma de perceber, pensar e sentir de um grupo. O supracitado fato foi ainda fortalecido na avaliação do gráfico de pareto em que a frequência absoluta de não cumprimento saiu de 624 na pré-intervenção para 570 no pós, com 54 pontos a menos de não cumprimento no comparativo entre as duas fases. A taxa inicial considerada alta possivelmente pode ser justificada pela pouca experiência das equipes na abordagem de questões de cultura/segurança/qualidade, ao passo que, com o início das intervenções em curto período, percebe melhoria significativa na percepção de cultura local. São dados também evidenciados no ciclo de melhoria desenvolvido por Vale et al.29, que resultou no aumento da taxa de cumprimento das recomendações baseadas em evidência e impactou positivamente na assistência multiprofissional às gestantes. A regulamentação sanitária brasileira exige a implantação do gerenciamento da qualidade como uma boa prática de funcionamento dos serviços de saúde, porém, relatos de ciclos de melhoria ainda são raros na literatura científica brasileira, com poucos estudos que abordem sua aplicabilidade, sobretudo na APS29. Na avaliação das dimensões, três saíram na percepção dos profissionais de “frágeis” para “positivas”, a “Suporte da liderança para segurança do paciente” de 46,1% para 55,2%; “Acompanhamento do cuidado do paciente” de 47,0% para 56,3% e “SP e problemas de qualidade” 44 de 45,5% para 51,9%. Tal resultado aponta que as intervenções puderam impactar na interação da equipe gestora, no exercício da liderança e comunicação, e que as ações realizadas dentro dos serviços foram potenciais para melhoria dos critérios. Neste sentido, destaca-se a participação de toda a equipe de saúde, tendo em vista que as organizações com cultura positiva são caracterizadas por uma comunicação baseada na confiança mútua, por ter percepções compartilhadas da importância da segurança e por confiar na eficácia das medidas preventivas34. Autores como Santos et al.35 reafirmam que o trabalho em equipe precisa ser construído dentro da prática interdisciplinar, onde o diálogo deva propiciar a aproximação entre os diferentes atores, com a clareza de que todo o conhecimento só ganha significado quando compartilhado. Todavia, as seguintes dimensões: “Troca de informações com outras instituições”, que saiu de 44,4% para 47,8%; “Pressão e ritmo de trabalho”, que saiu de 38,8% para 45,7%; e “Padronização dos processos”, que saiu de 50,9% para 49,1%, são consideradas críticas e necessitam de melhorias, pois a maioria dos participantes tiveram percepção negativa. Autores como Costa, Ramos, Gabriel e Bernardes36 afirmam que os problemas que envolvem qualidade e segurança têm impactos financeiro, sociais e psicológicos importantes que atingem tanto o paciente quanto a instituição de saúde, e com isso novas estratégias precisam ser desenvolvidas com foco na superação dessas fragilidades. O aspecto “troca de informação com outras instituições” é característica importante para garantir o bom funcionamento do cuidado. Neste caso, é fundamental que as informações trocadas sejam completas, precisas, pontuais, e garantam um cuidado seguro e longitudinal a esses pacientes37. A dimensão “Pressão e ritmo de trabalho” avalia situações como o número de profissionais para a quantidade de pacientes, se sentem-se apressados, se a demanda é alta. As diversas exigências no ambiente de trabalho englobam aspectos físicos, mentais e emocionais. A pressão, o ritmo, os prazos, a existência de interrupções frequentes e perturbadoras e o trabalho em excesso é uma realidade para muitos trabalhadores, dado que 36% trabalham “sempre” ou “quase sempre” com prazos curtos; 33 % declararam trabalhar em ritmo acelerado38. A dimensão “padronização dos processos” avaliou questões relacionadas à organização do serviço, atividades e fluxos. A padronização é importante ao possibilitar um alinhamento e organização na execução do trabalho, o que não significa engessá-lo, mas conduzi-lo de maneira a contribuir para o resultado desejado. Na avaliação pós-intervenção, algumas estratégias como a construção dos protocolos básicos de segurança ainda eram iniciadas pelo NSP, e provavelmente por esse motivo não foi possível obter respostas mais expressivas na percepção dos participantes. 45 A dimensão “trabalho em equipe” foi avaliada como forte e/ou fortaleza para a cultura de segurança do paciente, atingindo a média de porcentagens de respostas positivas de 85,3%. Na base de dados de comparação de resultados disponibilizada pela AHRQ, evidenciou resultado semelhante, com média de (87%)39. A “Aprendizagem organizacional” (75,3%) também foi avaliada como forte. Ter uma cultura positiva para o trabalho em equipe significa existir respeito mútuo e relações de trabalho estreitas entre profissionais. E na ocorrência dos erros, é a aprendizagem organizacional que se dá através das experiências, de aprender a partir das falhas. Cita quatro modos de aprendizagem dentro das organizações: aprender com os outros, a partir dos erros, a partir da medida, e do inesperado36. É preciso trabalhar nas equipes que na ocorrência de erros, pois estes podem ser oportunidades de melhorar o cuidado e evitar que novos eventos relacionados à mesma causa aconteçam. Uma verdadeira cultura de segurança é aquela que cada pessoa reconhece suas responsabilidades e importância para a segurança do paciente e trabalha para melhorar paulatinamente os cuidados oferecidos. Estudos apontam que equipes acreditam que os erros possam ser usados contra si, 49% dos participantes concordaram com a afirmação e revelam que a cultura do medo ainda é forte e presente34. As dimensões “trabalho em equipe” e ”aprendizagem organizacional”, reconhecidas como fortalezas, tiveram seus aspectos exaustivamente discutidos durante o desenvolvimento do ciclo de melhoria, em que a culpabilização e a oportunidade de aprender com os erros foram abordadas com ajuda do NSP recém implantado, assim como a mudança frente aos problemas identificados e a necessidade de fortalecer a comunicação e liderança nos serviços. São ideias igualmente defendidas nos estudos de Batalha31, ao afirmar que para a cultura de segurança do paciente se efetivar de maneira positiva é necessário um engajamento dos níveis político, estratégico e operacional, e uma mobilização que envolva a gestão e demais trabalhadores. O estudo revelou o resultado da avaliação global de cinco aréas relacionadas à qualidade em saúde: Centrado no paciente, Efetivo, Pontual, Eficiente e Imparcial. Na pré-intervenção, as cinco foram avaliadas como neutro e negativo, com predomínio das respostas “bom” e “ruim e razoável”. A melhor nota foi para a imparcialidade (51,6%) de resposta positiva. Na percepção dos profissionais, os serviços de saúde fornecem a mesma qualidade de cuidados a todos os indivíduos, independentemente de gênero, etnia, status socioeconômico, idioma, entre outros. No pós-intervenção, os resultados variaram entre neutro (bom) e positivo (muito bom e excelente). A área com melhor avaliação na percepção dos participantes continua a “Imparcial”, e a de menor desempenho a “pontual” (34,4%). O quesito pontualidade avaliou esperas e atrasos potencialmente prejudiciais para a qualidade e segurança dos serviços de saúde. 46 O desenvolvimento deste trabalho evidenciou que a aplicação de um ciclo de melhoria de caráter participativo possui potencial para impactar positivamente na percepção dos profissionais de saúde, e, por conseguinte, na qualidade do fazer cotidiano. Mostrou também que as dimensões da cultura de segurança do paciente, de maneira geral, mostraram aumento considerável nas percepções positivas, nas taxas de cumprimento e na redução das não conformidades. Vale et al.29 afirmam que os ciclos de melhoria são uma atividade de gestão da qualidade com potencial para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, e que relatos dessa atividade ainda são raros na literatura científica brasileira. Reitera ainda que essas intervenções apresentam custo financeiro baixo, propiciam melhora significativa na qualidade do serviço em pouco tempo, e são facilmente incorporadas na rotina de gestão da qualidade. Autores como Galhardi8 revelam a necessidade de novas pesquisas, com diferentes abordagens metodológicas que ampliem o conhecimento e a difusão da temática entre os profissionais, tendo em vista que criar uma cultura positiva que promova a segurança é um dos principais desafios enfrentados pelas organizações de saúde. Tais achados podem ser corroborados por uma série de estudos, dentre eles o desenvolvido por Minuzz, Salum e Honório39, ao afirmar que para a formação de uma cultura de segurança sólida deve-se envolver e engajar toda a instituição, partindo dos problemas/necessidades, na busca pelas respectivas soluções, propiciando um ambiente de análise cíclica em que os profissionais sintam-se ativos no processo, e assim as melhorias da qualidade possam se instalar. 47 6. CONCLUSÕES O trabalho se desenvolveu por meio de um ciclo de melhoria em que a avaliação da cultura de segurança do paciente foi o primeiro passo. Tais medidas deverão ser refeitas periodicamente, com desenvolvimento de novas ações para melhorar os resultados, com vistas à prestação de uma assistência mais segura e de qualidade. A realização desse ciclo de melhoria resultou em aumento na taxa de cumprimento das dimensões/critérios analisados, assim como redução das não conformidades identificadas no comparativo entre as duas fases da pesquisa, com efeito positivo ao final, na percepção da cultura de segurança nas equipes multiprofissionais. A participação de diferentes categorias foi importante para a transformação da cultura de segurança nos serviços de saúde, ao compreender que, para uma instituição oferecer serviços seguros e de qualidade, deve haver o envolvimento de todos os atores. É necessário que os gestores estimulem ações que fortaleçam a segurança do paciente, e por conseguinte melhore os processos e condições de trabalho, dando suporte para que os profissionais se sintam seguros e acolhidos em uma cultura justa com foco no aprendizado. Apesar dos resultados positivos obtidos, o presente estudo apresentou algumas limitações como a baixa adesão dos profissionais médicos do setor hospitalar nas ações desenvolvidas pelo ciclo. Nas próximas intervenções, é preciso lançar mão de estratégias de captação e melhor abordagem desse público. Somado a isso, há o fato de o estudo ter abordado apenas os profissionais. É necessário conhecer a percepção dos usuários, pois a qualidade perpassa pela satisfação de suas necessidades. E como potencialidade e contribuição ao município, destaca-se a capacidade de levar as discussões sobre SP não só para o ambiente hospitalar, com cultura enraizada do medo e da culpabilização, mas trazer para a APS, pouco desbravada, com alta rotatividade do profissional médico, unidade que tem problemas envolvendo registros em saúde, comunicação, padronização dos processos e articulação entre os diversos níveis da atenção. Este estudo tem características inovadoras ao propor um NSP híbrido, com representação da APS e hospital, ao comprender a necessidade de aproximar os serviços de saúde e facilitar a tomada de decisão. Assim se fez potencial a interrelação desses dois níveis da atenção, ainda mais se tratando de um município de pequeno porte. 48 REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília, 2013. Disponível em: . Acesso em: 01 de outubro 2017. 2. Costa AC. Segurança do Doente. Programas e Projetos. Departamento da Qualidade na Saúde, 2012. Disponível em:. 5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente. Orientações aos pacientes, familiares e acompanhantes. Brasília: Anvisa, 2017. 6. 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Poucos espaços de participação social Ausência de espaço formal do NSP Par ticipação de Usuários Recursos Estruturais 53 APÊNDICE 2. Diagrama de Afinidades. O QUE DEVEMOS FAZER PARA MELHORAR E OU FORTALECER A CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE? 1 2 3 4 Educação Liderança Processos de trabalho Gestão/Estrutura permanente (Profissional, Gestão e usuário) -Discutir segurança do -Sensibilizar e -Implantar e atualizar as -Formalizar e implantar o paciente do hospital a estimular a tomada de normas de segurança e NSP municipal; Atenção primária à atitude/ação por parte Protocolos básicos - Organizar os recursos saúde; dos profissionais de (POPs) para segurança humanos necessários a -Realizar capacitações saúde em relação a do paciente; instituição do núcleo. e ou treinamentos em aproximação com o -Construir o plano de -Organizar espaço, materiais segurança do paciente tema proposto; segurança do paciente e insumos necessários as com e para equipe -Entender o NSP como no município; atividades do NSP. multiprofissional; espaço necessário a -Instituir indicadores e -Fortalecer a educação segurança dos pacientes metas para monitorar a permanente como e ao mesmo tempo dos melhoria de qualidade. forma estimular a profissionais de saúde; reflexão sobre a -Incluir usuários nas cultura de segurança ações de capacitação e do paciente. participação na tomada de decisão em saúde. APÊNDICE 3. Diagramas de Gantt: elaborado um Diagrama de Gantt para cada, linha estratégica ou grupo de ações. TAREFA RESPONSÁVEL 08 09 10 11 12 1.Ações de Educação Permanente: 1.1. Reapresentar o projeto de melhoria Mestranda X para gestão de saúde local, com intuito de conseguir apoio técnico, logístico e financeiro as ações; Gestores de saúde 1.2. Realizar rodas e 54 conversa sobre municipal em X qualidade e parceria com núcleo segurança do de pesquisa em paciente do hospital a Atenção primária à segurança do saúde; paciente da UERN. Mestranda e núcleo 1.3.Fazer de pesquisa em capacitações e ou treinamentos em segurança do X X X “boas práticas de paciente da UERN. segurança do paciente nos serviços de saúde” para equipe multiprofissional; Gestores de saúde municipal. 1.4.Fortalecer a X X educação permanente como ferramenta estimular a reflexão sobre a cultura de segurança do paciente local. TAREFA RESPONSÁVEL 08 09 10 11 12 2.Liderança Gestores de saúde (Profissional, municipal. Gestão e usuário): 2.1.Sensibilizar e estimular a tomada de atitude/ação por X X X parte dos profissionais de saúde em relação a aproximação com o tema proposto; 55 2.2.Entender o NSP como espaço necessário a X segurança dos pacientes e profissionais; 2.3.Incluir usuários nas ações de X capacitação e participação na tomada de decisão em saúde. TAREFA RESPONSÁVEL 08 09 10 11 12 3.Gestão/Estrutura: Gestores de saúde X 3.1.Formalizar e municipal implantar o NSP (secretários, municipal; diretores e coordenadores). 3.2.Organizar os recursos humanos Gestores de saúde X X X X X necessários a municipal instituição do núcleo. 3.3.Organizar Gestores de saúde espaço, materiais e municipal X X X X X insumos necessários as atividades do NSP. 56 TAREFA RESPONSÁVEL 08 09 10 11 12 4.Processos De Trabalho 4.1.Implantar e atualizar as normas X de segurança e NSP Municipal Protocolos básicos para segurança do paciente; 4.2.Construir o plano de segurança do NSP Municipal X X paciente no município; 4.3. Instituir indicadores e metas Gestores de saúde X X para monitorar a municipal melhoria de qualidade. 57 8.4. APÊNDICE 4. Coletânea dos Registros Fotográficos das Ações. Figura 1: Reunião intergestores para planejamento das intervenções da pesquisa. Figura 2- Registro da visita técnica ao HRTM. Figura 3- Registro do evento para nomeação dos membros e implantação do NSP. 58 Figura 4- Evento realizado para sensibilização dos profissionais sobre a temática segurança do paciente Figura 5- Evento realizado para sensibilização dos profissionais sobre a temática segurança do paciente Figura 6- Primeira reunião ordinária do NSP Municipal e abertura da ata de registros 59 APÊNDICE 5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ESCLARECIMENTOS Este é um convite para você participar da pesquisa intitulada: “Cultura de Segurança do Paciente: da Atenção Primária ao Hospital” será desenvolvida por Raquel Raiza Ferreira de França, aluna do Mestrado Profissional Gestão da Qualidade dos Serviços de Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN, pesquisa baseada na Resolução 580/2018 que regulamentou o item XIII.4 da 466/2012 por ser considerada pesquisa de interesse estratégico ao SUS. Esta pesquisa pretende identificar e comparar as dimensões da cultura de segurança do paciente na atenção primária a saúde e no hospital nos momentos antes e depois da Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Município de Pequeno Porte no Rio Grande do Norte. O interesse em desenvolver a pesquisa surgiu da necessidade dos serviços de saúde em discutir sobre cultura de segurança do paciente e implantar o Núcleo de Segurança Municipal, reconhecidos por muitos como “algo novo”, embora de amplo conhecimento a nível acadêmico, no cenário em questão percebe-se o não despertar da gestão, profissionais, pacientes, e a vulnerabilidade aos danos advindos da carência de reflexão sobre a temática. Caso decida participar, você deverá responder um questionário internacional validado e traduzido com adaptação transcultural do instrumento Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC), que avaliará nove dimensões da cultura de segurança do paciente. Será entregue em horário de expediente, respeitando o tempo dispónivel e as especificidades de cada setor de trabalho a depender das atribuições de cada profissional, com média acordada de uma semana para devolução. Os dados obtidos serão avaliados e arquivados em computador de uso pessoal do pesquisador responsável, garantindo o sigilo absoluto dos participantes, se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho a identificação não será revelada em hipótese alguma, tendo como foco principal obter melhoria na qualidade dos serviços de saúde prestados. A pesquisa é considerada de baixo risco, se utilizará das respostas dos participantes, e tais riscos do tipo, desconforto, constrangimento e medo, serão minimizados, por meio da omissão de seus nomes, privacidade na entrega e devolução dos questionários, mantendo sigilo absoluto e 60 cuidado no arquivamento dos mesmos. E você terá como benefício a aproximação dos conhecimentos sobre segurança do paciente, bem como, da necessidade de fortalecer a cultura de segurança do paciente como ferramenta do cuidado em saúde, na tomada de decisão e na qualidade às ações e serviços desenvolvidos com a implantação do NSP no município de Grossos. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para a mestranda e secretaria adjunta de saúde, Raiza Ferreira de França, pelo telefone: (84) 81482008 ou ainda no endereço eletrônico: raquel.raiza@hotmail.com. Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável em local seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-5003, endereço: Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar – Prédio Administrativo - CEP 59.012-300 - Nata/Rn, e-mail: cep_huol@yahoo.com.br. Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com a pesquisadora responsável Raquel Raiza Ferreira de França. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Cultura de Segurança do Paciente: da Atenção Primária ao Hospital”, e Rubrica do Participantel: Rubrica do Pesquisador: autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar Grossos, _____ de ________ de 20___. Impressão datiloscópica do Assinatura do participante da pesquisa participante 61 Declaração do pesquisador responsável Como pesquisador responsável pelo estudo “Cultura de Segurança do Paciente: da Atenção Primária ao Hospital”, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo. Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano. Grossos, _____ de __________ de 20____. ______________________________________________________________________ Pesquisadora responsável 62 ANEXOS ANEXO 1: Questionário sociodemográfico para avaliação de nível de cultura de segurança QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO. Identificação do Entrevistado e Dados Sócio Demográficos Nome completo: _________________________________________________________________ Código (pesquisador): _____________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino, Idade: _____ anos Estado civil: __________ Número de filhos:_____ Número de vínculos empregatícios: __________ Renda mensal (consideramos salário mínimo - SM - de R$ 954,00): ( ) Menos de 3 SM ( ) de 3 a 5 SM ( ) mais de 5 SM Tempo de Formação Profissional -Graduação: ( ) Menos que 2 anos; ( ) de 2 a 4 anos; ( ) Mais de 4 anos Formação Complementar: ( )Pós-Graduação Latu Sensu – Especialização /Residência ( )Pós-Graduação Strictu Sensu – Mestrado ( ) Pós-Graduação Strictu Sensu – Doutorado ( ) Nenhuma, ( ) Outra: _________________________________________________________ Tempo que trabalha nesta unidade de saúde: ( ) De 6 meses a menos de 2 anos; ( ) de 2 a 4 anos; ( ) Mais de 4 anos Tempo de Experiência Profissional em Atenção Primária à Saúde: ( ) De 6 meses a menos de 2 anos; ( ) de 2 a 4 anos; ( ) Mais de 4 anos Já realizou algum curso, capacitação ou treinamento sobre Segurança do Paciente? ( ) SIM ( ) NÃO Se já realizou, quantos?_______________. INSTRUÇÕES DA PESQUISA Pense sobre a maneira como as coisas são feitas no serviço de saúde onde você trabalha e dê sua opinião sobre questões que afetam a segurança e a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. Se uma questão não se aplica a você ou se você não sabe a resposta, por favor, marque “Não se aplica ou não sei”. Se você trabalha em mais de um serviço de saúde, ao responder esta pesquisa, responda apenas sobre o local onde você a recebeu; não responda sobre sua prática de forma geral. SEÇÃO A: Lista de questões sobre segurança do paciente e qualidade 63 Os itens a seguir descrevem situações que podem ocorrer em serviços de saúde, afetando a segurança do paciente e a qualidade do cuidado. Pelos seus cálculos, com que frequência os fatos listados abaixo aconteceram em seu local de trabalho NOS ÚLTIMOS 12 MESES? Uma Várias ou Não Pelo Pelo Não vezes duas se menos menos aconteceu nos vezes aplica Acesso ao cuidado Diariamente uma uma nos últimos nos ou vez na vez ao últimos 12 últimos não semana mês 12 meses meses 12 sei meses 1. Um Paciente não conseguiu uma consulta em até 48 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 horas para um problema sério/agudo Identificação do paciente 2. No atendimento de um paciente foi ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 utilizado um prontuário/registro de outro paciente. Prontuários/registros 3. O prontuário/registro de um paciente não estava ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 disponível quando necessário 4. Informações clínicas de um paciente foram ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 arquivadas, digitalizadas ou 64 inseridas no prontuário/registro de outro paciente. Equipamento 5. Um equipamento necessário ao atendimento não ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 funcionou adequadamente ou necessitava de reparo ou substituição. Medicamento 6. O paciente retornou à unidade de saúde ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 para esclarecer ou corrigir uma prescrição. 7. Os medicamentos utilizados por um paciente não foram ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 revisados pelo profissional de saúde durante sua consulta. Diagnóstico & testes 8. Os exames laboratoriais ou de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 imagem não foram realizados quando necessário. 9. Os resultados de exames laboratoriais ou de imagem não ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 estavam disponíveis quando necessário. 65 10. Um resultado anormal de um exame laboratorial ou de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 9 imagem não foi acompanhado/avaliado em tempo hábil. SEÇÃO B: Troca de informações com outras instituições Nos últimos 12 meses, com que frequência este serviço de saúde apresentou problemas relacionados à troca de informações completas, precisas e pontuais com: Um ou Proble Proble Vários Nenhu Não dois mas mas proble m se Problem proble pelo pelo mas proble apli as mas menos menos nos ma nos ca diariame nos uma uma últimos último ou nte últimos vez na vez ao 12 s 12 não 12 semana mês meses meses sei meses 1. Centros de ( ) imagem/laboratórios da rede ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 9 de atenção à saúde? 2. Outros serviços de ( ) saúde/médicos da rede de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 9 atenção à saúde? 3. Farmácias? ( ) ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 9 4. Hospitais? ( ) ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 9 Outros? Por favor, ( ) especifique:_____________ ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 9 ________ SEÇÃO C: Trabalhando neste serviço de saúde Quanto você Discordo Discordo Não Concordo Concordo Não se 66 concorda ou discorda totalmente concordo totalmente aplica com as seguintes nem ou não afirmações? discordo sei 1. Quando alguém neste serviço está ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 muito ocupado, outros colegas ajudam. 2. Neste serviço há uma boa relação de trabalho entre os ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 médicos e demais profissionais. 3. Neste serviço frequentemente nos ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 sentimos apressados ao atender o paciente. 4. Este serviço treina a equipe sempre que ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 novos processos são implantados. 5. Neste serviço tratamos uns aos ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 outros com respeito. 6. Neste serviço a quantidade de pacientes é muito alta ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 em relação ao número de médicos disponíveis. 7. Este serviço garante que sua equipe receba atualizações ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 necessárias ao atendimento. 67 8. Neste serviço a desorganização é ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 maior que o aceitável. 9. Neste serviço há procedimentos para verificar se o trabalho ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 foi realizado corretamente. 10. Os profissionais que trabalham neste serviço são solicitados ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 a realizar tarefas para as quais não foram treinados. 11. Neste serviço a quantidade de profissionais da equipe ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 é suficiente para atender o número de pacientes. 12. Neste serviço há problemas com o fluxo ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 de trabalho. 13. Este serviço valoriza o trabalho em ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 equipe no cuidado aos pacientes. 14. Neste serviço há número maior de pacientes que a ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 capacidade para atendê-los de maneira eficiente. 15. A equipe deste ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 68 serviço segue processos padronizados para realizar suas atividades. SEÇÃO D: Comunicação e Acompanhamento Com que frequência os fatos a Não se seguir ocorrem neste serviço? Às Quase aplica Nunca Raramente Sempre vezes sempre ou não sei 1. Os médicos deste serviço estão abertos para as ideias dos demais ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 integrantes da equipe sobre como melhorar os processos de trabalho. 2. Neste serviço a equipe é incentivada a expressar outros ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 pontos de vista. 3. Neste serviço os pacientes são avisados quando precisam agendar ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 uma consulta para cuidados preventivos ou de rotina. 4. Neste serviço a equipe tem receio de fazer perguntas quando ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 algo não parece correto. 5. Este serviço registra a maneira como pacientes crônicos seguem o ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 plano de tratamento. 6. Este serviço faz acompanhamento quando não ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 recebe um relatório esperado de outro serviço. 7. A equipe deste serviço acredita ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 que seus erros possam ser usados 69 contra si. 8. A equipe fala abertamente sobre ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 os problemas neste serviço. 9. Este serviço acompanha os pacientes que precisam de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 monitoramento. 10. Neste serviço é difícil ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 expressar opiniões diferentes. 11. Neste serviço discutimos maneiras de evitar que erros ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 aconteçam novamente. 12. Os funcionários estão dispostos a relatar erros que observam neste ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 serviço. SEÇÃO E: Apoio de gestores/administradores/líderes A. Você é gestor/administrador ou tem algum cargo de liderança com responsabilidade para tomar decisões financeiras pelo serviço? ( ) 1 Sim - Vá para Seção F ( ) 2 Não - Continue abaixo Quanto você Não Não se concorda ou discorda Discordo concordo Concordo aplica das seguintes Discordo Concordo totalmente nem totalmente ou não afirmações sobre os discordo sei gestores/ líderes do seu serviço? 1. Eles não estão investindo recursos suficientes para ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 melhorar a qualidade do cuidado neste serviço. 2. Eles ignoram erros ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 70 que se repetem no cuidado aos pacientes. 3. Eles dão prioridade à melhoria dos processos de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 atendimento aos pacientes. 4. Eles frequentemente tomam decisões baseadas no que é ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 melhor para o serviço e não no que é melhor para os pacientes. SEÇÃO F: Seu serviço de saúde Quanto você Não Não se concorda ou Discordo concordo Concordo aplica discorda das Discordo Concordo totalmente nem totalmente ou não seguintes discordo sei afirmações? 1. Quando há um problema em nosso serviço avaliamos se é ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 necessário mudar a maneira como fazemos as coisas. 2. Nossos processos de trabalho são adequados para ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 prevenir erros que poderiam afetar os pacientes. 3. Neste serviço ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 acontecem erros com 71 mais frequência do que deveria. 4. É apenas por acaso que não cometemos ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 mais erros que afetam nossos pacientes. 5. Este serviço é eficiente em modificar processos de trabalho ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 para prevenir que problemas se repitam. 6. Neste serviço a quantidade de atividades realizadas é ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 mais importante que a qualidade do cuidado prestado. 7. Neste serviço, após realizarmos mudanças para melhorar o processo de ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 9 atendimento ao paciente, avaliamos se elas funcionam. SEÇÃO G: Avaliação global Avaliação global da qualidade 1. No geral, como você classificaria este serviço de saúde em cada uma das seguintes áreas de qualidade de cuidados de saúde? Muit Rui Razo Bo Excel o m ável m ente bom a. Centrado no paciente: É sensível às preferências ( ) ( ) ( ) ( ) 2 ( ) 5 individuais, necessidades e valores dos pacientes. 1 3 4 72 b. Efetivo: É baseado no conhecimento científico. ( ) ( ) ( ) ( ) 2 ( ) 5 1 3 4 c. Pontual: Minimiza esperas e atrasos potencialmente ( ) ( ) ( ) ( ) 2 ( ) 5 prejudiciais. 1 3 4 d. Eficiente: Garante um cuidado de bom custo- ( ) ( ) ( ) benefício (evita o desperdício, uso excessivo e ( ) 2 ( ) 5 1 3 4 incorreto de serviços). e. Imparcial: Fornece a mesma qualidade de cuidados ( ) ( ) ( ) a todos os indivíduos, independentemente de sexo, ( ) 2 ( ) 5 1 3 4 etnia, status socioeconômico, idioma etc. Avaliação geral em segurança do paciente 2. No geral, como você classificaria os sistemas e processos clínicos que este serviço utiliza para prevenir, identificar e corrigir problemas que tenham o potencial de afetar pacientes? Muit Rui Razo Bo Excel o m ável m ente bom ( ) ( ) ( ) ( ) 2 ( ) 5 1 3 4 SEÇÃO H: Questões sobre a prática profissional 1. Há quanto tempo você trabalha neste serviço? ( ) a. Há menos de 2 meses ( ) d. De 3 anos a menos de 6 anos ( ) b. De 2 meses a menos de 1 ano ( ) e. De 6 anos a menos de 11 anos ( ) c. De 1 ano a menos de 3 anos ( ) f. Há 11 anos ou mais 2. Normalmente, quantas horas por semana você trabalha neste serviço? ( ) a. 1 a 4 horas por semana ( ) d. 25 a 32 horas por semana ( ) b. 5 a 16 horas por semana ( ) e. 33 a 40 horas por semana ( ) c. 17 a 24 horas por semana ( ) f. 41 horas por semana ou mais 3. Qual é o seu cargo neste serviço? ( ) Médico, ( ) Enfermeiro, ( ) Gerência, ( ) Administrador, ( ) Gerente de Enfermagem, ( ) Gerente de laboratório, ( ) Equipe administrativa, ( ) Registros médicos, ( ) Encarregado dos agendamentos (consultas, exames, cirurgia etc.), ( ) Recepção. Outro cargo administrativo: _______________________________________________________________________________. 73 ( ) Técnico de Enfermagem, ( ) Outro pessoal clínico, Técnico de Laboratório, ( )Técnico em Saúde Bucal, ( ) Odontólogo, ( ) Fisioterapeuta, ( ) Nutricionista, ( ) Farmacêutico, ( ) Psicólogo, ( ) Terapeuta Ocupacional, ( ) Assistente Social, ( ) Agente Comunitário de Saúde, ( ) Outra função. Por favor, especifique: _______________________________________________ SEÇÃO I – Seus comentários Por favor sinta-se à vontade para fazer os comentários que você queira sobre segurança e qualidade assistencial no serviço onde você trabalha: 74 ANEXO 2: Checklist básico para implantação de um NSP de forma documental. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA DO RN COORDENADORIA DE OPERAÇÕES DE HOSPITAIS E UNIDADES DE REFERÊNCIA NÚCLEO ESTADUAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE – NESP/RN CHECKLIST BÁSICO PARA IMPLANTAR UM NSP DE FORMA DOCUMENTAL Item Responsável Status Construir plano de ação para efetivar as ações de constituição do NSP e DIREÇÃO DO HOSPITAL acompanhar o andamento das ações Definir os membros executores e consultores DIREÇÃO DO HOSPITAL Sugestão de representantes das seguintes áreas para o caráter executor: • Enfermagem; • Gerência de risco; • Comissão de análise de prontuários; • Comissão de Farmácia terapêutica; • Comissão de revisão de óbito; • Comissão de controle de infecção; • Gerência da Qualidade; Sugestão de representantes das seguintes áreas para o caráter consultor: • Núcleo de Saúde do trabalhador; • Comitê transfusional • Comissão de padronização de materiais; • Comissão de Proteção Radiológica; • Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e outros Ato de constituição e nomeação do NSP (Portaria) DIREÇÃO DO HOSPITAL Segundo a RDC Nº 36/2013 - art. 13, a não estruturação do NSP constitui-se em uma infração sanitária, e nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízos das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis, Leitura das legislações essenciais e também do caderno nº 6 da ANVISA – COORDENADOR DO NSP QUE Implantação do NSP em Serviços de Saúde SERÁ O RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO SERVIÇO Ata de instalação do NSP DIR. DO HOSP. E COORD. DO NSP (RESPONSÁVEL TÉCNICO) Regimento interno validado pela direção DIR. DO HOSP. E COORD. DO NSP 75 Aplicar pesquisa de clima de SP ou e-questionário recomendado pela ANVISA COORDENADOR DO (OBS 1.: A Anvisa e a UFRN informam que o questionário poderá ser respondido até o dia 30 NSP(RESPONSÁVEL TÉCNICO) de novembro de 2019. Para saber mais sobre o assunto e contribuir com informações, acesse o E-Questionário de Cultura de Segurança Hospitalar https://csp.qualisaude.telessaude.ufrn.br/portal/) INFORMAÇÃO TAMBÉM NO HOTSITE DA ANVISA : https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/noticias/168-17-de- setembro-dia-mundial-da-seguranca-do-paciente-2019 (OBS 2: este momento é um ponto de partida e vai servir de referencial para comparação quando for reaplicado essa mesma pesquisa anos depois) Elaboração do Plano de Segurança do Paciente (PSP). RESPONSÁVEL TÉCNICO DO NSP De acordo com a RDC Nº 36/2013 é um documento cartorial e obrigatório, + EQUIPE DO NSP lembrando que este deve sofrer atualizações em um tempo estabelecido e conforme a necessidade. Elaboração de uma agenda periódica de reuniões para propiciar articulação COORDENADOR DO NSP - intersetorial e principalmente planejamento estratégico com áreas RESPONSÁVEL TÉCNICO DO NSP assistenciais e não assistências(ser devidamente documentadas: ata, lista de presença e etc..) Realizar o cadastro do NSP no site da ANVISA COORDENADOR DO NSP – http://www1.anvisa.gov.br/cadastramento/ RESPONSÁVEL TÉCNICO Realizar o cadastro do NSP no CNES (Seguir passo a passo) ARTICULAR-SE ENTRE RESP. PELO CNES NO HOSP E EQUIPE DO NSP Enviar documentos da instalação do NSP do serviço de saúde para o COORDENADOR DO NSP - NESP/RN – através do e-mail: segurancadopacientern@gmail.com RESPONSÁVEL TÉCNICO 76 ANEXO 3: Documento de aprovação do comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP-HUOL). da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte- UERN. 77