CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA www .posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 ANA CLARA DANTAS DE SOUZA PREVALÊNCIA DE MULTIMORBIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAÇÃO TRABALHADORA BRASILEIRA NATAL/RN 2019 ANA CLARA DANTAS DE SOUZA PREVALÊNCIA DE MULTIMORBIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAÇÃO TRABALHADORA BRASILEIRA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Dr. Dyego Leandro Bezerra de Souza Coorientadora: Drª Isabelle Ribeiro Barbosa Natal/RN 2019 Ficha Catalográfica Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia Souza, Ana Clara Dantas de. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira / Ana Clara Dantas de Souza. - Natal, 2019. 89 f.: il. Orientador: Prof. Dr. Dyego Leandro Bezerra de Souza. Coorientador: Profª Drª Isabelle Ribeiro Barbosa. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Odontologia, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019. 1. Multimorbidade - Dissertação. 2. Saúde do Trabalhador - Dissertação. 3. Absenteísmo - Dissertação. 4. Presenteísmo - Dissertação. 5. Acidentes de trabalho - Dissertação. I. Souza, Dyego Leandro Bezerra de. II. Título. RN/UF/BSO BLACK D585 Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393 DEDICATÓRIA Primeiramente a Deus, sem Ele certamente eu não teria chegado até aqui. À minha mãe Edilma Maria Dantas de Souza, minha inspiração como ser humano, profissional, mulher, que se doa incondicionalmente, respeita e torce veementemente por cada conquista por mim angariada. À minha família, o bálsamo mais precioso pelo qual eu me deleito, fonte de minhas inspirações e maior torcida organizada por minha felicidade. Ao meu avô Emídio Targino Dantas (in memorian), que já se foi, e que me ensinou com maestria que o segredo da felicidade é estar vivo, e, se vivo está, supere- se. AGRADECIMENTOS Aqueles que caminham sozinhos podem até chegar mais rápido, mas aqueles que caminham acompanhados, certamente vão mais longe (Clarice Lispector). Comigo não poderia ser diferente, chegar a este momento é a prova que não estou só, e sim que estou cercada de tesouros inestimáveis: Minha eterna gratidão a Deus, por ter inspirado o meu coração a me decidir por esta trajetória, um caminho de muitas lutas e grandes vitórias. Ele fez, Ele faz e sempre continuará fazendo maravilhas na minha vida. À minha família que sempre estar ao meu lado, suportando as dores e celebrando as alegrias, torcendo e se doando incondicionalmente, em especial, Itanielly, minha prima/irmã, por toda ajuda e paciência neste processo, gratidão imensa. Vocês são um pilar imprescindível na minha vida. Ao meu orientador professor Dr. Dyego Leandro que com maestria e vocação me conduziu durante este tempo, com muito respeito, paciência, dedicação, motivação e, sobretudo com sabedoria me ensinando a enxergar minhas fortalezas e virtudes, gratidão. À minha coorientadora professora Drª Isabelle Ribeiro que não mediu esforços para me acolher como coorientanda e com muito respeito, motivação, sabedoria e disposição me conduziu durante esta trajetória, sou imensamente grata. À Geralda Santos, minha psicóloga, que com muita dedicação, paciência e sabedoria me auxiliou e conduziu durante este caminho, sempre me levando ao autoconhecimento e a compreensão do quão sou capaz de me superar, gratidão. Aos meus amigos que se fizeram presentes e totalmente dispostos para me auxiliar e torcer por minhas conquistas, em especial Gidyenne Medeiros, Nayara Priscilla e Marília Cristina, de todos, vocês foram presenças inestimáveis. À professora Drª Maria Ângela que com prontidão aceitou o convite para participar na banca de qualificação e de defesa, abrilhantando o momento e nutrindo-o com muita sabedoria, gratidão. Só quem já cruzou desertos Saberá chorar em frente ao mar. Jorge Vercilo_Voo Cego Num mundo que cresceu com a máquina, é essencial um suplemento de alma. Bergson RESUMO A rápida transição no perfil demográfico e epidemiológico tem registrado o aumento da longevidade, do adoecimento crônico e a precocidade da incapacidade, tornando o sistema de saúde menos preparado para atender a demanda crescente de pessoas com doenças crônicas não-transmissíveis, especialmente aquelas com duas ou mais, conhecido por multimorbidade. Este estudo objetiva estimar a prevalência de multimorbidade na população trabalhadora brasileira (≥18 anos) e conhecer seus fatores associados, considerando os dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. A princípio, foi realizada uma revisão sistemática de literatura baseada no protocolo PRISMA, com o intuito de identificar o impacto da multimorbidade na saúde do trabalhador. Após a revisão, foram desenvolvidos dois estudos de cunho transversal a partir dos dados da PNS, 2013, com n= 47.629 pessoas acima de 18 anos. Foram utilizadas questões do inquérito que respondiam, no segundo estudo, se o indivíduo já havia recebido o diagnóstico de alguma das doenças crônicas incluídas no inquérito e, no terceiro estudo, se já havia se envolvido em algum acidente de trabalho nos últimos 12 meses. Realizamos análise das prevalências da multimorbidade em relação às características socioeconômicas, estilo de vida e do trabalho; análise bivariada com obtenção da razão de prevalência (RP), intervalos de confiança a um nível de 95% (IC 95%); e modelo multivariado por meio da Regressão de Poisson, com teste de Wald para estimação robusta, para variáveis significativas na análise. A prevalência de multimorbidade foi de 19,98% (IC95%: 19,29% - 20,70%) e esteve associada ao sexo feminino, à faixa etária de 60+, conviver com o cônjuge, ser ex- fumante, ser analfabeto, morar na zona urbana, ter plano de saúde e já ter sofrido algum acidente de trabalho. A prevalência de acidente de trabalho foi de 2,79% (IC95%: 2,53% - 3,08%) e esteve associada ao sexo masculino, à faixa etária de 18 – 24, ser analfabeto, ter quatro doenças crônicas associadas e morar na zona rural. Estimou-se uma baixa prevalência de multimorbidade e acidente de trabalho na população trabalhadora brasileira e, esteve associada às características relacionadas ao trabalho, socioeconômicas e de estilo de vida. Palavras-chave: Multimorbidade, Saúde do Trabalhador, Absenteísmo/Presenteismo, Acidente de trabalho. ABSTRACT The fast transition in the demographic and epidemiological profile has recorded the increase in longevity, chronic illness and the prococity of disability, making the health system less prepared to meet the growinf demando of people with non communicable chronic diseases, especially those with two or more, known as multimorbidity. This study aims to estimate the prevalence of multimorbidity in the brazilian workers population (≥18 years old) and to know its associated factors considering he data from the National Health Survey (PNS), 2013. At first, a systematic literature review was conducted based on the PRISMA protocol, in order to identify the impact of the multimorbidity on workers' health. After the review, two crosses sectional studies were developed based on the data from the PNS, 2013, with n= 47,629 people over 18 years old. Survey questions were used to answer, to second study, whether the individual had alread received the diagnosis of some of the chronic diseases included in the questions and, to third study, whether the individual already involved in some work accident around the last 12 months. We analyze the prevalences of multimorbidity in relation to socioeconomic characteristics, lifestyle and work; bivariate analysis with obtaining the prevalence ratio (RP), confidence intervals at a level of 95% (CI 95%); and multivariate model through Poisson regression, with Wald test robust estimation, for significant variables in the analysis. The prevalence of multimorbidity was 19.98% (95%CI: 19.29% - 20.70%) and was associated with the female gender, to the age range of 60+, to live with the spouse, to be former smoker, to be illiterate, to live the urban area, have health insurance and have already suffered some work accident. The prevalence of work accident of 2.79% (CI95%: 2,53% - 3,08%) and was associated with the male gender, to the age range 18 – 24, to be illiterate, to have four chronic diseases and to live the rural área. A low prevalence of multimorbidity and work accident were estimated in the brazilian workers population and was associated with labor, socioeconomic and lifestyle characteristics. Key words: multimorbidity, occupational health, absenteeism/presenteeism, work accident. LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos da revisão sistemática. LISTA DE TABELAS Tabela 1 Questões da PNS 2013 incluídas na variável independente do estudo. Tabela 2 Questões da PNS 2013 incluídas na variável independente do estudo. Tabela 3 Resultados da avaliação da qualidade a partir do STROBE. Tabela 4 Extração dos dados dos 20 artigos selecionados para a revisão sistemática. Tabela 5 Prevalência (%) da multimorbidade na população brasileira trabalhadora, de acordo com as variáveis socioeconômicas e de saúde da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n = 47.629). Tabela 6 Análise bivariada dos fatores relacionados à multimorbidade na população brasileira trabalhadora, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 47.629). Tabela 7 Modelo multivariado com as Razões de Prevalência ajustadas (RPaj) das variáveis associadas à multimorbidade na população brasileira trabalhadora, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 36.442). Tabela 8 Prevalência (%) do envolvimento em algum acidente de trabalho na população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, de acordo com as variáveis socioeconômicas e de saúde da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n = 47.629). Tabela 9 Análise bivariada dos fatores relacionados ao envolvimento em algum acidente de trabalho na população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 47.629). Tabela 10 Modelo multivariado com as Razões de Prevalência ajustadas (RPaj) das variáveis associadas ao envolvimento em algum acidente de trabalho na população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 36.442). SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 16 2.1 SAÚDE DO TRABALHADOR ............................................................................................... 16 2.2 MULTIMORBIDADE ............................................................................................................ 18 2.3 IMPACTOS DA MULTIMORBIDADE NA SAÚDE DO TRABALHADOR .......................... 20 3 OBJETIVOS 24 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................... 24 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 24 4 MÉTODO 25 4.1 MÉTODO DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática ............................................................................... 25 4.1.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ................................................................................... 25 4.1.2 SELEÇÃO DE ESTUDO ....................................................................................................... 25 4.1.3 ANÁLISES ............................................................................................................................. 26 4.1.3.1 ANÁLISE DA QUALIDADE DO ARTIGO ............................................................................ 26 4.2 MÉTODO DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros .................................................................................................................. 27 4.2.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ................................................................................... 27 4.2.2 PLANO AMOSTRAL ............................................................................................................. 27 4.2.2.1 População, Amostra e Local do Estudo ................................................................................ 27 4.2.2.2 Variável dependente .............................................................................................................. 29 4.2.2.3 Variável independente ........................................................................................................... 30 4.2.2.4 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................................ 34 4.3 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................. 32 4.4 MÉTODO DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros .................................................................................................................. 34 4.4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ................................................................................... 34 4.4.2 PLANO AMOSTRAL ............................................................................................................. 35 4.4.2.1 População, Amostra e Local do Estudo ................................................................................ 35 4.4.2.2 Variável dependente .............................................................................................................. 36 4.4.2.3 Variável independente ........................................................................................................... 36 4.4.2.4 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................................ 39 4.5 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................. 39 5 RESULTADOS 38 5.1 RESULTADOS DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática ...................................................................... 40 5.1.1 SELEÇAO DOS ARTIGOS ....................................................................................................... 40 5.1.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MULTIMORBIDADE E TRABALHO ................................................. 41 5.1.3 FORÇA DE TRABALHO .......................................................................................................... 42 5.1.4 ABSENTEÍSMO / PRESENTEÍSMO ........................................................................................ 43 5.1.5 DESEMPREGO ........................................................................................................................ 44 5.2 RESULTADOS DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros ......................................................................................................... 55 5.3 RESULTADOS DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros ................................................................................................... 59 6 DISCUSSÃO 65 6.1 DISCUSSÃO DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática ...................................................................... 63 6.2 DISCUSSÃO DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros ......................................................................................................... 68 6.3 DISCUSSÃO DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros ......................................................................................................... 74 7 CONCLUSÕES 77 REFERÊNCIAS 78 ANEXOS 83 ANEXO 1. STROBE Statement—checklist of items that should be included in reports of observational studies. ........................................................................................................................ 87 ANEXO 2. PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis ........... 89 1 INTRODUÇÃO A compreensão sobre os fatores associados entre o trabalho e o processo saúde- doença daqueles que trabalham é de cunho da saúde do trabalhador, campo da saúde coletiva, que visa compreender através da prática e teoria, os fatores determinantes para o adoecimento desta população, a fim de minorar as doenças ocupacionais e os acidentes de trabalho, dispondo uma melhor qualidade de vida aos trabalhadores (MENDES, 2016). Foi somente a partir do movimento de reorganização social e político ocorrido no Brasil nos anos 1980, que significativas mudanças impactaram a política de saúde brasileira, especialmente na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, quando a proposta de criação do Sistema Único de Saúde (SUS) foi consolidada (LACAZ, 2007). Visando a importância do trabalho enquanto determinante das condições de vida e de saúde da população, após tendo sido criado o SUS, este, tornou-se um sistema responsável por ações que englobam a saúde dos que trabalham (PINHEIRO, DIAS, SILVEIRA, SILVA, 2014). Até que, após quatorze anos, em 2004, entra em vigor a Política Nacional de Saúde do Trabalhador, uma política direcionada à redução dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, mediante a execução de ações de promoção, reabilitação e vigilância na área da saúde (BRASIL, 2018). Para o contexto atual e futuro, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (2018), a saúde do trabalhador tem apresentado um novo perfil, traduzido pelo aumento da longevidade ou o envelhecimento da população trabalhadora, diminuição das doenças crônicas transmissíveis e o aumento das doenças crônicas não transmissíveis. Além disso, a literatura aponta novas características que se configuram à alta exigência e diversidade, precarização dos vínculos e da proteção social, pouca autonomia, degradação ambiental e degradação da qualidade de vida, tudo isso, influenciando diretamente na condição de saúde do trabalhador (PINHEIRO, DIAS, SILVEIRA, SILVA, 2014). Ao passo que acontece a rápida transição no perfil demográfico e epidemiológico, o aumento da longevidade, o aumento do adoecimento crônico e a precocidade da Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 13 incapacidade, em âmbito mundial, sendo os países ocidentais os mais afetados, tudo isso, tem revelado um sistema de saúde minimamente preparado para atender a demanda crescente de indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis (AFSHAR, RODERICK, KOWAL, DIMITROV et al, 2015). As doenças crônicas podem ser definidas por início gradual, longevidade, motivando ao indivíduo uma mudança parcial ou total do estilo de vida, sob cuidados contínuos em que a condição de cura é inexistente (BRASIL, 2014). De acordo com as últimas evidências científicas, 64,4% da população brasileira idosa tem apresentado de duas ou mais doenças crônicas, isto é, multimorbidade (SANTOS, 2017), que implica no acometimento de faixas etárias mais avançadas, embora não exclusivamente, assim como, com associação à perda da capacidade funcional, maior mortalidade, o uso de polimedicamentos, sobreposição de tratamentos médicos e maiores despesas com a saúde (BATISTA, 2014). Em síntese, compreende-se que o surgimento da multimorbidade é proporcional ao aumento da idade (OMS, 2008), assim sendo, configura-se a esta situação a iminente relevância como problema de saúde pública, devido os prejuízos atuais e futuros que podem promover, como compensação da longínqua exposição ao longo da vida de trabalho, podendo ser traduzidos pela diminuição da produtividade, afastamentos por motivos de doença e o risco de desemprego (VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017). Evidentemente, nunca se estudou tanto sobre multimorbidade como nos últimos tempos, embora ainda com mínimos estudos de base populacional (MENDES, 2016), além disso, tem-se crescido também o interesse em estudos com foco na relação entre a multimorbidade e a saúde do trabalhador. Justifica-se esse estudo pela sua iminente relevância, uma vez que possibilita um maior conhecimento sobre a multimorbidade e os fatores associados, no tocante à força de trabalho, absenteísmo/ presenteísmo e o desemprego, na população trabalhadora brasileira, podendo subsidiar e fomentar ações estratégicas, políticas e de vigilância no campo da saúde do trabalhador. Busca também contribuir na formulação de uma proposta ou protocolos para trabalhadores com multimorbidade no Brasil, a fim de promover condições acessíveis e efetivas de Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 14 promoção e proteção desta população, de cunho formal ou informal, como também para prevenção de acidentes de trabalho e, sobretudo considerando os fatores biopsicossociais como imprescindíveis da trajetória. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 15 2 REVISÃO DA LITERATURA Nesta seção será apresentado o arcabouço teórico do estudo, que auxilia a compreensão dos conceitos sobre a saúde do trabalhador; a multimorbidade; e o impacto da multimorbidade na saúde do trabalhador. 2.1 SAÚDE DO TRABALHADOR Com o advento da Revolução Industrial na Inglaterra, período em que se registraram condições subumanas e insalubres nas fábricas, configurando-se pela morte e o adoecimento dos trabalhadores, nesse contexto, surgiu a necessidade do cuidado à condição de saúde dos empregados pelos empregadores (MENDES, DIAS, 1991). Com isso, nasce o serviço da medicina do trabalho que se caracterizava pela atenção centralizada na imagem do médico, o qual era responsável pela prevenção da saúde dos trabalhadores. Um serviço assegurado àqueles da extrema confiança dos empregadores e dispostos a defendê-los, ou seja, o trabalhador era visto apenas pela sua capacidade de produtividade (PINHEIRO, DIAS, SILVEIRA, SILVA, 2014). Doravante, nos anos que se seguiam o pós-segunda guerra mundial, com o surgimento da multicausalidade de problemas e consequentemente a interferência nos processos de produção, a medicina do trabalho se tornou impotente para iminente intervenção. Então, é a partir desta necessidade que surgem as ações de saúde do trabalhador, uma prática capaz de integrar dimensões do indivíduo biológico ao indivíduo social, a fim de reconhecer o processo saúde-doença, determinado pelo trabalho (MENDES, DIAS, 1991). É nesse contexto que surge a incorporação de uma equipe interdisciplinar, caracterizada pela troca de diferentes olhares acerca de um determinado objeto, respeitando os limites de cada campo do saber, através de reflexões e contribuições, na busca de um fazer coletivo, para o avanço científico (LOPES-JÚNIOR, LIMA, 2019) das práticas voltadas à saúde ocupacional, direcionada ao controle dos riscos no ambiente de trabalho e o aumento da produtividade (MENDES, 2016). Todavia, essa inovação se deu pela influência das escolas de saúde pública, onde os estudos sobre a Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 16 relação entre a saúde e o trabalho cresciam, haja vista, primeiramente iniciou-se fortemente nos Estados Unidos (MENDES, DIAS, 1991). Foi através do conhecimento da força de trabalho, um termo que está iminentemente ligado, tal como afirma Roberto Nogueira, “à economia política, aplicado ao saber e a interpretação dos fatores demográficos e de macroeconomia” (NOGUEIRA, 1983), que se pode conhecer as características definidoras sobre a situação do trabalho, as quais implicam no aumento da produtividade e da economia (NONATO, PEREIRA, NASCIMENTO, ARAÚJO, 2012). Historicamente, Marx (1983, p 149) em O Capital: críticas da economia politica analisa a força de trabalho como: Na sociedade capitalista, o trabalho aparece como a própria utilização da força de trabalho. O trabalho é realizado por uma classe e o seu produto é apropriado por outra classe social que a domina e explora. [...] o comprador da força de trabalho – o burguês – consome esta mercadoria ao fazer trabalhar o vendedor da força de trabalho – o operário. Com a crescente onda de exploração da força de trabalho, a um ritmo acelerado de produção, com sobreposição de horas e sobrecarga de trabalho (ANTUNES, PRAUN, 2015), que nos anos 1980, no Brasil, mudanças significativas na política de saúde brasileira ocorreram. Assim sendo, foi através de um movimento de reorganização social e político, que a proposta de criação do Sistema Único de Saúde (SUS), na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986 (LACAZ, 2007), foi consolidada. Trata-se de um sistema responsável por ações de promoção à saúde capaz de englobar, sobretudo a saúde dos que trabalham, tendo o trabalho como organizador de vida e de saúde da população (PINHEIRO, DIAS, SILVEIRA, SILVA, 2014). Com isso, traduz-se o surgimento da Saúde do Trabalhador, um campo da saúde que adotou a concepção da saúde como um direito de cidadania assegurado pelo Estado (BRASIL, 1988). Nesse sentido, foi através da Lei Orgânica de Saúde nº 8.142/90, que “compete às atribuições de promoção em saúde e vigilância” (BRASIL, 1990), que a vigilância em Saúde do Trabalhador passa a ser competência do SUS (ROSA, 2012). A vigilância em saúde do trabalhador pode ser explicada pela atuação contínua e sistemática, capaz de estratificar a realidade dos ambientes laborais, desde os aspectos Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 17 interpessoais que vivenciam os trabalhadores no ambiente de trabalho até o trajeto realizado para fins de trabalho (ROSA, 2012). Finalmente, em 2004, a Política Nacional de Saúde do Trabalhador entrou em vigor, visando reduzir os acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, através de ações de promoção, reabilitação e vigilância, a fim de promover a produtividade, motivação, satisfação, melhoria na qualidade de vida e proteção à saúde da população (BRASIL, 2018). 2.2 MULTIMORBIDADE A multimorbidade se caracteriza quando um mesmo indivíduo apresenta de duas ou mais doenças crônicas, existindo ou não relação causal entre elas, podendo levar à incapacidade funcional gradativamente (VIOLÁN, FOGUET-BOREU, ROSO- LLORACH, RODRIGUEZ-BLANCO et al.,2014). A propósito, o conceito da multimorbidade surgiu pela primeira vez em 1976, na Alemanha, todavia, apenas nos anos 90 que essa temática se tornou internacionalmente reconhecida (WALLACE, SALISBURY, GUTHRIE, LEWIS et al., 2015). Nesse sentindo, observa-se que nos últimos vinte anos houve um crescente interesse pela temática por parte dos profissionais da saúde e pesquisadores no mundo todo, com isso, a multimorbidade perde o título de uma condição incomum e torna-se um conhecimento comumente reconhecido e discutido mundialmente, concomitantemente ao aumento do contingente de idosos ao longo dos anos (CAVALCANTI, 2016). Certamente, essa condição tem se enquadrado como um dos principais desafios do sistema de saúde. Um estudo realizado na Catalunha (Espanha), com o objetivo de estimar a prevalência e os padrões da multimorbidade em áreas urbanas, observou que de uma amostra de n=1.356.761 indivíduos adultos (≥19 anos), que viviam em áreas atribuídas às equipes da Atenção Primária, destes 51% eram mulheres, a média de idade foi de 47,4 anos e a multimorbidade esteve presente em 47,6% (IC 95% 47,5 – 47,7) da amostra (VIOLÁN, FOGUET-BOREU, ROSO-LLORACH, RODRIGUEZ-BLANCO et al.,2014). Por outro lado, um estudo realizado na Suíça, com o objetivo de estimar a prevalência da multimorbidade na Atenção Primária, estimou que dos n=2.904 indivíduos que participaram da pesquisa, 52,1% (IC 95% 48,6% - 55,5%) Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 18 apresentaram ≥2 ou mais doenças crônicas e 35% (IC 95% 31,6% - 38,5%) apresentaram de ≥3 ou mais doenças crônicas, sem diferenças significativas entre os sexos. Além disso, os resultados também apontaram que a prevalência de ≥2 ou mais condições crônicas afetou mais de 85% aqueles acima de 80 anos (EXCOFFIER, HERZIG, N’GORAN, D´ERUAZ-LUYET et al., 2018). No Brasil, 72% das mortes podem ser explicadas por motivos de doenças crônicas não transmissíveis, consagrando-se como uma das condições de saúde que mais mata no país, assim como, mundialmente, o que gera uma onda de preocupação devido 64,4% da população idosa brasileira apresentar de duas ou mais doenças crônicas, isto é, multimorbidade (SANTOS, 2017), haja vista, o Brasil é o país com a quinta maior população do mundo. Segundo dados do último censo populacional, o país apresenta cerca de 39 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 50 anos de idade, destes, estima-se que aproximadamente mais de 60% têm multimorbidade (NUNES, BATISTA, ANDRADE, JUNIOR et al, 2018). O surgimento da multimorbidade é proporcional ao aumento da idade, embora também passível entre adultos jovens (20%), devido ao aumento dos estilos de vida menos saudáveis, o ritmo inesperado de urbanização e a crescente globalização mal gerida e minimamente inclusiva. (OMS, 2008). Desta forma, essa é uma situação que ganha mais relevância como problema de saúde pública, uma vez que pode promover comprometimentos negativos na saúde daqueles que trabalham, bem como nos aposentados por tempo de contribuição ou por motivos de doença, devido à sistêmica exposição ao longo da vida de trabalho. Nesse sentido, ressalta-se a multimorbidade como uma situação de saúde dispendiosa, capaz de gerar no futuro elevados custos com a saúde, devido o aumento da frequência às consultas médicas, mais hospitalizações quando necessário, atendimento odontológico, uso de polimedicamento terapia e reabilitação (ARAÚJO, SILVA, GALVÃO, NUNES et al, 2018). Entretanto, embora muitos estudos já tenham sido desenvolvidos sobre a temática em questão, percebe-se que muitos destes ainda não se apresentam com dados e resultados homogêneos e robustos, haja vista, que não há um consenso na literatura sobre quais doenças devem ser incluídas, assim como, Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 19 quais as circunstâncias que mais geram dificuldades na comparabilidade dos resultados. As pesquisas realizadas sobre os desdobramentos da multimorbidade, com amostras significativas da população, são realizadas em países desenvolvidos como Europa, Canadá, Austrália, EUA, o que difere do encontrado nos países em desenvolvimento, como no Brasil, onde há poucos estudos sobre prevalência com base populacional. Além disso, esta ainda é uma condição vista como um desafio pelos serviços de saúde, por exigir uma atenção e acompanhamento especial de uma equipe multidisciplinar, com avaliação multidimensional passível de elaborar planos de cuidado complexos que garantam a preservação da integralidade do indivíduo, através de ações de prevenção e promoção da saúde da população (NUNES, THUMÉ, FACCHINI, 2015). Embora ainda não exista um consenso na literatura que especifique as morbidades que definam a multimorbidade, a fim de promover uma maior padronização e comparabilidade entre os estudos realizados, especialmente de cunho epidemiológico, Araújo e colaboradores (2018), através de um estudo, evidenciaram que os distúrbios musculoesqueléticos, mental, funcional, cardiovascular, respiratório e os cânceres compõe o hall das principais condições crônicas de saúde, além disso, eles também apontaram que quanto maior a prevalência de multimorbidade, menor a condição socioeconômica do indivíduo. Evidentemente, à sombra da desigualdade social que assola a população trabalhadora brasileira, percebe-se o quão frágil é a concepção do Estado de Bem- Estar Social usado como garantia dos direitos individuais e coletivos de cidadania e proteção social, estando associado aos principais riscos em que a população está exposta, tais como, o processo de envelhecimento humano, incapacidade funcional, doenças crônicas não transmissíveis, desemprego, acidente de trabalho (LOBATO, 2012), entre outros. Tudo isso, aponta para a necessidade de uma atenção à saúde mais universal e inclusiva, com integralidade e um maior acesso aos serviços de saúde (NUNES, SOARES, WACHS, VOLZ et al, 2017). Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 20 2.3 IMPACTOS DA MULTIMORBIDADE NA SAÚDE DO TRABALHADOR A saúde daqueles que trabalham é um assunto que historicamente vem ganhando espaço e relevância no cenário científico e político, por se tratar do comprometimento da condição de saúde dos indivíduos no seu ambiente de trabalho, os quais, na maioria das vezes, estão expostos aos riscos físicos, químicos, ergonômicos, psicossociais e/ou biológicos, podendo implicar no aparecimento de doenças ou agravos ocupacionais, assim como, em sua forma mais grave, o acidente de trabalho (CAVALCANTE, COSSI, COSTA, MEDEIROS et al, 2014). De acordo com as evidências apontas pela literatura em relação aos problemas relacionados ao trabalho, atrelados ao absenteísmo (ausência no trabalho), presenteísmo (menor produtividade por problemas de saúde) (BAPTISTA, 2018), desemprego e diminuição da produtividade, estas situações são comumente encontradas no novo perfil da população trabalhadora acometida pela multimorbidade, haja vista, os indivíduos com multimorbidade tendem a se afastar mais que aqueles com uma única doença crônica (FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al, 2017). As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm sido uma das principais causas de morte no mundo, perfazendo um total estimado de 40 milhões de mortes, aproximadamente 70% (OMS, 2018), enquanto que só no Brasil, estimou-se um percentual de 72% de mortes por DCNT, em 2013, o que traduz um grave problema de saúde pública, logo, a meta do ministério da saúde é reduzir a mortalidade por DCNT até 2030 (MALTA, ANDRADE, OLIVEIRA, MOURA et al, 2019). Nesse sentido, considerando o novo cenário de trabalhadores com multimorbidade, é competência da Política Nacional de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde (MS) que visa à redução dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, através da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), cuja é composta pelos Centros Estaduais e Regionais de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), que atua subsidiando tecnicamente e cientificamente, buscando a melhoraria das condições de trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores (PINHEIRO, DIAS, SILVEIRA, SILVA, 2014). Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 21 De acordo com os dados do último relatório da 4ª conferência Nacional da Saúde do Trabalhador, constata-se que em 2013 foram registrados 717.911 acidentes de trabalho no Brasil, sendo esta uma das principais causas de afastamento do trabalho (BRASIL, 2015). Além disso, existem estudos que apontam que indivíduos saudáveis apresentam taxas inferiores de acidentes de trabalho quando comparados àqueles com pelo menos uma doença crônica (PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al, 2009). A ocorrência de acidentes de trabalho tem crescido consideravelmente a cada ano. Estima-se que 317 milhões de acidentes de trabalho acontecem anualmente em todo o mundo (GONÇALVES, SAKAE, MAGAJEWSKI, 2018), além disso, a Organização Internacional do Trabalho aponta que 2,3 milhões de trabalhadores morrem anualmente em decorrência do trabalho (BATISTA, RODRIGUES, LORDANI, ANDOLHE, 2015). Por outro lado, os trabalhadores informais no Brasil perfazem um quantitativo de 18,7 milhões de brasileiros, não possuindo qualquer proteção social e trabalhista (ALMEIDA, MEDEIROS, PINTO, MOURA et al, 2016), com isso, cresce o sub-registro de informações pertinentes à segurança e saúde destes trabalhadores. Os custos com acidente de trabalho no Brasil ainda são elevados, ficando atrás dos Estados Unidos da América, que se destacam mundialmente com os maiores índices de acidentes de trabalho fatais, haja vista, estima-se que 9% da folha salarial e 60% dos benefícios pagos pela Previdência Social brasileira estão relacionados aos custos com acidente e doenças do trabalho (MALTA, STOPA, SILVA, SZWARCWALD et al, 2013). Além disso, o perfil predominante dos trabalhadores que já sofreram algum acidente de trabalho é caracterizado pelo sexo masculino, jovem de 18 a 39 anos de idade, cor de pele preta, com ensino fundamental completo e médio incompleto (CAVALCANTE, COSSI, COSTA, MEDEIROS et al, 2015). De acordo com o estudo de Fehlberga e colaboradores (2001), realizado sobre acidente de trabalho em uma zona rural, estimou-se que a cor de pele, a classe social e a satisfação no trabalho foram significativamente associadas com o acidente de trabalho. Com isso, foi apontado que para os indivíduos de cor de pele não-branca e com pouca satisfação, o risco de se envolver em algum tipo de acidente foi três vezes Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 22 maior, quando comparado com os de cor de pele branca e com aqueles que se apresentaram muito satisfeitos (FEHLBERGA, SANTOS, TOMASI, 2001). Infelizmente ainda existe uma iminente lacuna no sistema de informação que dificulta a estratificação eficaz sobre a realidade epidemiológica da condição de saúde da população trabalhadora brasileira, ou seja, a subnotificação, uma prática traduzida pela negligencia para com o trabalhador, seja de cunho formal ou informal, e a dissintonia com a realidade. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base nas ocorrências de 2013, para cada acidente de trabalho notificado ou reconhecido pela Previdência Social Brasileira, sete são subnotificados (GONÇALVES, SAKAE, MAGAJEWSKI, 2018). Finalmente, a literatura tem apontado a multimorbidade como uma condição negativa à saúde dos trabalhadores, por configurar-se às desordens mentais, afastamentos, comprometimento da produtividade, desemprego e o acidente de trabalho, tudo isso, decorrente de múltiplas morbidades associadas (CAVALCANTE, 2016). Com isso, aproximar-se do contexto da saúde do trabalhador, desde o processo de trabalho, precursor de fatores e mecanismos que culminam no comprometimento à saúde, até às condições distais, as quais estão atreladas ao ambiente ocupacional e o trajeto, certamente, é a melhor maneira de conseguir se infiltrar integralmente neste campo da saúde. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 23 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Estimar a prevalência de multimorbidade na população trabalhadora brasileira (≥18 anos) e conhecer seus fatores associados 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Descrever a associação da multimorbidade com indicadores da saúde do trabalhador através de uma revisão de estudos seccionais. b) Estudar a associação de variáveis socioeconômicas, estilo de vida e, especialmente do trabalho com a multimorbidade. c) Estudar a associação de variáveis socioeconômicas, estilo de vida e, especialmente a multimorbidade com o acidente de trabalho. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 24 4 MÉTODO 4.1 MÉTODO DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática 4.1.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA Trata-se de uma Revisão Sistemática de literatura baseada no protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Anexo 1) com o interesse de identificar o impacto da multimorbidade na saúde do trabalhador. Essa revisão foi submetida ao processo de registro no PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews), sob nº 75869, do CRD (Centre for Reviews and Dissemination) da Universidade de York no Reino Unido. Esta é uma base de dados internacional de revisões sistemáticas registradas em saúde e assistência social que visa evitar a duplicação não planejada (UNITED KINGDOM, 2018). Além disso, as buscas foram aplicadas, de Dezembro de 2017 à Abril de 2018, às bases Lilacs (Latino-Americano e do Caribe Literatura em Ciências da Saúde); SciELO; PAHO (Pan American Health Organization); Pubmed/Medline; Scopus; Web of Science e Cochrane. E, para garantir uma estratégia de pesquisa eficiente para as especialidades de cada base, diferentes combinações de palavras-chave e descritores foram utilizadas, tais como: (working full-time OR working part-time OR number of hours working OR early retirement OR work retention OR return to work OR employment OR unemployment OR absenteeism OR presenteeism or workforce or work productivity) and(multimorbidity or comorbidity or polymorbidity or multimorbity). 4.1.2 SELEÇÃO DE ESTUDO Foram incluídos na revisão apenas artigos originais indexados nas bases de dados supracitadas que abordassem a “Multimorbidade”. Não houve restrição quanto ao ano de publicação e ao idioma, para maximizar a identificação de literatura relevante. Logo, foram excluídos da pesquisa os estudos que não se caracterizavam como seccional; com apenas uma doença crônica; com pessoas aposentadas por tempo de contribuição; anais de eventos; livros; e, capítulo de livros. Além disso, a pesquisa Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 25 bibliográfica foi realizada por dois pesquisadores independentes (A.C.D.S e G.C.G.) na primeira fase de seleção e, em caso de dúvida ou discordância, um terceiro pesquisador foi consultado (D.L.B.S). Esses investigadores foram previamente treinados sobre os critérios de inclusão para garantir padronização e seleção adequada de artigos. Para o refinamento dos artigos, na primeira etapa, foi realizada leitura de título e resumo de todos os artigos que foram encontrados nas buscas, permanecendo somente os que faziam jus ao tema em questão. Em seguida, foram removidos os títulos em duplicidade e realizada leitura integral dos artigos (segunda etapa) com extração de dados relevantes tais como local do estudo, objetivo, tipo do estudo, tamanho da amostra, as medidas de associação, o intervalo de confiança, as principais doenças crônicas e os desfechos relacionados (força de trabalho, absenteísmo/presenteísmo e desemprego). Após a leitura integral, os pesquisadores selecionaram os artigos a serem incluídos na terceira etapa (análise qualitativa dos estudos). 4.1.3 ANÁLISES 4.1.3.1 ANÁLISE DA QUALIDADE DO ARTIGO A análise da qualidade dos estudos foi realizada a partir do protocolo STROBE (Anexo 2). O STROBE é um instrumento que direciona que fornece recomendações sobre como relatar estudos observacionais de forma mais adequada (MALTA, M., CARDOSO, L. O., BASTOS, F. I., MAGNANINI, M. M. F et al., 2013). Esse instrumento foi adotado para que a análise dos artigos fosse realizada de modo objetivo, através da quantificação dos itens contemplados nos estudos. Desta forma, o documento é formado por 22 itens, sendo alguns divididos em subitens, perfazendo um total de 32 recomendações. Reuniões foram realizadas para calibração dos envolvidos no estudo, através de discussões sobre as ferramentas pesquisadas, sobre a interpretação de cada item do STROBE. Nesse sentido, a análise foi realizada por dois pesquisadores independentes (A.C.D.S e G.C.G.), de forma independente e cega, na primeira fase de seleção e, em Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 26 caso de dúvida ou discordância, um terceiro pesquisador foi consultado (D.L.B.S). Em seguida, confrontaram-se as pontuações de cada critério e, em meio a alguma divergência, um terceiro pesquisador era consultado para consenso final. O coeficiente de Kappa foi 0,768, que representa uma concordância substancial. 4.2 MÉTODO DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros 4.2.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA Trata-se de um estudo transversal, utilizando dados secundários resultantes da mais recente Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do Brasil, com representatividade da população adulta brasileira (≥18 anos de idade), desenvolvida com parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) junto ao Ministério da Saúde, no ano de 2013. A pesquisa, de âmbito nacional, foi realizada a fim de conhecer e caracterizar o perfil da população brasileira, a partir da situação de saúde, estilo de vida, vigilância de doenças crônicas, fatores de risco, acesso e o uso dos serviços de saúde, através de inquérito de base domiciliar (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). 4.2.2 PLANO AMOSTRAL 4.2.2.1 População, Amostra e Local de estudo A população-alvo da PNS é caracterizada pelas pessoas (≥18 anos de idade) que residem em domicílios particulares do território nacional, sendo excluídas as áreas sob condições especiais e com reduzida população, tais como, as aldeias indígenas, quartéis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcações, penitenciárias, colônias penais, presídios, cadeias asilos, orfanatos, conventos e hospitais, assim como, os setores censitários localizados em terras indígenas (BRASIL, 2015). A pesquisa foi estratificada em três estágios de conglomeração, dos quais foram formados os setores censitários, como unidades primárias de amostragem (UPAs) ou unidades de coleta; os setores domiciliares, como unidades secundárias; e, os setores terciários, como unidades dos moradores adultos (≥18 anos de idade). Em Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 27 todas as etapas, a seleção das subamostras foi realizada por amostragem aleatória simples (AAS) (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). Para o tamanho da amostra foi utilizado como base amostral a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008 (PNAD 2008) e o Censo Demográfico 2010, que definiu um tamanho amostral de 1.800 domicílios por Unidade Federativa (UF), “”Federação” constitui uma forma de organização territorial do poder, de articulação do poder central com os poderes regional e local” (AFFONSO, 1994), estimando-se um total de 81.357 domicílios e neste montante selecionando um indivíduo por domicílio. Ao final, foram selecionados n= 64.308 indivíduos (≥18 anos de idade), dos quais 1.717 se recusaram, 2.389 não foram encontrados, restando n= 60.202 observações, compreendendo uma taxa de resposta de 86% (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). Destes, somete os que estavam trabalhando (n = 47.629) participaram do estudo. Além disso, trata-se de uma amostra complexa difícil de estratificar por categoria. O questionário compreende um universo de 743 questões no total, dividido em módulos, os quais contemplam características do domicílio de todos os moradores e do morador adulto selecionado (BRASIL, 2015). Os entrevistadores foram calibrados para a realização da entrevista e para o uso de computadores de mão, onde foram inseridos os dados coletados (BRASIL, 2015). Nosso estudo foi realizado a partir da análise de questões do “Módulo Q- Doenças crônicas” para a elaboração da variável “Multimorbidade”. 4.2.2.2 Variável dependente A variável dependente foi a multimorbidade, caracterizada pela presença de duas ou mais doenças crônicas não transmissíveis em um mesmo indivíduo (BATISTA, 2014), mensuradas na PNS. Os entrevistados que responderam ao inquérito foram questionados se já havia recebido o diagnóstico de alguma doença crônica incluída no estudo, descritas a seguir: hipertensão; diabetes; colesterol alto; doença do coração como infarto, angina, insuficiência cardíaca ou outra; AVC (acidente vascular cerebral) ou derrame; doença pulmonar, asma (ou bronquite asmática); artrite ou reumatismo; problema crônico de coluna, como dor crônica nas Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 28 costas ou no pescoço, LER (Lesão por Esforço Repetitivo) / DORT (Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho), lombalgia, dor ciática, problemas nas vértebras ou disco; doença mental como depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo); insuficiência renal crônica; e, cânceres. 4.2.2.3 Variável independente Foram analisados os itens relacionados às características socioeconômicas, de estilo de vida e, especialmente do trabalho, incluindo algumas variáveis criadas a partir da combinação das variáveis presentes no questionário da PNS: Tabela 1 – Questões da PNS 2013 incluídas na variável independente do estudo. VARIÁVEIS INDICADOR CATEGORIAS TIPO INDEPENDENTES Masculino Sexo Qualitativa nominal Feminino Foi considerada a idade em anos, em faixas etárias, agrupadas em: Faixa Etária Qualitativa ordinal - de 18 – 24 anos; - de 25 – 39 anos; - de 40 – 59 anos; - 60 anos ou mais. Foi considerado o nível de escolaridade, para que fosse classificado segundo grau de instrução, tendo sido categorizada nos seguintes estratos (BARRETTO, MITRULIS, 2001): Nível de educação Qualitativa ordinal (anos de estudo) -Iletrado (Analfabetismo); - Primário (Ensino Fundamental completo e Ensino Médio incompleto); - Secundário (Ensino Médio completo e Ensino Superior incompleto); - Superior (Ensino superior completo). Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 29 SOCIOECONÔMICO Foi considerada se a pessoa convive com algum(a) companheiro(a), para que fosse classificado segundo Situação conjugal Qualitativa nominal estado civil, tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerado o local de moradia da pessoa, para que fosse classificada segundo Local de moradia localização geográfica, assim, Qualitativa nominal tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Urbana; - Rural. Foi considerado se a pessoa tinha algum plano de saúde, não categorizando por tipo de profissão, mas tendo sido Plano de saúde Qualitativa nominal categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerada a condição tabagista em que a pessoa se encontrava, tendo sido Consumo de Tabaco categorizada nos seguintes Qualitativa nominal estratos: - Não fumante; - Ex-fumante; - Fumante. Foi considerada a condição de consumo de bebida alcóolica da pessoa, tendo sido categorizada nos seguintes Consumo de bebida estratos: Qualitativa nominal alcoólica - Não ingere bebida alcóolica; - Ingere bebida alcóolica moderadamente; - Ingere bebida alcóolica excessivamente. Tipo de ambiente de Foi considerada a condição Qualitativa nominal trabalho laboral em que a pessoa se Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 30 TRAB ALH ESTILO DE VIDA O encontrava, não categorizando por tipo de profissão, mas tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Fechado; - Aberto; - Ambos. Foi considerada se a pessoa já se envolver em algum acidente de trabalho nos últimos 12 meses, não Acidente de trabalho categorizando por tipo de Qualitativa nominal profissão, mas tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerada se a pessoa apresenta alguma sequela por acidente, não categorizando Sequela por acidente por tipo de profissão, mas Qualitativa nominal de trabalho tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerado se a pessoa trabalha no turno noturno, não categorizando por tipo de Trabalho noturno profissão, mas tendo sido Qualitativa nominal categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerado se a pessoa trabalha em sistema de plantão, não categorizando Trabalho de plantão por tipo de profissão, mas Qualitativa nominal tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Única variável quantitativa do Horas de trabalho estudo para estratificar as - horas prevalentes de trabalho. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 31 Fonte: Elaborado pela autora. 4.2.2.4 ANÁLISE DOS DADOS Para análise estatística foi utilizada a análise da prevalência de multimorbidade às características socioeconômicas, de estilo de vida e do trabalho da população estudada. Posteriormente, realizou-se a análise bivariada para obtenção das Razões de Prevalência (RP) com respectivos Intervalos de Confiança, a um nível de confiança de 95% (IC 95%). A análise multivariada foi realizada através da Regressão de Poisson com variância robusta. Para análise estatística foi utilizado o programa STATA, versão 14. 4.2.2.5 ASPECTOS ÉTICOS O projeto da PNS foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) no dia 8 de julho de 2013, sob o no 10853812.7.0000.0008. O presente estudo utiliza dados secundários da PNS disponíveis em sites oficiais do Ministério da Saúde (MS) do Brasil, sendo dispensado de apreciação em comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução 466∕2012 do Conselho Nacional de Saúde. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 32 4.3 MÉTODO DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros 4.3.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA Trata-se de um estudo transversal, utilizando dados secundários resultantes da mais recente Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do Brasil, com representatividade da população adulta brasileira (≥18 anos de idade), desenvolvida com parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) junto ao Ministério da Saúde, no ano de 2013. A pesquisa, de âmbito nacional, foi realizada a fim de conhecer e caracterizar o perfil da população brasileira, a partir da situação de saúde, estilo de vida, vigilância de doenças crônicas, fatores de risco, acesso e o uso dos serviços de saúde, através de inquérito de base domiciliar (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). 4.3.2 PLANO AMOSTRAL 4.3.2.1 População, Amostra e Local de estudo A população-alvo da PNS é caracterizada pelas pessoas (≥18 anos de idade) que residem em domicílios particulares do território nacional, sendo excluídas as áreas sob condições especiais e com reduzida população, tais como, as aldeias indígenas, quartéis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcações, penitenciárias, colônias penais, presídios, cadeias asilos, orfanatos, conventos e hospitais, assim como, os setores censitários localizados em terras indígenas (BRASIL, 2015). A pesquisa foi estratificada em três estágios de conglomeração, dos quais foram formados os setores censitários, como unidades primárias de amostragem (UPAs) ou unidades de coleta; os setores domiciliares, como unidades secundárias; e, os setores terciários, como unidades dos moradores adultos (≥18 anos de idade). Em todas as etapas, a seleção das subamostras foi realizada por amostragem aleatória simples (AAS) (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). Para o tamanho da amostra foi utilizado como base amostral a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008 (PNAD 2008) e o Censo Demográfico Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 33 2010, que definiu um tamanho amostral de 1.800 domicílios por Unidade Federativa (UF), “”Federação” constitui uma forma de organização territorial do poder, de articulação do poder central com os poderes regional e local” (AFFONSO, 1994), estimando-se um total de 81.357 domicílios e neste montante selecionando um indivíduo por domicílio. Ao final, foram selecionados n= 64.308 indivíduos (≥18 anos de idade), dos quais 1.717 se recusaram, 2.389 não foram encontrados, restando n= 60.202 observações, compreendendo uma taxa de resposta de 86% (SOUZA-JÚNIOR, FREITAS, ANTONACI, SZWARCWALD, 2013). Destes, somete os que estavam trabalhando (n = 47.629) participaram do estudo. Além disso, trata-se de uma amostra complexa difícil de estratificar por categoria. O questionário compreende um universo de 743 questões no total, dividido em módulos, os quais contemplam características do domicílio de todos os moradores e do morador adulto selecionado (BRASIL, 2015). Os entrevistadores foram calibrados para a realização da entrevista e para o uso de computadores de mão, onde foram inseridos os dados coletados (BRASIL, 2015). Nosso estudo foi realizado a partir da análise de questões do “Módulo O- Acidentes e Violências” para a elaboração da variável “acidente de trabalho”. 4.3.2.2 Variável dependente A variável dependente foi o acidente de trabalho, de acordo com o art. 19 da Lei nº 8.213/91: O acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados [...] provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. Os entrevistados foram questionados se já havia se envolvido em algum acidente de trabalho (sem considerar os acidentes de trânsito) nos últimos 12 meses. 4.3.2.3 Variável independente Foram analisados os itens relacionados às características socioeconômicas, de estilo de vida e de saúde, incluindo algumas variáveis criadas a partir da combinação das variáveis presentes no questionário da PNS: Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 34 Tabela 2 – Questões da PNS 2013 incluídas na variável independente do estudo. VARIÁVEIS INDICADOR CATEGORIAS TIPO INDEPENDENTES Masculino Sexo Qualitativa nominal Feminino Foi considerada a idade em anos, em faixas etárias, agrupadas em: Faixa Etária Qualitativa ordinal - de 18 – 24 anos; - de 25 – 39 anos; - de 40 – 59 anos; - 60 anos ou mais. Foi considerado o nível de escolaridade, para que fosse classificado segundo grau de instrução, tendo sido categorizada nos seguintes estratos (BARRETTO, MITRULIS, 2001): Nível de educação Qualitativa ordinal (anos de estudo) -Iletrado (Analfabetismo); - Primário (Ensino Fundamental completo e Ensino Médio incompleto); - Secundário (Ensino Médio completo e Ensino Superior incompleto); - Superior (Ensino superior completo). Foi considerada se a pessoa convive com algum(a) companheiro(a), para que fosse classificado segundo Situação conjugal Qualitativa nominal estado civil, tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 35 SOCIOECONÔMICO Foi considerado o local de moradia da pessoa, para que fosse classificada segundo Local de moradia localização geográfica, assim, Qualitativa nominal tendo sido categorizada nos seguintes estratos: - Urbana; - Rural. Foi considerado o parâmetro do Critério de Classificação Econômica Brasil, que “estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, excluindo a Critério Brasil classificação da população em Qualitativa nominal termos de “classes sociais”” (BRASIL, 2008), sendo categorizada nos seguintes estratos: - A e B; - C; - D e E. Foi considerado se a pessoa tinha algum plano de saúde, não categorizando por tipo de profissão, mas tendo sido Plano de saúde Qualitativa nominal categorizada nos seguintes estratos: - Não; - Sim. Foi considerada a condição tabagista em que a pessoa se encontrava, tendo sido Consumo de Tabaco categorizada nos seguintes Qualitativa nominal estratos: - Não fumante; - Ex-fumante; - Fumante. Foi considerada a condição de Consumo de bebida consumo de bebida alcóolica Qualitativa nominal alcoólica da pessoa, tendo sido categorizada nos seguintes estratos: Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 36 ESTILO DE VIDA - Não ingere bebida alcóolica; - Ingere bebida alcóolica moderadamente; - Ingere bebida alcóolica excessivamente. Caracterizada pela presença de duas ou mais doenças crônicas não transmissíveis em um mesmo indivíduo Multimorbidade (BATISTA, 2014). Os Qualitativa nominal entrevistados foram questionados se já havia recebido diagnóstico de alguma doença crônica incluída no estudo. Única variável quantitativa do Horas de trabalho estudo para estratificar as - horas prevalentes de trabalho. Fonte: Elaborado pela autora 4.3.2.4 ANÁLISE DOS DADOS Para análise estatística foi utilizada a análise da prevalência de envolvimento em algum acidente de trabalho às características socioeconômicas e condições de saúde da população estudada. Posteriormente, realizou-se a análise bivariada para obtenção das Razões de Prevalência (RP) com respectivos Intervalos de Confiança, a um nível de confiança de 95% (IC 95%). A análise multivariada foi realizada através da Regressão de Poisson com variância robusta. Para análise estatística foi utilizado o programa STATA, versão 14. 4.3.2.5 ASPECTOS ÉTICOS O projeto da PNS foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) no dia 8 de julho de 2013, sob o no 10853812.7.0000.0008. O presente estudo utiliza dados secundários da PNS disponíveis em sites oficiais do Ministério da Saúde (MS) do Brasil, sendo dispensado de apreciação em comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução 466∕2012 do Conselho Nacional de Saúde. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 37 SAÚDE 5 RESULTADOS 5.1 RESULTADOS DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática 5.1.1 SELEÇÃO DOS ARTIGOS A busca inicial nas bases resgatou 7.522 artigos (Figura 1), divididos nas seguintes bases de dados: 4.052 na SCOPUS, 2.155 artigos na Pubmed, 1.139 na Web of Science, 170 na Cochrane e 6 na LILACS. Apesar da realização de diversas tentativas de busca, utilizando os descritores e palavras chaves associadas aos operadores boleanos, não foram encontrados artigos nas bases SciELO e PAHO. Foram identificados 7.522 artigos em bases de dados; na primeira etapa da pesquisa foi realizada a leitura do título e resumo, sendo selecionados 206 artigos relevantes para estudo, destes, foram excluídos 142 registros duplicados; na segunda etapa, foram incluídos 64 artigos para leitura integral, destes, 13 estudos foram excluídos por não apresentar critérios relevantes; na terceira etapa, foram incluídos 51 artigos para análise qualitativa, destes, 31 estudos foram excluídos por não se caracterizar como seccional; finalmente, após análise da qualidade dos estudos, foram incluídos na revisão 20 artigos. A meta para a inclusão dos artigos nessa revisão foi o cumprimento 80% dos critérios, ou seja, pontuação total mínima de 18 pontos e máxima de 22 pontos, dos critérios que constam no STROBE. Assim, depois de realizados os cálculos pertinentes (Tabela 3), 20 artigos foram selecionados para compor essa revisão. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 38 Figura 1 fluxograma de seleção dos artigos da revisão sistemática, a Tabela 3 contém os resultados da avaliação da qualidade a partir do STROBE e a Tabela 4 com a extração dos dados dos 20 artigos selecionados para a revisão sistemática. 5.1.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MULTIMORBIDADE E TRABALHO Dos 20 estudos incluídos nesta revisão, onze estudos (CARVALHO, RONCALLI, CANCELA, SOUZA, 2017; VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; WARD, 2015; POLLACK, Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 39 SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009) avaliaram a associação de duas ou mais condições crônicas como uma barreira à força de trabalho e nove estudos (VAN DEN BERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; IVERSON, LEWIS, CAPUTI, KNOSPE, 2010; KESSLER, GREENBERG, MICKELSON, MENEADES et al., 2001) não descrevem a relação entre a presença e o número de comorbidades com o status de empregabilidade (Tabela 4). No geral, onze estudos relataram uma associação estatisticamente significativa entre a multimorbidade e as questões relacionadas ao trabalho (CARVALHO, RONCALLI, CANCELA, SOUZA, 2017; VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; WARD, 2015; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009). Os demais estudos (NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; COVIC, JACKSON, HADFIELD, PIKE et al., 2017; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005; SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014) incluídos na revisão não encontraram uma associação significativa entre a multimorbidade e o trabalho (Tabela 4). 5.1.3 FORÇA DE TRABALHO Dos onze estudos que avaliaram a relação entre multimorbidade e a força de trabalho, dois obtiveram os maiores pontos de corte para inclusão nesta revisão (WANG, PALMER, OTAHAL, COCKER et al., 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al., 2013) (Tabela 1). Wang e colaboradores (2017), através de um estudo realizado na Tasmânia, com n=3.228 funcionários do governo, os quais participaram do Programa Trabalho Saudável (PHW), uma proposta de melhoraria da Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 40 saúde daqueles que trabalham, perceberam que a multimorbidade foi significativamente associada ao sexo feminino, ≥45 anos de idade, ser fumante e, dentre os demais fatores elencados, destacou-se o comprometimento da força de trabalho, isto é, a diminuição da capacidade de produtividade do trabalhador. Por outro lado, Schofield e colaboradores (2013), através de um estudo de base populacional realizado na Austrália, com n=8.864 indivíduos entre 45-64 anos de idade, observaram que a multimorbidade crescia semelhante entre ambos os sexos, sendo esta uma condição proporcional ao aumento da idade, além disso, eles também descreveram que 66,66% daqueles trabalhadores com multimorbidade estavam afastados, sob seguridade do governo, por comprometimento da sua força de trabalho, devido à problemas de saúde, ou por qualquer outra razão. ABSENTEÍSMO / PRESENTEÍSMO Dos onze estudos que avaliaram a relação entre multimorbidade e a força de trabalho, quatro encontraram uma associação significativa para o absenteísmo/presenteísmo (SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009). Destes, dois obtiveram os maiores pontos de corte para inclusão nesta revisão (SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017). Schofield e colaboradores (2012) através de um estudo de base populacional na Austrália, com pessoas entre a faixa etária de 45-64 anos de idade, identificaram que ter algum problema na coluna, devido ao longo comprometimento postural de uma vida e só agravado na idade mais avançada, e ter outras doenças crônicas, apresentou-se significativamente associado ao comprometimento da força de trabalho, traduzido pelo aumento de afastamentos por motivo de doença. Por outro lado, Vandenberg e colaboradores (2017), através de um estudo com n=1.723 funcionários de 18 organizações de saúde de Limburg, Netherlands (Países Baixos), observaram que indivíduos acometidos por doenças mentais representavam um maior contingente em relação aos afastamentos por motivo de doença. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 41 DESEMPREGO Dos onze estudos que avaliaram a relação entre multimorbidade e o desemprego, cinco (SMITH et al, 2014; WARD, 2015; ZEE-NEUEN et al, 2017; NAKAYA et al, 2016; SCHOFIELD et al, 2012) encontraram uma associação significativa para o absenteísmo/presenteísmo. Destes, dois obtiveram os maiores pontos de corte para inclusão nesta revisão (NAKAYA et al, 2016; ZEE-NEUEN et al, 2017). Nakaya e colaboradores (2016), identificaram que houve associação significativa em relação a um indivíduo ter doenças crônicas e o aumento do risco de desemprego. Por outro lado, Zee-Neuen e colaboradores (2017), evidenciam em seu estudo que quanto maior o número de doenças associadas, maior o risco desemprego. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 42 Tabela 3. Pontuação em ordem decrescente dos 20 artigos avaliados por meio do STROBE e definição do ponto de corte para a inclusão dos artigos na revisão sistemática. Natal, 2018. Nº ARTIGOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Total 1 So phie van den Berg et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 2 Deborah J. Schofield et al, 2012 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 3 N. Nakaya et al, 2016 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 4 Antje van der Zee-Neuen et al, 2017 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 5 Lili Wang et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 20 6 Sundstrup E et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 20 7 Deborah J. Schofield et al, 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 8 Ronald Loeppke et al, 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 20 9 Kristin M. Parker et al, 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 20 10 Januse Nogueira De Carvalho et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 19 11 Ahmed Mahmoud Fouad et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 19 12 Leonard E. Egede, 2007 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 19 13 Adrian Covic et al, 2017 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 19 14 Bielecky A et al, 2015 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 19 15 Brian W. Ward, 2015 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 19 16 M. A. Buist-Bouwman et al, 2005 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 19 17 Michael Pollack et al, 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 18 18 Peter Smith et al, 2014 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 18 19 Don Iverson et al, 2010 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 18 20 Ronald C. Kessler et al, 2001 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 18 CRITÉRIOS 1-Título e resumo 6-Participantes RESULTADOS DISCUSSÃO INTRODUÇÃO 7-Variáveis 13-Participantes 18-Principais resultados 2-Referencial teórico 8-Fonte de dados 14-Dados descritivos 19-Limitações 3-Objetivos 9-Viés 15-Dados dos resultados 20-Interpretação MÉTODOS 10-Tamanho do estudo 16-Princpais resultados 21-Generalização 4-Desenho do estudo 11-Variáveis quantitativas 17-Outras analises OUTRA INFORMAÇÃO 5-Cenário 12-Métodos Estatísticos 22-Financiamento Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 43 Tabela 4. Extração dos dados dos 20 artigos selecionados para a revisão sistemática, referentes a autor/ano de publicação, país, absenteísmo, presenteismo, referência, objetivo, principais doenças crônicas e resultados. Natal, 2018 Principais resultados, Doenças Crônicas Resultados medidas de associação e Estudo/Ano País Amostra incluídas avaliados intervalo de confiança (IC95%) Os funcionários com algum tipo de transtorno mental apresentaram menor Doença capacidade para o trabalho e Músculoesquelética longo período de licença Amostra inicial, (MSD); médica do que os indivíduos antes do cardiovascular saudáveis. A obesidade foi 2 questionário: n= (CVD); transtornos a 3 vezes mais prevalente em 8.426 dos 15.358 mentais (MD): funcionários com múltiplas Sophie van den colaboradores depressão maior, -Absenteísmo/ Holanda condições de doenças que em Berg et al, 2017 [8] convidados; transtorno bipolar, presenteísmo funcionários saudáveis. amostra final, após transtorno do Funcionários com doenças preenchi-mento do pânico e transtorno musculoesqueléticas questionário, de estresse pós- obtiveram de 25–365 dias de n= 8364 traumático; e, licença médica em doença respiratória comparação com (RD) empregados saudáveis, os quais se afastam menos. As condições mais Pessoas com problemas nas n= 8864 indivíduos comuns de co- costas e mais de uma Deborah J. com idade entre 45 morbidade com condição crônica de saúde Schofield et al Austrália -Empregabilidade a problemas nas associada tinha maior 2012 [9] 64 anos costas foram probabilidade de se afastar hipertensão, do trabalho que aqueles com Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 44 condições apenas problemas nas costas. relacionadas a Aproximadamente um quinto lesão/acidente e (21,7%) daqueles com transtornos mentais problemas nas costas, com e comportamentais pelo menos 1 outra condição de saúde, apresentaram-se com artrite e o dobro da probabilidade de estar fora da força de trabalho que aqueles com apenas problemas nas costas. A maioria das pessoas sem condições crônicas de saúde, apenas com problemas nas costas, estavam empregadas. No grupo psicossocialmente saudável (ou seja, com menor sofrimento psicológico e melhores níveis de atividade de vida diária) De um universo de (n = 1967), não foi observada 7.036 participantes, associação significativa entre após a triagem do Acidente Vascular o tratamento para doença N. Nakaya, 2016 questionário, 2.588 Cerebral (AVC), crônica e o risco de Japão -Desemprego [10] participantes foram Câncer e Infarto do desemprego, enquanto que submetidos à Miocárdio/angina no grupo relativamente pesquisa insalubre (ou seja, com maior sofrimento psicológico ou níveis mais baixos de atividade de vida diária ou ambos) (n = 536) foi encontrada uma associação significativa entre o Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 45 tratamento médico para doença crônica e o risco de desemprego. Doença musculoesquelética As licenças médicas para as (17%), pessoas com qualquer doença Responderam o multimorbidade crônica única são maiores questionário n= (14%), cardíacas que para aquelas sem doença 8.904 indivíduos, (12%), respiratória crônica. dos quais 5.396 (7%), pele (7%), As chances de afastamento tinham ≤65 anos e mental (7%), aumentam quando se tem Antje van der estavam enxaqueca (5%), multimorbidade. Zee-Neuen et.al., Holanda empregados, diabetes (3%), -Absenteísmo; As doenças crônicas estavam 2017 [11] apresentavam gastro-intestinal -Empregabilidade associadas à incapacidade de alguma (3%), câncer (2%). trabalhar e a dependência de incapacidade de De todos os subsídios de vida. trabalho e com indivíduos com As doenças mentais e o licença médica. multimorbidade a câncer impactam igualmente doença ou ainda maior que a doença musculoesquelética muscuesquelética. foi prevalente. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 46 Os indivíduos com multimorbidade apresentaram maior probabilidade de absenteísmo, presenteísmo e/ou perda total de produtividade que aqueles Usando uma sem multimorbidade. técnica de amostra O número absenteísmo foi aleatória maior que o número estratificada, presenteísmo para ambos os 12.008 funcionários sexos. de todos os Em comparação com aqueles Lili Wang et al, funcionários do - Absenteísmo/ Austrália Multimorbidade sem multimorbidade, ambos 2017 [12] governo do estado presenteísmo os sexos com na Tasmânia foram multimorbidade foram mais selecionados e n= propensos a ter mais 3.228 responderam absenteísmo / presenteísmo / preenchendo e dias perdidos produtivos retornando suas totais. pesquisas Forte relação entre a multimorbidade e dias perdidos produtivos, particularmente aqueles com quatro ou mais condições crônicas. Colesterol alto, Aqueles com múltiplas Asma, Câncer, condições crônicas de saúde Deborah J. Artrite e distúrbios recebem uma renda semanal n= 8.864 de 45-64 Schofield et al, Austrália relacionados, -Força de trabalho de menos da metade dos anos 2013 [13] Problemas nas indivíduos sem uma costas, Diabetes, condição crônica de saúde e Depressão, pagam impostos Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 47 Transtornos significativamente menores. Mentais e Pessoas com múltiplas Comportamentais, condições crônicas de saúde Doenças cardíacas, também recebem Doenças do significativamente mais aparelho benefícios de apoio do respiratório. governo a cada semana. A DPOC e a doença coronária são encontradas em ambas as fases entre os mais fortes preditores de absenteísmo, mas não entre os preditores mais fortes do presenteísmo. Segundo, depressão e fadiga são encontrados em ambos os Depressão, levantamentos das fases A análise incluiu obesidade, artrite, EUA- não deixa 49.576 dor nas costas ou -Absenteísmo/ como estando entre os mais fortes preditores do claro se todas as participantes, com no pescoço, Ronald Loeppke et presenteísmo; presenteísmo, mas não entre empresas 14.954 na fase ansiedade, alergia, al, 2009 [14] analisadas eram dos 1(ano 2005-2006) e outros tipos de -produtividade; os mais fortes preditores de absenteísmo; de cerca de EUA 34.622 na fase 2 câncer, outras dores 57.300 dias de absenteísmo (ano 2007-2008) crônicas e mais de 33% de todos esses hipertensão. dias de absenteísmo estão concentrados em 7,9% dos entrevistados com seis ou mais condições crônicas de saúde; para cada 1 dólar de despesas médicas e de farmácia, há 2,3 dólares de custos de produtividade relacionados à saúde no Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 48 absentismo e no presenteísmo. Indivíduos saudáveis têm as menores taxas de ausência, acidentes e atrasos, seguidos Comorbidades de por indivíduos com natureza física condições de saúde física, (cardiovascular -Absenteísmo; depois indivíduos com risco de doença, sintomas de saúde mental, e Kristin M. Parker et EUA n= 1.723 risco de câncer, - acidente de aqueles com sintomas e al, 2009 [15] diabetes, obesidade trabalho condições de saúde física e ou problemas nas mental tiveram as taxas mais costas.) e mental alta, estes foram (depressão). significativamente menos produtivos em todas as medidas de produtividade em comparação. Hipertensão; A multimorbidade aumenta diabetes; colesterol com a idade. Os mais alto; doença do afetados são mulheres, Um total de n= coração como infarto, idosos, pessoas com baixa 64.308 indivíduos angina, insuficiência escolaridade, moram em foram selecionados. cardíaca ou outra; áreas urbanas e N= 1.717 AVC (acidente desempregados. A região do Januse Nogueira vascular cerebral) ou recusaram e n= sul e sudeste apresenta uma De Carvalho et al, Brasil derrame; doença -Multimorbidade 2.389 não foram alta prevalência. 2017 [3] pulmonar, asma (ou encontrados. bronquite asmática); Totalizando n= artrite ou 60.202 reumatismo; problema crônico de coluna, como dor crônica nas costas ou no pescoço, LER z Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 49 (Lesão por Esforço Repetitivo) / DORT (Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho), lombalgia, dor ciática, problemas nas vértebras ou disco; doença mental como depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo); insuficiência renal crônica; e, cânceres. O grupo de doenças crônicas apresentou n=693 significativamente mais trabalhadores com absenteísmo, presenteísmo e diagnósticos incidentes críticos negativos; confirmados de -Produtividade; Ahmed Mahmoud a multimorbidade apresentou doenças crônicas, e Fouad et al, 2017 Egito Não cita -absenteísmo/ absenteísmo mediano, n=4105 [16] presenteísmo e incidentes trabalhadores sem presenteísmo críticos negativos condições crônicas significativamente maiores de saúde. do que uma única condição crônica. Leonard E. Egede, n= 30.801 pessoas Hipertensão, As chances de depressão EUA -Produtividade; 2007 [17] com ≥18 anos Diabetes Melitus, maior são altas em Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 50 doença -absenteísmo indivíduos com condições de coronariana, saúde crônicas. Em insuficiência comparação com adultos sem cardíaca condições crônicas, aqueles congestiva, com condições crônicas e acidente vascular depressão maior tiveram encefálico, maior chance de ≥1 visita depressão maior. ambulatorial; ≥1 consulta de emergência; ≥1 dia passado na cama devido a doença; e incapacidade funcional Os dados foram Maior número de coletados por comorbidades elevou as França, Alemanha, médicos para 1993 Doenças taxas de Adrian Covic et al, Itália, Espanha, pacientes, dos quais cardiovascular, desemprego/aposentadoria. - Produtividade 2017 [18] Reino Unido 867 completaram anemia e doenças A associação entre anemia e (2012) um questionário renal crônica doença renal crônica foi preenchido pelo associado a baixa paciente. produtividade Os transtornos de humor e Depressão, cinco condições crônicas transtorno bipolar, (artrite, dor nas costas, mania, disritmia, Bielecky A et al, diabetes, doenças cardíacas e Canadá n= 120.005 artrite, dor nas - Presenteísmo 2015 [19] hipertensão), relacionadas à costas, diabetes, idade, estão associados ao doença cardíaca e presenteísmo hipertensão Hipertensão, AVE, A associação de duas ou doença mais condições crônicas é - Empregabilidade; Brian W. Ward, cardiovascular uma barreira à EUA n= 25.458 2015 [20] crônica, diabetes, - força de trabalho empregabilidade, podendo-se câncer, artrite, ter uma redução da chance de hepatite, asma, empregabilidade de 30% Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 51 DPOC comparando adultos sem condições crônicas e aqueles com quatro ou mais dessas Doenças reumáticas, asmas, migrânia, sinusite, Tanto os distúrbios físicos hipertensão, como os mentais estão M. A. Buist- desordens do tubo relacionados à perda do Bouwman et al, Holanda n= 7076 - Perda de trabalho digestivo, trabalho, tanto 2005 [21] ansiedade, separadamente quanto como distúrbios do transtornos comórbidos humor e abuso de substâncias Observou-se que os pacientes De um universo de com insônia tinham custos 17 303 pacientes, Insônia, desordens diretos e indiretos totais 24% 2.985 são a coorte depressivas, dor Michael Pollack et maiores do que uma coorte EUA de insônia e 14.318 muscular crônica, - Produtividade al, 2009 [22] de controles pareados sem pacientes a coorte hipertensão, artrite, insônia, além da perda da de controle diabetes produtividade Apresentou dados de base Artrite, hipertensão, populacional para o Canadá, problemas nas demonstrando o impacto da costas, enxaqueca, idade, gênero, nível de Peter Smith et al, Canadá n=140.892 diabetes, doença - Empregabilidade educação e das comorbidades 2014 [23] cardíaca e doenças como uma barreira para a na tireóide manutenção do indivíduo no mercado de trabalho Enxaqueca, Artrite; Perdas devido ao Don Iverson et al, Hipertensão - Presenteeísmo presenteísmo são cerca de Alemanha n= 667 2010 [24] arterial; Asma; quatro vezes maiores do que Diabetes perdas devido ao Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 52 absenteísmo. Condições psicológicas parecem ser os maiores contribuintes para a perda de produtividade. A situação piora à medida que a população trabalhadora envelhece. Evidenciando o prejuízo da Artrite, asma, superposição de condições, depressão, tão maior quanto mais Ronald C. Kessler -Absenteísmo EUA n=3032 hipertensão, condições crônicas de saúde et al, 2001 [25] dependência estiverem acometendo o mesmo indivíduo Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 53 5.2 RESULTADOS DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros A prevalência de multimorbidade foi de 19,98% (IC95%: 19,29% - 20,70%). Na análise descritiva, os indivíduos com 60+ (RP=46,71%; IC95%: 44,36% - 49,07%) foi o grupo com maior prevalência de ter multimorbidade, assim como os indivíduos ex- fumantes (RP=32,41%; IC95%: 30,52% - 34,35%). A multimorbidade também foi associada a ter sequelas por acidente (RP=32,68%; IC95%: 23,23% - 43,78%), ao analfabetismo (RP=26,15%; IC95%: 25,01% - 27,31%), ao sexo feminino (RP=24,91%; IC95%: 23,90% - 25,95%), e já ter se envolvido em algum acidente de trabalho (RP=24,71%; IC95%: 20,58% - 29,38%). Também, foi discretamente maior prevalência nos seguintes casos: para pessoas que convivem com o cônjuge, que não consomem bebida alcóolica, moram na zona urbana, têm plano de saúde médico ou odontológico, não trabalham noturno, trabalham em ambiente fechado, e os que trabalham de plantão (Tabela 5). Tabela 5 – Prevalência (%) da multimorbidade na população brasileira trabalhadora, de acordo com as variáveis socioeconômicas e de saúde da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n = 47.629). IC (95%) Variáveis P (%) LI LS Multimorbidade Não 80,02% 79,30% 80,71% Sim 19,98% 19,29% 20,70% Sexo Masculino 15,46% 14,65% 16,31% Feminino 24,91% 23,90% 25,95% Faixa etária 18 – 24 4,64% 3,66% 5,87% 25 – 39 10,54% 9,72% 11,42% 40 – 59 27,80% 26,58% 29,05% 60 + 46,71% 44,36% 49,07% Situação conjugal Não 16,79% 15,83% 17,80% Sim 21,92% 21,03% 22,83% Consumo de bebida alcóolica Não consume bebida alcóolica 21,41% 20,60% 22,25% Consume bebida alcóolica moderadamente 16,77% 15,37% 18,28% Consume bebida alcóolica excessivamente 14,50% 12,64% 16,58% Consumo de tabaco Não fuma 16,90% 16,15% 17,68% Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 54 Fumante 20,69% 19,02% 22,47% Ex – fumante 32,41% 30,52% 34,35% Nível de Educação Analfabetismo 26,15% 25,01% 27,31% Secundário 14,38% 13,46% 15,35% Ensino Superior 17,50% 16% 19,11% Moradia Urbano 20,36% 19,59% 21,15% Rural 17,51% 16,11% 19,02% Plano de saúde médico ou odontológico Não 18,85% 18,06% 19,66% Sim 22,50% 21,16% 23,91% Acidente de trabalho Não 19,85% 19,15% 20,57% Sim 24,71% 20,58% 29,38% Trabalho noturno Não 17,33% 16,51% 18,18% Sim 17,28% 15,59% 19,11% Tipo de ambiente de trabalho Fechado 17,50% 16,46% 18,58% Aberto 17,15% 15,85% 18,53% Ambos 17,12% 15,63% 18,72% Sequela por acidente Não 19,92% 19,22% 20,63% Sim 32,68% 23,23% 43,78% Trabalho de plantão Não 17,29% 16,53% 18,08% Sim 19,21% 14,53% 24,95% P- prevalência; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite Inferior. A Tabela 6 apresenta os resultados da análise bivariada, da relação entre multimorbidade e os fatores socioeconômicos, de saúde e do trabalho. Dentre as variáveis estatisticamente significativas, destacam-se os indivíduos ex-fumantes que apresentaram duas vezes mais chance de ter multimorbidade que as categorias de referência. Ainda, apresentar sequelas do trabalho (RP= 1,64; IC95%: 1,19 – 2,25), ser analfabeto / primário (RP=1,49; IC95%: 1,35– 1,64), conviver com um(a) cônjuge (RP=1,30; IC95%: 1,21– 1,39), já ter se envolvido em algum acidente de trabalho (RP=1,24; IC95%: 1,03 – 1,49), também foram relacionadas ao desfecho. Já as variáveis, sexo, idade, plano de saúde médico ou odontológico, consumo de bebida alcóolica, moradia, carga de trabalho, apresentaram-se como fatores associados negativamente à multimorbidade. Na análise bivariada, o trabalho noturno, o tipo de ambiente de trabalho e o trabalho em regime de plantão, não apresentaram associação Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 55 significativa. Tabela 6 – Análise bivariada dos fatores relacionados à multimorbidade na população brasileira trabalhadora, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 47.629). IC (95%) Variáveis RP p valor LI LS Sexo Masculino 0,62 0,58 0,66 <0,01 Feminino 1 Faixa etária 18 – 24 0,09 0,07 0,12 <0,01 25 – 39 0,22 0,20 0,24 <0,01 40 – 59 0,59 0,55 0,63 <0,01 60 + 1 Situação conjugal Não 1 Sim 1,30 1,21 1,39 <0,01 Plano de Saúde médico ou odontológico Não 0,83 0,77 0,90 <0,01 Sim 1 Consumo de bebida alcóolica Não consume bebida alcóolica 1 Consume bebida alcóolica moderadamente 0,78 0,71 0,85 <0,01 Consume bebida alcóolica excessivamente 0,67 0,58 0,77 <0,01 Consumo de tabaco Não fuma 1 Fumante 1,22 1,11 1,34 <0,01 Ex – fumante 1,91 1,78 2,05 <0,01 Nível de Educação Analfabetismo / primário 1,49 1,35 1,64 <0,01 Secundário 0,82 0,73 0,91 <0,01 Ensino Superior 1 Moradia Urbano 1 Rural 0,86 0,78 0,94 <0,01 Carga de trabalho Em horas 0,99 0,98 0,99 <0,01 Acidente de trabalho Não 1 Sim 1,24 1,03 1,49 <0,01 Trabalho noturno Não 1 Sim 0,99 0,89 1,11 0,95 Tipos de ambientes de trabalho Aberto 1 Fechado 1,02 0,92 1,12 0,87 Ambos 0,99 0,88 1,12 0,87 Sequela do trabalho Não 1 Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 56 Sim 1,64 1,19 2,25 <0,01 Trabalho e plantão Não 1 Sim 1,11 0,84 1,46 0,45 R – Relativo; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite Inferior; p valor- probabilidade de significância. Na análise multivariada, apresentada na Tabela 7, permaneceram em associação significativa com a multimorbidade as seguintes variáveis: ser do sexo feminino (RP=1,72; IC95%: 1,59 – 1,86), estar na faixa etária 60+ anos de idade (RP=6,93; IC95%: 5,35 – 8,97), já ter se envolvido em algum acidente de trabalho (RP=1,50; IC95%: 1,25 – 1,79), conviver com um(a) cônjuge, assim como ser/ter analfabetismo / primário. Por outro lado, estar na faixa etária entre 25-39 anos de idade (RP=1,80; IC95%: 1,41 – 2,30) e ter o ensino secundário (RP=0,96; IC95%: 0,86 – 1,08) foram associados a uma menor prevalência de multimorbidade, no modelo final, que foi ajustado ao número de horas trabalhadas. Tabela 7 – Modelo multivariado com as Razões de Prevalência ajustadas (RPaj) das variáveis associadas à multimorbidade na população brasileira trabalhadora, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 36.442). IC (95%) Variáveis RRaj p valor LI LS Sexo Masculino 1 Feminino 1,72 1,59 1,86 <0,01 Faixa etária 18 – 24 1 25 – 39 1,80 1,41 2,30 <0,01 40 – 59 4,23 3,33 5,39 <0,01 60 + 6,93 5,35 8,97 <0,01 Situação conjugal Não 1 Sim 1,20 1,11 1,31 <0,01 Plano de saúde médico ou odontológico Não 1 Sim 1,23 1,12 1,34 <0,01 Nível de Educação Analfabetismo / primário 1,12 1,00 1,26 <0,01 Secundário 0,96 0,86 1,08 <0,01 Ensino Superior 1 Consumo de tabaco Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 57 Não fuma 1 Fumante 1,19 1,06 1,33 <0,01 Ex-fumante 1,51 1,38 1,65 <0,01 Moradia Urbano 1,13 1,01 1,26 <0,01 Rural 1 Acidente de trabalho Não 1 Sim 1,50 1,25 1,79 <0,01 Carga de trabalho Em horas 0,99 0,99 1,00 <0,01 RPaj – Razão Relativa ajustada; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite inferior; p valor – Probabilidade de significância. 5.3 RESULTADOS DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros A prevalência de acidente de trabalho foi de 2,79% (IC95%: 2,53% - 3,08%). Na análise descritiva, os indivíduos que ingerem bebida alcóolica moderadamente (RP=2,63%; IC95%: 2,10% - 3,30%) e os que bebem excessivamente foram as que mais relataram já ter se envolvido em algum acidente de trabalho nos últimos 12 meses, assim como os indivíduos do sexo masculino (RP=3,59%; IC95%: 3,17% - 4,06%), fumantes (RP=3,58%; IC95%: 2,97% - 4,33%) e ex-fumante (RP=3,64%; IC95%: 2,94% - 4,49%), sem nível de escolaridade (RP=3,18%; IC95%: 2,25% - 4,47%), com ensino primário de grau de escolaridade (RP=3,40%; IC95%: 2,94% - 3,93%), com ensino secundário de escolaridade (RP=3,01%; IC95%: 2,55% - 3,55%), com multimorbidade de 2 doenças crônicas (RP=3,39%; IC95%: 2,57% - 4,47%), 3 doenças crônicas (RP=3,68%; IC95%: 2,56% - 5,25%), 4 ou mais doenças crônicas (RP=3,32%; IC95%: 2,18% - 5,03%), que mora na zona rural (RP=3,87%; IC95%: 3,14% - 4,77%), bem como, os que não possuem plano de saúde (RP=3,15%; IC95%: 2,82% - 3,52%). Foi discretamente maior o envolvimento com algum acidente de trabalho nos seguintes casos, para pessoas na faixa etária de 25-39 anos, com algum cônjuge e os que pertencem aos estratos socioeconômicos inferiores (D e E) (Tabela 8). Tabela 8 – Prevalência (%) do envolvimento em algum acidente de trabalho na Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 58 população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, de acordo com as variáveis socioeconômicas e de saúde da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n = 47.629). IC (95%) Variáveis P (%) LI LS Acidente de Trabalho Não 97,21% 96,92% 97,47% Sim 2,79% 2,53% 3,08% Sexo Masculino 3,59% 3,17% 4,06% Feminino 1,92% 1,63% 2,26% Faixa etária 18 – 24 3,19% 2,50% 4,08% 25 – 39 2,98% 2,58% 3,44% 40 – 59 2,80% 2,37% 3,30% 60 + 1,61% 1,10% 2,35% Situação conjugal Não 2,61% 2,19% 3,11% Sim 2,90% 2,58% 3,26% Consumo de bebida alcóolica Não consume bebida alcóolica 2,67% 2,37% 3,01% Consume bebida alcóolica moderadamente 2,63% 2,10% 3,30% Consume bebida alcóolica excessivamente 4,38% 3,40% 5,62% Consumo de tabaco Não fuma 2,41% 2,11% 2,76% Fumante 3,58% 2,97% 4,33% Ex – fumante 3,64% 2,94% 4,49% Nível de educação Analfabetismo 3,18% 2,25% 4,47% Primário 3,40% 2,94% 3,93% Secundário 3,01% 2,55% 3,55% Ensino Superior 1,30% 1,01% 1,67% Moradia Urbano 2,63% 2,35% 2,93% Rural 3,87% 3,14% 4,77% Plano de saúde médico ou odontológico Não 3,15% 2,82% 3,52% Sim 1,99% 1,64% 2,43% Multimorbidade 0 2,63% 2,34% 2,94% 2 3,39% 2,57% 4,47% 3 3,68% 2,56% 5,25% 4 3,32% 2,18% 5,03% Critério Brasil A e B 2,44% 1,93% 3,08% C 2,86% 2,45% 3,34% D e E 2,97% 2,59% 3,42% P- prevalência; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite Inferior. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 59 A Tabela 9 apresenta os resultados da análise bivariada, da relação entre acidente de trabalho e os fatores socioeconômicos e de saúde. Dentre as variáveis estatisticamente significativas, destaca-se os indivíduos na faixa etária de 40-59 anos que apresentaram duas vezes mais chance de se envolver em algum acidente de trabalho que as categorias de referência. Entretanto, observou-se que o sexo masculino (RP=1,87; IC95%: 1,52 – 2,29), para pessoas com cônjuge (RP=1,10; IC95%: 0,90 – 1,36), sem plano de saúde (RP=1,58; IC95%: 1,26 – 1,97), ser iletrado (RP=2,43; IC95%: 1,58– 3,74), ter o nível primário (RP= 2,61; IC95%: 1,96– 3,46), secundário (RP=2,31; IC95%: 1,71 – 1,11), morar na zona urbana (RP=1,22; IC95%: 0,81 - 1,84), pertencer aos estratos socioeconômicos C (RP=1,21; IC95%: 0,80 – 1,82) e D e E (RP=0,91; IC95%: 0,62 - 1,33), fumantes (RP=0,91; IC95%: 0,49 – 1,69) e ex- fumantes (RP=1,22; IC95%: 0,76 - 1,94), ingere álcool moderadamente (RP=0,98; IC95%: 0,76 – 1,27) e consumem excessivamente (RP=1,63; IC95%: 1,24 - 2,15), bem como, multimorbidade de até 2 doenças crônicas (RP=1,29; IC95%: 0,95 – 1,74), até 3 doenças crônicas (RP=1,40; IC 95% 0,96 - 2,03) e com até 4 doenças crônicas (RP=1,26; IC95%: 0,81 - 1,95), certamente apresentaram-se como fatores protetores ao acidente de trabalho. Tabela 9 – Análise bivariada dos fatores relacionados ao envolvimento em algum acidente de trabalho na população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 47.629). IC (95%) Variáveis RP LI LS p valor Sexo < 0,01 Masculino 1,87 1,52 2,29 Feminino 1 Faixa etária < 0,01 18 – 24 1,98 1,28 3,07 25 – 39 1,85 1,23 2,78 40 – 59 1,74 1,15 2,63 60 + 1 Situação conjugal 0,32 Não 1 Sim 1,10 0,90 1,36 Plano de saúde médico ou odontológico < 0,01 Não 1,58 1,26 1,97 Sim 1 Consumo de bebida alcóolica < 0,01 Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 60 Não bebe 1 Bebe moderado 0,98 0,76 1,27 Excessivamente 1,63 1,24 2,15 Consumo de tabaco 0,64 Não fuma 1 Fumante 0,91 0,49 1,69 Ex – fumante 1,22 0,76 1,94 Nível de Educação < 0,01 Iletrado 2,43 1,58 3,74 Primário 2,61 1,96 3,46 Secundário 2,31 1,71 1,11 Ensino Superior 1 Moradia < 0,01 Urbana 1 Rural 1,47 1,16 1,86 Multimorbidade 0,12 0 1 2 1,29 0,95 1,74 3 1,40 0,96 2,03 4 1,26 0,81 1,95 Critério Brasil 0,34 A e B 1 C 1,21 0,80 1,82 D e E 0,91 0,62 1,33 Número de horas trabalhadas por semana <0,01 E017 1,00 1,00 1,01 R – Relativo; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite Inferior; p valor – probabilidade significância. Na análise multivariada, apresentada na tabela 10 permaneceram em associação significativa com o envolvimento em algum acidente de trabalho as seguintes variáveis: estar na faixa etária de 18-24 anos de idade (RP=2,02; IC95%: 1,20- 3,40), não ter nenhum nível de escolaridade (RP=3,12; IC95%: 1,96- 4,96), ter 4 doenças crônicas (RP=2,12; IC95%: 1,29- 3,47), assim como, ser do sexo masculino e morar na zona rural, relacionaram-se ao envolvimento em algum acidente de trabalho, no modelo final. Tabela 10 – Modelo multivariado com as Razões de Prevalência ajustadas (RPaj) das variáveis associadas ao envolvimento em algum acidente de trabalho na população brasileira trabalhadora nos últimos 12 meses, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. (n= 36.442). IC (95%) Variáveis RPaj LI LS p valor Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 61 Sexo <0,01 Masculino 1,42 1,14 1,77 Feminino 1 Faixa etária < 0,01 18 – 24 2,02 1,20 3,40 25 – 39 1,79 1,11 2,88 40 – 59 1,41 0,87 2,28 60 + 1 Nível de Educação <0,01 Iletrado 3,12 1,96 4,96 Primário 2,76 2,02 3,78 Secundário 2,32 1,70 3,19 Ensino Superior 1 Multimorbidade < 0,01 0 1 2 1,70 1,22 2,36 3 1,90 1,27 2,84 4 2,12 1,29 3,47 Moradia < 0,04 Urbano 1 Rural 1,27 1,00 1,62 Horas trabalhadas 0,07 E017 1,00 0,99 1,01 RPaj – Razão Relativa ajustada; IC – Intervalo de Confiança; LS – Limite Superior; LI – Limite Inferior; p valor- probabilidade de significância. 6 DISCUSSÃO 6.1 DISCUSSÃO DO PRIMEIRO ARTIGO: Fatores relacionados à multimorbidade na saúde do trabalhador: uma revisão sistemática Os resultados desta revisão sistemática fornecem evidências de que existe uma forte associação entre a multimorbidade e o trabalho. A associação foi encontrada para a perda da força de trabalho e produtividade; mais afastamentos por motivos de doença, absenteísmo/presenteísmo; e, a resistência do mercado de trabalho frente à empregabilidade, o aumento do risco de desemprego. Mediante os estudos incluídos nesta revisão sistemática, a maioria dos dados sobre multimorbidade vieram de estudos transversais com amostragens de populações e contextos diferentes. Sabe-se que a multimorbidade é uma condição de saúde em que um mesmo indivíduo apresenta de duas ou mais doenças crônicas independentes entre si, afetando a capacidade funcional, tal como a força de trabalho, e o aumento dos Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 62 custos com a saúde deste indivíduo (WARD, 2015). Assim sendo, a maioria dos estudos apontou a necessidade de mais pesquisas neste campo da saúde, uma vez que, embora o número de estudo sobre a multimorbidade tenha crescido ao longo dos anos, os estudos com base populacional e sobre a complexidade do cuidado desta ainda são poucos. Nesse sentido, compreende-se que o desenvolvimento de mais pesquisas neste campo da saúde, sobretudo com interface na realidade dos trabalhadores com doenças crônicas não transmissíveis, isto é, multimorbidade, poderá fomentar e fortalecer as ações e estratégias da vigilância dos trabalhadores, consequentemente a politica nacional de saúde dos trabalhadores no que se refere à aplicabilidade científica sobre as condições crônicas de saúde que têm crescido no âmbito laboral. Desta forma, possibilitando a propagação de uma potencial intervenção ocupacional (UBALDE- LOPEZ, DELCLOS, BENAVIDES, CALVO-BONACHO et al., 2017). Considerando a multimorbidade como a ocorrência de duas ou mais doenças crônicas, de forma simultânea em um indivíduo (AFSHAR, RODERICK, KOWAL, DIMITROV et al., 2015; CARVALHO, RONCALLI, CANCELA, SOUZA, 2017; VIOLÁN, FOGUET-BOREU, ROSO-LLORACH, RODRIGUEZ-BLANCO et al., 2014; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2008; NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009; FREY, OSTEEN, BERGLUND, JINNETT et al., 2015; MAIA, SAITO, OLIVEIRA, BUSSACOS et al., 2013), observou-se que os estudos sobre multimorbidade carecem de um parâmetro capaz de mensura-la, por isso é comum à alta heterogeneidade e variabilidade métrica quanto a forma de mensuração entre os estudos, desde o tamanho das amostras, as doenças crônicas, mesmo que quantificado a força de trabalho, absenteísmo/ presenteísmo e o desemprego, ou seja, a literatura ainda tem-se apresentado sem um consenso em relação à temática referida. Por conseguinte, entende-se que essas variações e limitações podem interferir nos Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 63 resultados de cada pesquisa (FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017), principalmente no que tange a análise das associações encontradas. As doenças crônicas que mais se destacaram nos estudos, correlacionadas com o impacto da multimorbidade, foram: doenças musculoesqueléticas (CARVALHO, RONCALLI, CANCELA, SOUZA, 2017; VAN DEN BERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; COVIC, JACKSON, HADFIELD, PIKE et al., 2017; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; WARD, 2015; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009; SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014; IVERSON, LEWIS, CAPUTI, KNOSPE, 2010; KESSLER, GREENBERG, MICKELSON, MENEADES et al., 2001; UBALDE-LOPEZ, DELCLOS, BENAVIDES, CALVO-BONACHO et al., 2017) depressão/desordens psiquiátricas (CARVALHO, RONCALLI, CANCELA, SOUZA, 2017; VAN DEN BERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; COVIC, JACKSON, HADFIELD, PIKE et al., 2017; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; WARD, 2015; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009; SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014; IVERSON, LEWIS, CAPUTI, KNOSPE, 2010; KESSLER, GREENBERG, MICKELSON, MENEADES et al., 2001; UBALDE-LOPEZ, DELCLOS, BENAVIDES, CALVO-BONACHO et al., Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 64 2017), doenças cardiovasculares (VAN DEN BERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2012; NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; COVIC, JACKSON, HADFIELD, PIKE et al., 2017; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; WARD, 2015; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009; SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014; IVERSON, LEWIS, CAPUTI, KNOSPE, 2010; KESSLER, GREENBERG, MICKELSON, MENEADES et al., 2001; UBALDE-LOPEZ, DELCLOS, BENAVIDES, CALVO-BONACHO et al., 2017) e diabetes melitus tipo 2 (WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017; SCHOFIELD, CALLANDER, SHRESTHA, PASSEY et al, 2013; LOEPPKE, TAITEL, HAUFLE, PARRY et al, 2009; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017; EGEDE, 2007; COVIC, JACKSON, HADFIELD, PIKE et al., 2017; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; WARD, 2015; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005; POLLACK, SEAL, JOISH, CZIRAKY, 2009; SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014; IVERSON, LEWIS, CAPUTI, KNOSPE, 2010). A associação entre doenças crônicas musculoesqueléticas ou cardiovasculares e distúrbios mentais (especialmente depressão moderada a severa), demonstrou ser uma combinação de doenças crônicas com chances elevadas de afastamento, com razão de prevalência para indivíduos com duas condições crônicas de saúde (RP=9,58; IC95%: 6,95 – 13,21) e com três ou quatro doenças crônicas (RP=26,59; IC95%: 15,27-46,28). Logo, para os indivíduos apenas com doença musculoesquelética a razão de prevalência para os dias de afastamento, entre 25-365 dias, foi de (RP=6,37; IC95%: 4,90-8,28) (VAN DEN BERG, BURDORF, ROBROEK, 2017). Além disso, observou-se uma maior prevalência de doenças crônicas mais em mulheres do que em Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 65 homens, com predominância das doenças cardiovasculares (37%) (SMITH, CHEN, MUSTARD, BIELECKY, 2014). Dentre os 20 artigos selecionados, 7 (VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009; EGEDE, 2007; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005) abordaram a depressão, como uma das desordens psiquiátricas que mais acometem as pessoas com condições crônicas de saúde, podendo sofrer alguns ajustes por idade e sexo (EGEDE, 2007; BUIST-BOUWMAN, de GRAAF, VOLLEBERGH, ORMEL, 2005). Acrescenta-se também que os funcionários com algum tipo de transtorno mental apresentam-se com menor capacidade para trabalhar e longos períodos de licença médica que os indivíduos saudáveis (VANDENBERG, BURDORF, ROBROEK, 2017; ZEE-NEUEN, PUTRIK, RAMIRO, KESZEI et al., 2017; PARKER, WILSON, VANDENBERG, DEJOY et al., 2009) além de apresentar um risco aumentado de desemprego (NAKAYA, NAKAMURA, TSUCHIVA, TSUJI et al., 2016; BIELECKY, CHEN, IBRAHIM, BEATON et al., 2015) Nesse sentido, estudos apontam que a frequência de absenteísmo tem se sobressaído quando comparada a de presenteísmo, para ambos os sexos, principalmente aqueles com duas ou mais condições crônicas de saúde, em comparação com os indivíduos saudáveis (WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017). Com efeito, os indivíduos com multimorbidade têm se afastado significativamente mais que aqueles com uma única doença crônica (FOUAD, WAHEED, GAMAL, AMER et al., 2017). Com as novas formas de trabalho as quais os trabalhadores estão expostos, desde as mínimas condições de proteção social, mais cobranças, exigências sobre-humanas, uma restrita autonomia, à precarização do trabalho, é natural o adoecimento do colaborador, especialmente se este já trouxer consigo condições de saúde longevas, ou crônicas, que carecem de um equilíbrio biopsicossocial e espiritual do indivíduo. Assim sendo, Ward e colaboradores (2015) discutem a multimorbidade como uma Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 66 barreira à empregabilidade, podendo-se ter uma redução de 30% da chance de se conseguir um emprego comparado aos indivíduos saudáveis, independente se o indivíduo apresenta um quadro de saúde estabilizado. A maioria dos estudos abordou a associação entre comorbidades e, ademais usaram o termo multimorbidade que retrata quando uma pessoa apresenta duas ou mais doenças crônicas (WANG, PALMER, OTAHAL, SANDERSON, 2017), fato que sugere pouca aproximação com o termo no âmbito científico. Embora que nos últimos anos têm-se percebido a crescente preocupação sobre a temática e, sobretudo quanto à qualidade de vida e as situações de saúde no trabalho. 6.2 DISCUSSÃO DO SEGUNDO ARTIGO: Multimorbidade e fatores associados em trabalhadores brasileiros Os resultados desta pesquisa apontam que aqueles que referiram duas ou mais doenças crônicas apresentaram uma prevalência geral de multimorbidade de 19,98%, dos entrevistados no Brasil, um valor baixo quando comparado a outros estudos. Excoffier e colaboradores (2018), através de um estudo com representantes da rede sentinela, realizado na Suíça, a prevalência para multimorbidade foi de 52,1%. Além desse estudo, outro, realizado por Prazeres e Santiago (2015), em Portugal, através de uma amostra de base populacional, a prevalência de ter duas ou mais doenças crônicas foi de 57,2%. Acredita-se que esse baixo percentual pode estar atrelado ao sub-registro dos casos existentes, reflexo do difícil acesso aos serviços de saúde, e assim, o mínimo acompanhamento dos casos pela equipe responsável; por outro lado, por se tratar de uma pesquisa por meio de um inquérito de auto diagnóstico referido, acredita-se que isto pode ter gerado um comprometimento quanto ao registro dos casos de multimorbidade, uma vez que, o não conhecimento do indivíduo sobre o que denomina a multimorbidade e a ínfima capacidade de se auto reconhecer possuidor desta condição de saúde, logo, pode ter inferido no percentual encontrado. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 67 Nesse estudo, além dos fatores relacionados às condições socioeconômicas e de estilo de vida, a multimorbidade foi associada especialmente aos fatores relacionados ao trabalho, dos quais o acidente de trabalho obteve uma associação importante. As pessoas que referiram já ter sofrido algum acidente de trabalho apresentaram uma maior prevalência de multimorbidade quando comparado àqueles que disseram não ter sofrido nenhum. De acordo com a literatura, acredita-se que a mudança no estilo de vida de um individuo, devido algum comprometimento de saúde, principalmente por motivo de acidente de trabalho, seja de caráter temporário ou permanente, esta situação influenciará na condição psicológica, fisiológica ou anatômica, logo, facilitando o surgimento de doenças (BRASIL, 2001). O aumento do número de acidentes de trabalho no mundo tem crescido exponencialmente nas bases dos sistemas de informação. Só no Brasil, já foi registrado um montante de 717,9 mil acidentes de trabalho com trabalhadores formais, pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), no ano de 2013. Todavia, ainda existem os trabalhadores que compõe os cenários brasileiros da informalidade, os quais representam um montante estimado em 18,7 milhões no total, porém a literatura não apresenta dados que expressem os casos de acidente de trabalho com estes, o que pode ser justificado pela ausência de qualquer proteção social e trabalhista (GONÇALVES, SAKAE, MAGAJEWSKI, 2017). Somando-se ao que fora supracitado, ainda existe a lacuna da subnotificação, a qual tem se tornado uma prática comum nos serviços, facilitando o distanciamento entre os dados registrados e a realidade. Gonçalves e colaboradores (2018) apontam que os registros das ocorrências de acidente de trabalho contabilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base nas ocorrências de 2013, conferem que para cada acidente de trabalho notificado ou reconhecido pela Previdência Social Brasileira, outros sete ocorreram sem qualquer registro. Assim sendo, subentende-se que as informações sobre a presença de doenças no indivíduo podem estar sendo subregistradas e, com isso, dificultando a compreensão se estas pessoas quando sofreram algum tipo de acidente de trabalho já traziam alguma doença de base ou se surgiu alguma após o acometimento. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 68 As pessoas que referiram estar entre a faixa etária de 60+ anos de idade (6,93) apresentaram quase sete vezes mais chances de ter multimorbidade quando comparados àqueles que estão entre a faixa etária de 18 – 24 anos de idade. Neste caso, existem evidências na literatura que consideram que proporcional ao aumento da idade é o surgimento da multimorbidade (OMS, 2008). De acordo com um estudo realizado com brasileiros residentes nas 27 capitais das unidades federativas do Brasil, no ano de 2013, evidenciou-se que aqueles que estão entre a faixa etária de 50 - 59 anos de idade apresentaram até 30 vezes mais chances de ter mais de uma doença crônica que aqueles entre a faixa etária de 18 – 29 anos de idade, isto é, quanto maior é a idade, maio é o risco de ter multimorbidade (SANTOS, 2017). Embora a idade e a multimorbidade tenham se apresentado com uma associação significativa, a idade ainda é um dado desafiador para os serviços e sistemas de informação e saúde, devido os estudos sobre multimorbidade ainda não terem apresentado uma definição sobre o perfil exclusivo de pacientes, apesar da faixa etária mais avançada, 60 anos ou mais, representar o maior contingente de acometimento (BATISTA, 2014). No entanto, a Organização Mundial de Saúde (2008) ressalta a possibilidade de também detectar a multimorbidade entre adultos jovens (20%), devido ao ritmo acelerado de urbanização e globalização, bem como, aos estilos de vida menos saudáveis, que ascendem rapidamente à incidência de condições crônicas. O sexo feminino apresentou-se fortemente associado à multimorbidade, o que já tem sido bem evidenciado pela literatura, a qual aponta a expetativa de vida das mulheres maior que a dos homens, o que pode ser justificado por utilizarem mais os serviços de saúde, todavia, elas culminam em uma maior exposição aos diagnósticos médicos de doenças (NUNES, BATISTA, ANDRADE, JÚNIOR et al, 2018), por outro lado, elas angariam mais promoção da saúde. Somando-se a isto, também existem evidências na literatura que estimam o poder de influência dos fatores genéticos, laborais, de estilo de vida e biopsicossocial, capazes de fomentar a vulnerabilidade ao surgimento da multimorbidade neste gênero (KHANAM, STREATFIELD, KABIR, QUI et al, 2011). Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 69 Aqueles que sinalizaram ter um cônjuge têm mais chances de ter multimorbidade quando comparado àqueles que não têm. Todavia, identificou-se em um estudo realizado na zona rural de Matlab, em Bangladesh, que os indivíduos solteiros apresentaram as maiores taxas de prevalência de multimorbidade (KHANAM, STREATFIELD, KABIR, QUI et al, 2011). Sugere-se que este percentual pode ser justificado por este grupo de indivíduos solteiros ter formado um montante total maior ou de maior participação que aqueles que têm um cônjuge. As pessoas que têm um plano de saúde médico ou odontológico apresentaram uma maior prevalência de ter multimorbidade. Isto pode ser justificado pelo maior privilégio e uso dos serviços de saúde privado, submetendo-se a mais internações, consultas, mesmo que dentre suas demandas de problemas de saúde existam realidades possíveis de serem resolvidas em domicílio ou em serviços ambulatoriais, devido ao baixo risco (NUNES, 2015). Assim sendo, aqueles que usam mais os serviços de saúde recebem mais diagnósticos de doenças que aqueles que minimamente utilizam este recurso. Neste caso, esta não seria uma situação de adoecer mais ou menos, mas a condição de ter um atendimento médico capaz de identificar qualquer premissa de doença. Da mesma forma, entre os diferentes níveis de educação, as pessoas que não têm nenhum grau de escolaridade ou pelo menos o nível primário apresentaram uma maior prevalência de ter multimorbidade. Isto pode ser justificado pelo precário acesso à informação e aos serviços de saúde, ou seja, essas pessoas têm menos contato com o conhecimento básico de proteção e prevenção dos fatores determinantes do processo saúde-doença, assim como, às ações de promoção à saúde (MACHADO, 2013). Encontrou-se na literatura um estudo transversal de base populacional, realizado por Hoepers (2015), no município de Florianópolis, na região Sul do Brasil, o qual identificou características importantes entre os indivíduos que apresentam uma menor ou maior prevalência de multimorbidade, destes, aqueles com menor prevalência de ter multimorbidade, geralmente eram mais jovens e com melhor nível de escolaridade, isto é, mais acesso à informação e conhecimento sobre medidas de proteção à saúde. Enquanto que as pessoas com maior prevalência de ter multimorbidade, eram mais Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 70 velhas, em sua maioria, da classe C, com escolaridade inferior a oito anos e obesidade, ou seja, menos mecanismos facilitadores para o acesso à informação e, consequentemente a uma melhor qualidade de vida. As pessoas que se identificaram como ex-fumantes apresentaram uma maior prevalência de ter multimorbidade quando comparados com os não fumantes e fumantes. A princípio, em meio ao contexto de multifatorialidade da multimorbidade, o tabagismo foi considerado um fator modificável potencialmente influenciável para o surgimento de doenças crônicas não transmissíveis (SANTOS, 2017). Além disso, existem evidências científicas que explicam os efeitos precoces do envelhecimento e o surgimento de morbidades nos tabagistas a partir do impacto do processo físico- químico promovido pelas substâncias que compõe o cigarro, de modo que estas geram um estresse oxidativo celular causando alterações celulares no indivíduo (MACHADO, 2013). As pessoas que moram na zona urbana apresentaram uma maior prevalência de ter multimorbidade do que aqueles que moram na zona rural. Isto pode ser justificado pela maior facilidade de acesso aos serviços de saúde e, com isso, mais registros de consultas e internações hospitalares, assim como, devido ao impacto do aumento dos estilos de vida menos saudáveis, o ritmo inesperado de urbanização e a crescente globalização mal gerida e minimamente inclusiva (OMS, 2008). 6.3 DISCUSSÃO DO TERCEIRO ARTIGO: Acidente de Trabalho e fatores associados em trabalhadores brasileiros Os resultados desta pesquisa apontam que aqueles que já sofreram algum tipo de acidente de trabalho nos últimos 12 meses apresentaram uma prevalência geral de 2,79%, um percentual baixo, quando comparado com outros estudos, como o de Oliveira e Paiva (2013) que identificaram uma prevalência de acidente de trabalho de 29,40%, a partir de um estudo realizado com profissionais do serviço público de atendimento móvel de urgências de quatro municípios do Estado de Minas Gerais. Assim como, o de Zago e colaboradores (2018) através de um estudo realizado com produtores de tabaco, no município de São Lourenço do Sul, Brasil, trazem um percentual de 4,5% correspondente aos acidentes de trabalho. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 71 O acidente de trabalho é todo evento inesperado e imprevisto que acontece no exercício do trabalho, incluindo atos de violência, decorrente do trabalho ou com fatores relacionados a ele, e que traz como consequências lesão corporal, doença, perturbação funcional ou a morte de um único indivíduo ou de um grupo (OIT, 1998). Assim sendo, é importante considerar que o percentual encontrado nesse estudo, embora com uma apresentação inferior aos achados em outros, é um valor que trata de uma prevalência geral de acidente de trabalho segundo o inquérito da PNS 2013, e não um percentual de acidentes por tipo de trabalho como foi apontado pelos estudos citados, os quais retrataram um percentual de acidentes de trabalho por grupo de trabalhadores e por tipo de trabalho. No Brasil ainda existe a iminente lacuna da subnotificação dos agravos e doenças, dificultando a estratificação da realidade onde os trabalhadores estão inseridos, sobretudo aqueles de cunho informal, logo, esta seria uma das principais fragilidades e limitações do sistema de informação, cuja função está relacionada à capacidade de estimar, neste caso, o impacto que o trabalho exerce sobre a condição de saúde da população trabalhadora (CAVALCANTE, COSSI, COSTA, MEDEIROS et al, 2015), assim como, articular e fomentar ações estratégicas para o aperfeiçoamento da política do trabalhador. As pessoas que referiram ter quatro doenças crônicas simultâneas apresentaram uma maior prevalência de acidente de trabalho, após o ajuste por fatores socioeconômicos e de estilo de vida. Entretanto, foram encontradas na literatura ínfimas evidências que retratassem a associação entre a multimorbidade e o acidente de trabalho, o que pode ser justificado pela existência de sub-registro, especialmente onde há uma menor cobertura dos serviços de saúde, bem como, poucos estudos de base populacional sobre a referida temática no campo da saúde do trabalhador. Ainda assim, Frey e colaboradores (2015), em um estudo realizado com dois laboratórios de pesquisa e desenvolvimento de propriedade do governo, identificaram que indivíduos que apresentavam de quatro ou mais condições crônicas de saúde aumentava em 2,35 vezes o risco de acidente de trabalho em relação àqueles com duas ou três condições. Acredita-se que a multimorbidade pode gerar no indivíduo uma condição de Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 72 fragilidade, principalmente quando alguma das condições sobrepostas se apresentarem instável. Entre os fatores associados ao desfecho, o sexo masculino apresentou-se fortemente associado acidente de trabalho, o que já foi evidenciado pela literatura, embora as mulheres possuam uma maior expectativa de vida do que os homens, eles ainda são o contingente predominante na maioria dos ambientes laborais (RIOS, NERY, RIOS, CASOTTI et al, 2015). Essa evidência pode ser explicada pela mínima participação ainda de mulheres no mercado de trabalho formal, embora, na literatura já existam dados que mostram o aumento da presença feminina no mercado de trabalho, além disso, observou-se que a taxa de desemprego global das mulheres em 2018 ficou em 6%, aproximadamente 0,8 ponto percentual maior do que a taxa dos homens (OIT, 2018). A faixa etária de 18 a 24 anos de idade apresentou uma forte associação com o acidente de trabalho, demonstrando um valor próximo às evidências trazidas pela literatura, como a faixa etária entre 18 a 39 anos de idade apontada como a mais acometida. Segundo Gonçalves e colaboradores (2018), em sua pesquisa com dados secundários, a partir da fonte de comunicações de acidente de trabalho, emitidas pela empresa estudada, 62,5% dos acidentes de trabalho estão concentrados entre os trabalhadores na faixa etária de 18 a 29 anos de idade. Entre os diferentes níveis de educação, as pessoas que não têm nenhum grau de escolaridade (analfabetos) apresentaram três vezes mais chances de já ter se envolvido em algum acidente de trabalho nos últimos 12 meses que aqueles com nível superior. Isto pode ser explicado pelo precário acesso à informação e aos serviços de saúde, ou seja, essas pessoas têm menos contato com o conhecimento básico de proteção e prevenção dos fatores determinantes do processo saúde-doença, assim como, às ações de promoção à saúde (MACHADO, 2013). Por outro lado, Hennington e Monteiro (2006), em sua pesquisa com dados secundários, a partir de variadas fontes de informação, corroboram com os achados desse estudo quando retratam que aqueles indivíduos com menor grau de instrução (35,5%) são os mais acometidos. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 73 Aqueles que moram na zona rural apresentaram uma forte associação com o acidente de trabalho. Todavia, existem fatores iminentes que explicam esta maior predisposição, isto, confere-se a partir do desenvolvimento das atividades em condições precárias quanto às leis trabalhistas, à dificuldade de acesso aos serviços de saúde, o que compromete o registro nos sistemas de informação sobre os principais agravos e doenças, assim como, o meio de transporte utilizado e o percurso por onde o trabalhador faz sua trajetória. Por outro lado, Hennington e Monteiro (2006), apontam que mais acidentes acontecem na zona urbana (90,2%), sugere-se que esse dado está atrelado à condição que os indivíduos que moram na zona urbana têm uma maior facilidade de acesso aos serviços de saúde e, assim, mais notificação. O primeiro potencial de limitação trata-se do viés de publicação, uma vez que existe a possibilidade de ter sido incluído na revisão sistemática amostras de estudos não representativos da totalidade dos estudos realizados, podendo ainda haver uma maior probabilidade de encontrar apenas estudos com resultados satisfatórios. A segunda potencial limitação refere-se ao tipo de estudo seccional, devido a não identificação da relação causa e efeito já que a prevalência da doença e a exposição são avaliadas simultaneamente em uma população definida. A terceira potencial limitação está atrelada à utilização de uma base de dados representativa da população em geral, porém com dados diagnósticos auto-referidos, existindo certamente subregistro, especialmente onde há uma menor cobertura dos serviços de saúde. E, a quarta potencial de limitação diz respeito aos estudos sobre multimorbidade que não trazem um parâmetro para mensurá-la. Por isso, é comum a alta heterogeneidade e variabilidade métrica quanto à forma de mensuração entre os estudos, o que pode limitar a análise quanto às associações que foram encontradas. 7 CONCLUSÕES As evidências científicas elencadas em relação à multimorbidade e os fatores associados na população trabalhadora brasileira são uma iminente fortaleza desse estudo, por se tratar de um tema tão atual e que tem ganhado visibilidade através de outros estudos devido ao importante fator de impacto na saúde pública, especialmente por sua natureza multifatorial e complexa. Todavia, um importante diferencial desse Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 74 estudo é por tratar a multimorbidade no campo da saúde do trabalhador, onde se percebeu ínfimos estudos realizados, principalmente com base populacional. Ademais, como apontado pela literatura, ainda existem serviços de saúde minimamente preparados para o cuidado de indivíduos com multimorbidade. O sistema de saúde disponível ainda visualiza o indivíduo acometido sob a ótica de especialidades médica, deixando para segundo plano a atenção integral do sujeito. Acredita-se que partir do reconhecimento dos fatores que influenciam no aumento da predisposição para a multimorbidade é possível obter um cenário de informações capazes de subsidiar e fomentar ações estratégicas, políticas e de vigilância no campo da saúde do trabalhador, assim como, promover uma maior discursão sobre medidas de intervenção e a importância dos registros e notificações de qualquer agravo, acidente ou adoecimento do trabalhador, como uma práxis de disseminação de uma cultura de notificação no âmbito dos serviços, públicos e privados. No que se refere ao acidente de trabalho, essa pesquisa traz evidências importantes sobre a necessidade de estratégias mais eficazes de redução dos acidentes e mais proteção do trabalhador. Com isso, entende-se que esse estudo apresenta um iminente potencial de contribuição na formulação de propostas ou protocolos para trabalhadores com multimorbidade no Brasil, a fim de angariar a promoção de condições acessíveis e efetivas de promoção e proteção à saúde desta população, seja de cunho formal ou informal, e, sobretudo sensibilizar para uma atenção integral do sujeito. Contudo, ainda aponta-se a necessidade de estudos longitudinais e de base populacional que analisem com mais profundidade a multimorbidade como causa para problemas relacionados ao trabalho ou o inverso. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 75 8 REFERÊNCIAS AFFONSO, R. A crise da Federação no Brasil. Ensaios, FEE. Porto Alegre-RS. 1994. Disponível em: https://revistas.fee.tche.br/index.php/ensaios/article/viewFile/1704/2071 ALMEIDA, G. C. M., MEDEIROS, F. C. D., PINTO, L. O., MOURA, J. M. B. O. et al. 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STROBE Statement—checklist of items that should be included in reports of observational studies Item Page Relevant text No. Recommendation No. from manuscript Title and abstract 1 (a) Indicate the study’s design with a commonly used term in the title or the abstract (b) Provide in the abstract an informative and balanced summary of what was done and what was found Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the investigation being reported Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified hypotheses Methods Study design 4 Present key elements of study design early in the paper Setting 5 Describe the setting, locations, and relevant dates, including periods of recruitment, exposure, follow-up, and data collection Participants 6 (a) Cohort study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants. Describe methods of follow-up Case-control study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of case ascertainment and control selection. Give the rationale for the choice of cases and controls Cross-sectional study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants (b) Cohort study—For matched studies, give matching criteria and number of exposed and unexposed Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 82 Case-control study—For matched studies, give matching criteria and the number of controls per case Variables 7 Clearly define all outcomes, exposures, predictors, potential confounders, and effect modifiers. Give diagnostic criteria, if applicable Data sources/ 8* For each variable of interest, give sources of data and details of methods of assessment measurement (measurement). Describe comparability of assessment methods if there is more than one group Bias 9 Describe any efforts to address potential sources of bias Study size 10 Explain how the study size was arrived at Continued on next page Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 83 Quantitative 11 Explain how quantitative variables were handled in the analyses. If applicable, describe which variables groupings were chosen and why Statistical 12 (a) Describe all statistical methods, including those used to control for confounding methods (b) Describe any methods used to examine subgroups and interactions (c) Explain how missing data were addressed (d) Cohort study—If applicable, explain how loss to follow-up was addressed Case-control study—If applicable, explain how matching of cases and controls was addressed Cross-sectional study—If applicable, describe analytical methods taking account of sampling strategy (e) Describe any sensitivity analyses Results Participants 13* (a) Report numbers of individuals at each stage of study—eg numbers potentially eligible, examined for eligibility, confirmed eligible, included in the study, completing follow-up, and analysed (b) Give reasons for non-participation at each stage (c) Consider use of a flow diagram Descriptive data 14* (a) Give characteristics of study participants (eg demographic, clinical, social) and information on exposures and potential confounders (b) Indicate number of participants with missing data for each variable of interest (c) Cohort study—Summarise follow-up time (eg, average and total amount) Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 84 Outcome data 15* Cohort study—Report numbers of outcome events or summary measures over time Case-control study—Report numbers in each exposure category, or summary measures of exposure Cross-sectional study—Report numbers of outcome events or summary measures Main results 16 (a) Give unadjusted estimates and, if applicable, confounder-adjusted estimates and their precision (eg, 95% confidence interval). Make clear which confounders were adjusted for and why they were included (b) Report category boundaries when continuous variables were categorized (c) If relevant, consider translating estimates of relative risk into absolute risk for a meaningful time period Continued on next page Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 85 Other analyses 17 Report other analyses done—eg analyses of subgroups and interactions, and sensitivity analyses Discussion Key results 18 Summarise key results with reference to study objectives Limitations 19 Discuss limitations of the study, taking into account sources of potential bias or imprecision. Discuss both direction and magnitude of any potential bias Interpretation 20 Give a cautious overall interpretation of results considering objectives, limitations, multiplicity of analyses, results from similar studies, and other relevant evidence Generalisability 21 Discuss the generalisability (external validity) of the study results Other information Funding 22 Give the source of funding and the role of the funders for the present study and, if applicable, for the original study on which the present article is based *Give information separately for cases and controls in case-control studies and, if applicable, for exposed and unexposed groups in cohort and cross-sectional studies. Note: An Explanation and Elaboration article discusses each checklist item and gives methodological background and published examples of transparent reporting. The STROBE checklist is best used in conjunction with this article (freely available on the Web sites of PLoS Medicine at http://www.plosmedicine.org/, Annals of Internal Medicine at http://www.annals.org/, and Epidemiology at http://www.epidem.com/). Information on the STROBE Initiative is available at www.strobe-statement.org. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 86 10 ANEXO 2. PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis Reported on 1. Section/topic # Checklist item page # TITLE Title 1 Identify the report as a systematic review, meta-analysis, or both. ABSTRACT Structured summary 2 Provide a structured summary including, as applicable: background; objectives; data sources; study eligibility criteria, participants, and interventions; study appraisal and synthesis methods; results; limitations; conclusions and implications of key findings; systematic review registration number. INTRODUCTION Rationale 3 Describe the rationale for the review in the context of what is already known. Objectives 4 Provide an explicit statement of questions being addressed with reference to participants, interventions, comparisons, outcomes, and study design (PICOS). METHODS Protocol and registration 5 Indicate if a review protocol exists, if and where it can be accessed (e.g., Web address), and, if available, provide registration information including registration number. Eligibility criteria 6 Specify study characteristics (e.g., PICOS, length of follow-up) and report characteristics (e.g., years considered, language, publication status) used as criteria for eligibility, giving rationale. Information sources 7 Describe all information sources (e.g., databases with dates of coverage, contact with study authors to identify additional studies) in the search and date last searched. Search 8 Present full electronic search strategy for at least one database, including any limits used, such that it could be repeated. Study selection 9 State the process for selecting studies (i.e., screening, eligibility, included in systematic review, and, if applicable, included in the meta-analysis). Data collection process 10 Describe method of data extraction from reports (e.g., piloted forms, independently, in duplicate) and any processes for obtaining and confirming data from investigators. Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 87 Data items 11 List and define all variables for which data were sought (e.g., PICOS, funding sources) and any assumptions and simplifications made. Risk of bias in individual 12 Describe methods used for assessing risk of bias of individual studies (including specification of whether this was studies done at the study or outcome level), and how this information is to be used in any data synthesis. Summary measures 13 State the principal summary measures (e.g., risk ratio, difference in means). Synthesis of results 14 Describe the methods of handling data and combining results of studies, if done, including measures of consistency 2 (e.g., I ) for each meta-analysis. Reported Section/topic # Checklist item on page # Risk of bias across studies 15 Specify any assessment of risk of bias that may affect the cumulative evidence (e.g., publication bias, selective reporting within studies). Additional analyses 16 Describe methods of additional analyses (e.g., sensitivity or subgroup analyses, meta-regression), if done, indicating which were pre-specified. RESULTS Study selection 17 Give numbers of studies screened, assessed for eligibility, and included in the review, with reasons for exclusions at each stage, ideally with a flow diagram. Study characteristics 18 For each study, present characteristics for which data were extracted (e.g., study size, PICOS, follow-up period) and provide the citations. Risk of bias within studies 19 Present data on risk of bias of each study and, if available, any outcome level assessment (see item 12). Results of individual studies 20 For all outcomes considered (benefits or harms), present, for each study: (a) simple summary data for each intervention group (b) effect estimates and confidence intervals, ideally with a forest plot. Synthesis of results 21 Present results of each meta-analysis done, including confidence intervals and measures of consistency. Risk of bias across studies 22 Present results of any assessment of risk of bias across studies (see Item 15). Additional analysis 23 Give results of additional analyses, if done (e.g., sensitivity or subgroup analyses, meta-regression [see Item 16]). DISCUSSION Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 88 Summary of evidence 24 Summarize the main findings including the strength of evidence for each main outcome; consider their relevance to key groups (e.g., healthcare providers, users, and policy makers). Limitations 25 Discuss limitations at study and outcome level (e.g., risk of bias), and at review-level (e.g., incomplete retrieval of identified research, reporting bias). Conclusions 26 Provide a general interpretation of the results in the context of other evidence, and implications for future research. FUNDING Funding 27 Describe sources of funding for the systematic review and other support (e.g., supply of data); role of funders for the systematic review. Page 1 of 2 From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097 For more information, visit: www.prisma-statement.org. Page 2 of 2 Prevalência de multimorbidade e fatores associados na população trabalhadora brasileira 89