1UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO JANETE LIMA DE CASTRO PROTAGONISMO SILENCIOSO: A PRESENÇA DA OPAS NA FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE NO BRASIL NATAL/RN 2008 2UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO JANETE LIMA DE CASTRO PROTAGONISMO SILENCIOSO: A PRESENÇA DA OPAS NA FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE NO BRASIL NATAL/RN 2008 3JANETE LIMA DE CASTRO PROTAGONISMO SILENCIOSO: A PRESENÇA DA OPAS NA FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE NO BRASIL Tese apresentada à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como exigência para obtenção do título de Doutor em Educação, na área de concentração Educação, Política e Cultura. Orientador: José Willington Germano Natal/RN 2008 2CAPA: Prédio da Representação da OPAS/Brasil Brasília/DF ACERVO: OPAS/Brasil Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA Divisão de Serviços Técnicos JANETE LIMA DE CASTRO C355p Castro, Janete Lima de. Protagonismo silencioso: a presença da OPAS na formação de recursos humanos em saúde no Brasil / Janete Lima de Castro __ Natal - RN, 2008. 206f.: il. Orientador: José Willington Germano. Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Educação. Centro de Ciências Sociais e Aplicadas. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 1. Recursos Humanos – Saúde - Tese. 2. Educação - Saúde – Tese. 3. OPAS - Brasil - Tese. 4. História - Saúde – Tese. I. Germano, José Willington. II. Título RN UF/BS CCS CDU 614(81)(043 2) 3PROTAGONISMO SILENCIOSO: A PRESENÇA DA OPAS NA FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE NO BRASIL Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Educação, na área de concentração Educação, Política e Cultura. Aprovada em 15 de agosto de 2008 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. José Willington Germano (UFRN) - Orientador Prof. Dra. Maria Helena Maria Machado (ENSP/FIOCRUZ) Prof. Dra Abigail Moura (FACEX – RN) Prof. Dr. Mauricio Roberto Campelo de Macedo (UFRN) Prof. Dra. Marlucia Menezes de Paiva (UFRN) Profa. Dra. Geovania da Silva Toscano (UERN) - Suplente Profa. Dra. Raimunda de Medeiros Germano (UFRN) - Suplente 4A Carmelita Enides Castro (in memoriam) Amada tia que me presenteou com o seu amor incondicional Ao meu companheiro Maurício Borja, pela compreensão e o apoio silencioso nos momentos mais difíceis; 5AGRADECIMENTOS Ao concluir a redação desta tese, tenho a firme convicção que ela é uma produção de vários autores. Faço esta afirmação porque as colaborações que me foram brindadas foram tantas e de tanto significado que não seria justo não dizer a estas pessoas – algumas nem me conhecem pessoalmente – que divido com elas a autoria dessa produção acadêmica. Espero que eu tenha conseguido corresponder à tamanha solidariedade. Esperando não cometer a injustiça de esquecer um desses colaboradores, faço os seguintes agradecimentos: Ao Prof. Dr. José Willington Germano, não apenas pela sua segura orientação, mas por fazê-la com serenidade e leveza, demonstrando, a todo o momento, a confiança que tem em seus alunos, o compromisso, a esperança e a paixão pelo que faz; À Organização Pan-Americana da Saúde – Representação do Brasil, especialmente ao consultor José Paranaguá de Santana, pelo constante apoio, incentivo e envio de documentos, livros e fotografias. Ao consultor Félix Rigoli, da Oficina da OPAS em Washington pela sua gentileza em atender as minhas urgentes solicitações de bibliografia. Nesse mesmo sentido, agradeço a Mônica Padilla, consultora sub-regional da OPAS para região Andina e a Maria Angélica Corrêa de Castro, secretária da Unidade Técnica de Política de Recursos Humanos da OPAS-Brasil. Ao Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, destacando o apoio da coordenação ao compreender o meu necessário isolamento. Aos consultores e ex-consultores da OPAS, que me concederam as entrevistas: César Vieira; Ena Galvão; Francisco Campos; Izabel dos Santos; José 6Paranaguá de Santana; José Roberto Ferreira; Maria Alice Roscke; Mario Rovere e Roberto Passos Nogueira. À professora Dra. Raimunda Medeiros Germano, mestra e amiga que com a leveza que lhe é peculiar me sugeriu caminhos e leituras de ajuda inestimável; A Lenina Silva e a Rosana Alves de Vilar pelas valiosas contribuições, pela generosidade e amizade em todos os momentos; A Nazaré Liberalino pelas longas conversas que muito auxiliaram nos inevitáveis momentos de crise; Aos pesquisadores Fernando Pires-Alves, Carlos Paiva e Gilberto Hochman, da Casa de Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, por terem tão gentilmente me concedido as entrevistas originais de suas pesquisas. Às amigas Tânia Celeste Nunes e Soraya Belisário, pelo material bibliográfico enviado; Ao amigo Edumundo Granda, que há pouco dias, antes do seu falecimento, me auxiliava com primorosas informações, e a Cristina Davini pelas trocas de email que muito me ajudaram a esclarecer dúvidas; A Adriana Franco Maiorati, aluna de mestrado na ENSP, disponibilidade em pesquisar o acervo iconográfico da Revista Radis e enviar as fotografias da 8ª Conferência Nacional de Saúde que ilustram o texto. Às amigas Odécia Medeiros, Maria Helena Dantas e Regina Helena Rocha da Cruz, pelo solidário e afetivo apoio em todos os momentos da minha pesquisa e redação final deste texto; Ao amigo Gustavo Sobral pela leitura minuciosa e pela problematização do texto; Aos bolsistas Antonio Araújo de Azevedo Filho, pelo rico levantamento dos documentos oficiais da OPAS, e Ingrid Kelly Moreira Mauricio, pela competente transcrição das entrevistas gravadas. 7A Altamira Medeiros pela competente revisão ortográfica do texto e a João Bosco pela revisão bibliográfica; Aos professores, Mauricio Roberto Campelo de Macedo, Raimunda Medeiros Germano e Marlucia Menezes de Paiva que transformaram o meu seminário doutoral II em uma belíssima aula de orientação acadêmica. Aos meus familiares pela torcida silenciosa; A todos muito obrigada! 8A educação como prática da liberdade, ao contrário daquela que é prática da dominação, implica a negação do homem abstrato, isolado, solto, desligado do mundo, assim como também a negação do mundo como uma realidade ausente dos homens. (Paulo Freire) 9RESUMO O tema deste estudo é a contribuição da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Representação do Brasil, para o campo de recursos humanos em saúde no país. O pressuposto é que essa organização, ao mesmo tempo em que influenciava o desenvolvimento desse campo, ela também era influenciada pelas instituições brasileiras e pelos movimentos políticos nacionais, a partir da interação dos seus consultores com esses movimentos. Quatro Projetos foram selecionados para, através deles, se abordar a contribuição da OPAS: O Programa de Preparação Estratégica de Pessoal em Saúde (PPREPS), o Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar (Projeto Larga Escala), o Projeto de Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde (CADRHU) e o Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (GERUS). Para a operacionalização da pesquisa foram utilizados, de forma complementar, três procedimentos básicos: a pesquisa bibliográfica, a pesquisa documental e a entrevista. O recorte temporal considerou o ano de 1975 como ponto de partida por ter sido, neste ano, celebrado o Acordo entre a OPAS, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação e Cultura em que foi instituído o PPREPS. Através deste Programa foi contratada a primeira equipe de consultores de recursos humanos nacionais da OPAS. No período de 1975 a 1999 são identificados movimentos políticos e sociais que modificaram o rumo das políticas de saúde do país, entre eles o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, que culminou com a instalação do Sistema Único de Saúde (SUS). A tese demonstra as conexões dos consultores da OPAS com este movimento e as implicações que isso teve para o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil; demonstra também que na medida em que o programa ia sendo “contaminado” pelos movimentos nacionais de reorganização dos sistemas de saúde e de democratização da sociedade brasileira, ele ia construindo, em cooperação com as instituições nacionais, uma proposta de organização para determinadas áreas de atuação dessas mesmas instituições; revela que, a partir do Projeto Larga Escala, o citado programa de recursos humanos assumiu a opção pedagógica e metodológica que seria o fio condutor de vários outros projetos educacionais realizados por meio da cooperação técnica da OPAS com diversas instituições brasileiras; e, por fim, identifica as repercussões e contribuições desses projetos educacionais para o fortalecimento da área de recursos humanos nos serviços públicos de saúde do país. Para a análise dos dados encontrados procurou-se apoio, principalmente, nos aportes teóricos de Bourdieu, Gramsci e Freire. Palavras-chave: OPAS; Recursos Humanos; Educação. 10 ABSTRACT The aim of this study is to assess the contribution of the Pan American Health Organization (PAHO) to the field of human resources for health in Brazil. The assumption is that this organization not only influenced the development of this field, but but that it was also influenced by Brazilian institutions and by national political movements, through the interaction of its consultants with these movements. Four projects were selected, through which the contribution of PAHO was evaluated: the Program for the Strategic Preparation of Health Personnel (PPREPS), the Project for the Large Scale Formation of Middle and Low Level Personnel (Large Scale Project), the Project for Qualification in the Development of Human Resources in Health (CADRHU) and the Project for the Managerial Development of Basic Units of the National Health System (GERUS). To operacionalize the study, we used three basic complementary procedures: a bibliographic research, documental research and an interview. The time frame considered was from 1975, the year an agreement was signed between PAHO, the Ministry of Health and the Ministry of Education and Culture, establishing PPREPS. It was through this program that the first PAHO team of national human resource consultants was contracted. The period between 1975 and 1999 was marked by political and social movements that changed the course of health in the country; among these was the Movement of Sanitary Reform in Brazil, which culminated in the implementation of the National Health System (SUS). This paper shows the connections of the PAHO consultants with this movement and the implications that this had for the Program of Cooperation in the Development of Human Resources of PAHO/Brazil. It also demonstrates that as the program became “contaminated” by national movements of health system reorganization and of democratization of Brazilian society, it proposed, in cooperation with national institutions, an organization of determinate areas of operation of these same institutions. The manuscript further reveals that, with the Large Scale Project, the human resources program determined the pedagogical and methodological option that would be the model for various other educational projects undertaken by a number of Brazilian institutions with the technical cooperation of PAHO. And finally, the repercussions and contributions of these projects, which strengthened the the field of human resources in the public health services of the country, are identified. Data analysis was based mainly on the theories of Bourdieu, Gramsci and Freire. Keywords: PAHO; Human resources; Education. 11 LISTA DE SIGLAS ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva BIREME - Biblioteca Regional de Medicina CADRHU - Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde CAPSIS - Curso de Aperfeiçoamento em Planejamento de Sistemas Integrados de Saúde CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CIPLAN - Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação CIRHUS - Curso Internacional de Especialização para Gestores de Recursos Humanos em Saúde CLARHUS - Curso Latino-Americano de Recursos Humanos em Saúde CNRH – Conferência Nacional de Recursos Humanos CNS - Conferência Nacional de Saúde CNRS - Comissão Nacional da Reforma Sanitária DNSP - Departamento Nacional de Saúde Pública ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública EUA – Estados Unidos da América FEPAFEM - Federação Pan-Americana de Associações de Faculdades e de Escolas de Medicina FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz FSESP - Fundação do Serviço Especial de Saúde Pública GERUS - Gerencia de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde GTC - Grupo Técnico Central IMS - Instituto de Medicina Social da Universidade ILPES - Instituto Latino-Americano de Planificação Econômica e Social INAMPS - Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada MEC - Ministério de Educação e Cultura NESCON - Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Nutrição NUTES - Núcleo de Tecnologia Educacional OEA - Organização dos Estados Americanos OMS – Organização Mundial de Saúde 12 OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde PEA - População Economicamente Ativa PESES - Programa de Estudos Socioeconômicos de Saúde PND - Plano Nacional de Desenvolvimento PIASS - Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde e Saneamento PPREPS - Programa de Preparação Estratégica de Pessoal em Saúde SUCAM - Superintendência de Campanhas de Saúde Pública SUDS - Sistema Unificado Descentralizado de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro UNICAMP - Universidade de Campinas UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 15 2 INTELECTUAIS E AÇÃO POLÍTICA: A OPAS E O MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA 36 2.1 Sob a égide das conferências de saúde 37 2.2 Os intelectuais e a Reforma Sanitária no Brasil 47 2.3 Reflexos do “sistema de vasocomunicantes” 78 3 A ARQUITETURA DO PROGRAMA DE RECURSOS HUMANOS DA OPAS NO BRASIL 80 3.1 Antecedentes: a Instalação do Escritório da OPAS no Brasil 82 3.2 Contexto e gênese da implantação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil 87 3.3 A Arquitetura e os objetivos do PPREPS 95 3.4 Sob o olhar da avaliação 105 3.5 À guisa de outras reflexões 108 4 A MATERIALIZAÇÃO DA COOPERAÇÃO TÉCNICA 112 4.1 Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde 114 4.2 O Projeto de Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde (CADRHU) 145 4.3 Projeto GERUS: Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas de Saúde 166 4.4 O fio condutor da ação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS 174 4.5 Iluminando o papel da OPAS 182 14 5 A PRESENÇA DA OPAS 186 REFERÊNCIAS 194 ANEXOS 202 15 1 INTRODUÇÃO 16 Este estudo tem como objetivo compreender a contribuição da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) Representação do Brasil para o campo de recursos humanos em saúde no país. Criada em dezembro de 1902, com o nome de Oficina Sanitária Internacional1, a hoje conhecida como Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) é a organização internacional de cooperação técnica em saúde mais antiga do mundo. Na inauguração da Convenção Sanitária que criou a Organização, o próprio Presidente dos Estados Unidos, Theodore Roosevelt, deu boas vindas aos 27 representantes de 12 países participantes: Chile, Costa Rica, Cuba, Equador, Estados Unidos, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Paraguai e Uruguai, revelando assim a importância que assumia a iniciativa. A realização dessa Convenção deu início a uma série de reuniões que, ao longo dos anos, recebeu diversas denominações: Convenções Sanitárias Internacionais, Conferências Sanitárias Internacionais e, por último, Conferências Sanitárias Pan-Americanas, permanecendo esta última até hoje. No decorrer da sua história, esse locus dos debates passa a ser a autoridade suprema da Organização Pan-Americana da Saúde2. A preocupação principal dos fundadores da Oficina Sanitária Internacional era criar um órgão que promovesse a cooperação efetiva de saúde nas Américas. Dessa forma, tal órgão deveria ter como missão primordial o cumprimento das resoluções aprovadas nas convenções (ACUÑA, 1983). Na Convenção de 1902, foram eleitos o primeiro presidente da Oficina e o primeiro Conselho Diretivo. Formava-se assim a primeira estrutura organizativa e política da atual Organização Pan-Americana da Saúde. Os nomes de Juan Guiteras (Cuba), médico epidemiologista; Eduardo Moore (Chile), Eduardo Licéaga (México), médico higienista; Juan J. Ulloa (Costa Rica) e Walter Wyman (Estados Unidos) são 1 A hoje conhecida Organização Pan-Americana da Saúde recebeu vários nomes ao longo da sua história: Oficina Sanitária Internacional (1902); Oficina Sanitária Pan-Americana (1911); Organização Sanitária Pan- Americana (1947); Organização Pan-Americana da Saúde (1958). 2 Para mais informações ler CUETO, Marcos. El Valor de la Salud: Historia de la Organización Panamericana de la Salud. 2004. 17 reconhecidos como profissionais que empenharam esforços no processo de fundação da então denominada Oficina Sanitária Internacional. Estes profissionais iriam, juntamente com os médicos Alvah H. Doty e Rhett Goode, dos Estados Unidos, compor o primeiro Conselho Diretivo da então chamada Oficina Sanitária Internacional. A presidência do recém-criado organismo ficou com o médico americano Walter Wylmam, que iria permanecer no cargo até 1912. Nos anos seguintes, a direção geral da OPAS seria assumida pelos médicos norte-americanos Rupert Blue (1912-1920); Hugh Smith Cumming (1920- 1947); Fred Soper (1947-1959); Abraham Horowitz, (1959-1975), mexicano, médico e sanitarista; Héctor Acuña (1975-1983), também mexicano e médico; Carlyle Guerra de Macedo (1983-1995), brasileiro, médico e sanitarista; George Alleyne (1995-2003), médico, nascido em Saint Philip, Barbados; e Mirta Roses Periago (2003 - ), argentina, médica especialista em enfermidades infecciosas. É conveniente lembrar que a criação de um organismo internacional de saúde já havia sido cogitada muito antes do ano de 1902. Rosen (2006) nos informa sobre as diversas iniciativas que não tiveram êxitos na consecução do seu objetivo. Em 1776, Johann Peter Frank (1748-1821) escreveu e enviou um documento aos “homens cultos” da Alemanha e de vários países, no qual ele fazia uma exposição de motivos em defesa da necessidade de regulamentação do licenciamento dos médicos, segundo as definições internacionais, e asseverava a urgência da troca de informação sobre a saúde entre os países. Parece que o apelo de Peter Frank não teve as repercussões desejadas, considerando que a idéia não foi adiante. Em 1833, o soberano do Egito, Mehemer Ali, criou um conselho sanitário coordenado por uma Comissão de Saúde Consular, com representantes de vários países. A Comissão tinha como uma das missões cuidar de problemas de quarentena e de higiene internacional; todavia, em 1839, o próprio Mehemer Ali a dissolveu. Em 1845, com propósito de remover os empecilhos ao comércio internacional, salvaguardando-se a saúde, o governo francês decidiu convocar a 18 primeira conferência sanitária internacional que veio a ser realizada em Paris, no ano de 1851. Participaram desse evento representantes da Áustria-Hungria, Sicília, Espanha, os Estados Papais, Grã-Bretanha, Grécia, Portugal, França, Rússia, Sardenha, Toscana e Turquia. Apesar de apenas três países terem assinado a convenção – França, Portugal e Sardenha –, a experiência foi positiva, uma vez que, após longas discussões e controvérsias, se chegou a uma convenção e a uma série de normas que representaram uma primeira tentativa de se criar um código sanitário internacional, que dizia respeito aos sistemas de quarentena e à notificação das enfermidades epidêmicas, como o cólera, a peste, a febre amarela e outras. Contudo, o resumo que se pode fazer dessas iniciativas é que nenhuma levou adiante a idéia de criação de um organismo de cooperação internacional de saúde. Esta primazia ficou para a Região das Américas. A presença da OPAS nos países e os diversos mecanismos de consulta e informação que a Organização mantém lhe conferem uma posição privilegiada para acompanhar o que acontece na Região das Américas e, conseqüentemente, promover intercâmbios de informação, por meio da oferta de cooperação técnica aos paises. É na perspectiva da promoção de intercâmbios de informação e de experiências que esta tese compreende o conceito de cooperação técnica praticado pela OPAS através dos projetos educacionais selecionados como objeto de estudo desta tese. Diante do objetivo deste trabalho, torna-se pertinente destacar que desde a década de 1970 registra-se, no terreno das políticas internacionais, a afirmação da concepção de Cooperação Técnica – como forma de interação de partes em condições de igualdade – sobre a concepção de Assistência Técnica, entendida como uma estratégia de reforço das relações de dependência entre os países desenvolvidos para os subdesenvolvidos ou entre as organizações internacionais para estes últimos3 (PIRES-ALVES ; PAIVA, 2006). No documento comemorativo dos seus cem anos, completados em 2002, a OPAS reafirma a sua missão de orientar os esforços estratégicos de colaboração 3 Ferreira (1976) demonstra que a preocupação com os aspectos doutrinários desta diferenciação esteve presente nas discussões da OPAS, desde a década de 1970. 19 entre os estados-membros4 e outros parceiros, no sentido de promover a eqüidade na saúde, combater doenças, melhorar a qualidade de vida e elevar a expectativa de vida dos povos das Américas. Faz-se oportuno, desde já, sublinhar que o termo organização internacional é aqui utilizado tendo como referência a discussão realizada por Mattos (2001) sobre agência internacional. O citado autor diz que uma agência internacional se caracteriza pela participação de vários governos nacionais (pelo menos três) na constituição e na sustentação financeira e política da agência. Os governos que a constituem e lhe dão sustentação são denominados de países-membros. Ainda de acordo com o citado autor, toda agência internacional é constituída através de um acordo entre vários governos nacionais, em que se estabelece sua missão, os dispositivos pelos quais a agência obterá os recursos financeiros e as regras básicas para sua atuação. Cabe informar que a OPAS chegou ao ano de 2007 completando mais de cem anos de atuação ininterrupta na Região das Américas, tornando-se, assim, a agência internacional de cooperação técnica em saúde mais antiga do mundo. Goza do reconhecimento internacional, como parte do Sistema das Nações Unidas, e atua como Oficina Regional para as Américas, da Organização Mundial de Saúde (OMS). Dentro do Sistema da Organização dos Estados Americanos (OEA), é o organismo especializado em saúde. Mantém a sua sede (Oficina Central) em Washington (EUA) e representação permanente em 27 países, oito centros especializados e dois programas especiais de campo. Suas ações são realizadas por meio dos programas regionais, cujas atividades, incorporadas pelos programas de cooperação de cada país, são coordenadas pela representação local da Organização, em articulação com os Ministérios da Saúde dos distintos países. Atualmente, a OPAS possui 206 Centros Colaboradores5 na Região das Américas, 4 Os atuais Estados-membros da OPAS são: Antigua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Equador, Estados Unidos, El Salvador, Granada, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Jamica, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, Republica Dominicana, Santa Luzia, San Vicente y las Granadinas, Saint Kitts y Nevis, Suriname, Trinidade e Tobago, , Uruguay e Venezuela 5 Centro Colaborador da OPAS/OMS é uma instituição designada pelo Diretor Geral para formar uma rede internacional de instituições que desenvolvem atividades em colaboração para apoiar os programas da OPAS/OMS. 20 distribuídos nos seguintes paises: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Cuba, Estados Unidos, México e outros países. O Brasil passou a integrar a OPAS como país-membro em 29 de outubro de 1929; todavia, a sua participação nas Convenções Sanitárias data dos primeiros anos do início do século XX. No ano de 1951 foi assinado o convênio com o governo brasileiro para a criação da Representação da Organização no país, inicialmente instalada na cidade do Rio de Janeiro. Até 2007, existiam três escritórios no Brasil: um em Brasília, onde fica localizada a sede da Organização, e os outros dois em São Paulo e no Rio de Janeiro. Em São Paulo, está sediado o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde, conhecido até 1981 como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), responsável pela promoção do uso da informação técnica e cientifica em todas as Américas. No Rio de Janeiro, está o centro Panaftosa que coopera com os governos dos países-membros da Organização, no controle e pesquisa para a erradicação da Febre Aftosa6 . A diversidade de programas nas várias áreas de cooperação técnica, existentes no escritório de Brasília, reafirma a multiplicidade das ações da Organização, conforme deixa transparecer o trecho referente à sua missão. No que se refere ao campo de recursos humanos em saúde, as ações de cooperação são, prioritariamente, desenvolvidas pelo Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos formalmente constituído na segunda metade da década de 1970, na esteira de um outro programa denominado Programa de Preparação Estratégica de Pessoal em Saúde (PPREPS), realizado em parceria entre a OPAS e o governo brasileiro. Essas ações situam-se no âmbito da gestão e da educação para o trabalho. Elas são desenvolvidas sob a forma de consultoria, desenvolvimento de tecnologia e apoio na execução de cursos, entre outras. 6 Estabelecida na América do Sul, no século XVI, a Febre Aftosa é uma doença que ataca os animais bovinos. O Centro do Rio de Janeiro foi instalado em 1951. (Febre Aftosa: situação continental. Exposição feita por Dr. Victor Saraiva no Seminário Internacional de Saúde Pública Veterinária, realizado em Uberaba – MG, em abril de 2006). 21 O leque de atividades desse Programa é também extenso e múltiplo. As ações desenvolvidas por este setor têm dimensões técnicas e políticas que envolvem, muitas vezes, diversos interesses institucionais. Partindo do pressuposto de que as organizações são arenas nas quais se expressam, se encontram e interagem expectativas e interesses diversos, a OPAS está longe de ser uma agência monolítica e uniforme no seu pensamento ao longo do tempo. Nesse sentido, justifica-se a seleção de um dos seus programas como cenário para a investigação e defesa da tese perseguida pelo presente trabalho. A escolha do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos justifica-se por ele ser o responsável institucional pelas atividades de cooperação no campo tradicionalmente chamado de recursos humanos, no âmbito da Organização. E, especialmente, por ter ocorrido sob a sua área de abrangência institucional as experiências educacionais que despertaram o interesse desta autora em estudar a contribuição da Organização para o campo de recursos humanos em saúde no Brasil. Diante do exposto, julga-se oportuno identificar alguns pontos que motivaram a autora a desenvolver um estudo sobre a OPAS/Representação do Brasil. Em primeiro lugar está a sua relação com a Organização. Profissional do campo de recursos humanos, a autora tem desenvolvido para a Organização, desde 1991, vários trabalhos de consultorias temporárias e pesquisas nesta área, inclusive relacionados aos projetos educacionais selecionados como objeto de pesquisa desta tese. Durante este período de consultoria foi sendo plantado o interesse de conhecer melhor como se dava a articulação da OPAS com as instituições brasileiras e como se expressava esta articulação nos processos de cooperação técnica. O interesse de conhecer a história da Organização também motivou a vontade de escrever sobre ela. Para isso foi observada a existência da pouca bibliografia que trata sobre o tema, em especial sobre a atuação da Organização no campo dos recursos humanos. Também não se pode deixar de mencionar que foi considerada a importância da OPAS, não apenas no território nacional, mas em todo o mundo. Importância esta que foi sendo adquirida por um trabalho de mais de cem anos de dedicação à saúde dos povos da Região das Américas. E por último, concordando com Mattos (2001), afirma-se que, embora a importância das organizações 22 internacionais nos processos de elaboração e implementação das políticas de saúde nacional não seja negada, ainda são poucos os estudos que se dedicam ao exame específico de suas atuações. Assim considerado, passa-se à apresentação dos objetivos desta pesquisa: O principal objetivo do presente estudo é compreender a contribuição da OPAS/Representação do Brasil para o campo de recursos humanos em saúde no país. Os objetivos específicos foram dessa forma elencados: a) Analisar, através do Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde (Projeto Larga Escala), Projeto de Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde (CADRHU), e do Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (GERUS), a contribuição do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil para o campo de recursos humanos; b) Identificar a concepção de educação adotada pelos projetos educacionais mencionados; c) compreender como, a partir do PPREPS, o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS foi delineando uma forma de fazer cooperação técnica; d) Compreender as conexões entre o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil e o movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Alguns questionamentos iniciais provocaram a formulação de tais objetivos. Esses questionamentos foram adotados como bússola para o caminhar da investigação e da conseqüente redação final desta tese: Existe um fio condutor que integra as três propostas educacionais selecionadas como objeto empírico deste estudo? b) Se existiam conexões entre o Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil com o movimento sanitário brasileiro, como isso foi materializado? c) Desde quando existe o Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS e como se processa a sua relação com as instituições brasileiras? 23 O pensamento embrionário sobre a temática dizia que o projeto de cooperação do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil foi sendo construído a partir de uma estreita vinculação deste programa com os movimentos favoráveis à reforma e à reorganização do sistema de saúde, ocorridos entre os anos 1970 e 1980. Assim, partiu-se do pressuposto que, se esse Programa influenciou na constituição e no desenvolvimento da área de recursos humanos das instituições públicas de saúde, também foi influenciado por essas instituições, a partir da troca de experiências e informações. Uma outra hipótese aventada considerava que, apesar de ser uma instituição de saúde, a OPAS teve papel relevante na formulação de projetos educacionais que contribuíram para a compreensão, desenvolvimento e fortalecimento do campo de recursos humanos, ao mesmo tempo em que ia delineando o seu próprio pensamento institucional para o campo de recursos humanos em saúde. A partir desse ponto de partida, procurou-se identificar, na interação entre a atuação da Organização e o contexto brasileiro o fio condutor do trabalho do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização, no Brasil. Para o desenvolvimento deste estudo foi adotado o recorte temporal de 1975 a 1999. A definição deste período é justificada pela realização de fatos que são considerados marcos para o este trabalho: em 1975, se deu a instituição formal do PPREPS que, a partir da contratação dos primeiros consultores nacionais de recursos humanos, em janeiro do ano seguinte, daria inicio ao hoje conhecido Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, no Brasil; em 1981, Izabel dos Santos7 começa a discutir e aglutinar pessoas em torno do Projeto que viria a ser conhecido por Projeto Larga Escala. O término8 do Larga 7 Enfermeira, consultora da OPAS no período de 1976 a .... . Conhecida nacionalmente como a mentora intelectual do Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde (Projeto Larga Escala). 8 Talvez seja mais correto falar de transmutação, uma vez que se reconhece que a base e os princípios adotados pelo Larga Escala estão presentes no Projeto de Profissionalização de Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE). Todavia este último projeto iria avançar em termos de construção de alguns componentes, na operação de sua gestão e, especialmente, na cobertura da população (educandos) alvo. 24 Escala só se daria com o surgimento do Projeto de Profissionalização de Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE), em 1999; em 1987 foi a vez do lançamento, em todo o território nacional do Projeto CADRHU e, em 1991, deu-se início as discussões em torno da elaboração do projeto que seria denominado de GERUS. Estes dois últimos projetos continuam em vigor. Ressalta-se ainda, que nas décadas de 1980 e 1990 ocorreram a 8ª e a 9ª Conferências Nacionais de Saúde (CNS), realizadas, respectivamente, em março de 1986 e agosto de 1992, assim como também, a 1ª e 2ª Conferências Nacionais de Recursos Humanos para a Saúde (CNRH), ocorridas em outubro de 1986 e setembro de 1993. A 1ª CNRH foi realizada em Brasília, no período de 13 a 17 de outubro de 1986 foi um dos desdobramentos aprovados pelo plenário da 8ª CNS. Esta última Conferência inaugurou uma nova etapa de formulação de políticas de saúde rumo à implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), pautando as suas recomendações nas principais palavras de ordem da época: universalização, eqüidade e democratização. Com o tema central “Política de Recursos Humanos Rumo à Reforma Sanitária”, a 1ª CNRH constituiu-se em um fórum privilegiado de debate da problemática específica da área de recursos humanos. Vale ressaltar que as discussões dessa conferência foram desenvolvidas a partir de cinco grandes eixos: Valorização Profissional; Preparação de Recursos Humanos; Órgãos de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Saúde – Estratégias de Integração Institucional; A Organização dos Trabalhadores de Saúde; e A Relação do Trabalhador de Saúde com o Usuário dos Serviços. No início da década de 1990, atendendo às recomendações da 9ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1992, o Ministério da Saúde convocou a 2ª Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde, que foi realizada no período de 12 a 17 de setembro de 1993, também em Brasília, com o tema central “Os Desafios Éticos Frente às Necessidades de Saúde”. Este tema se fazia 25 pertinente e urgente, considerando que a implantação, ainda recente, do SUS9 passava a conviver com os desafios que diziam respeito à construção de novas regras e de novas práticas para a realização do trabalho e para a formação do trabalhador em saúde (BRASIL, 1993). Faz-se oportuno esclarecer que não foi pretensão deste estudo fazer uma análise das políticas de recursos humanos implementadas no Brasil a partir dessas Conferências, mas sim identificar as suas deliberações que reforçam, apóiam ou justificam as realizações das experiências educacionais aqui estudadas. Ter como campo de discussão a organização internacional de cooperação técnica de saúde mais antiga do mundo e o seu programa de recursos humanos, não foi uma tarefa fácil. Portanto, para essa jornada se buscou auxílio nos aportes teóricos construídos por diversos autores. Assim, para se compreender o papel da Organização no escopo deste estudo, se recorreu à categoria de campo, conceituada por Bourdieu (1996), como sendo um espaço de posições sociais que se retraduz em um espaço de tomada de posição pela intermediação do espaço de disposições (habitus). Para esse autor, campo é o universo no qual estão inseridos os agentes e as instituições que produzem, reproduzem ou difundem arte, literatura, ciência e ou conhecimento, para transformar a sociedade ou para reproduzi-la (BOURDIEU, 2004). “O habitus constitui um conjunto de conhecimentos práticos adquiridos ao longo do tempo que nos permitem perceber e agir e evoluir com naturalidade em um universo dado” (BOURDIEU, 2002, p.68). Os conceitos de habitus e campo são, na teoria de Bourdieu, relacionais, no sentido de que um somente funciona em relação ao outro. Nesse sentido, procurou-se estudar a Organização como um campo social, ou um espaço multidimensional de posições, onde existem atores detentores de recursos institucionais diferentes, com distintos graus de poder e, por isso mesmo, com posições, muitas vezes, conflituosas. O desafio da tese consiste em compreender como esses atores se movem nesse campo e como eles se articulam com outros atores do campo da saúde 9 A Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5-10-1988, reconhece que as ações e serviços públicos integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, atendimento integral, participação da comunidade. 26 Para Bourdieu (2005), nos espaços multidimensionais, o reconhecimento de um determinado agente é definido de acordo com a posição que ele ocupa nas relações de forças que se estabelecem no interior de cada campo específico. No interior do campo, “cada um dos agentes investe a força (o capital) que adquiriu pelas lutas anteriores, em estratégias que dependem, quanto à orientação, da posição desse agente nas relações de força, isto é, do seu capital específico” (BOURDIEU, 1990, p.171-172). Ainda segundo esse autor, os indivíduos não agem apenas por interesses – econômico, político e outros –, mas também pela vontade de obter prestígio e reconhecimento dos outros; pela vontade de obter de se situar numa escala de poder. Nessa perspectiva, a Representação da OPAS no Brasil foi compreendida como um espaço social, onde os atores, ao agirem, manifestam maneiras de ação particular, ao mesmo tempo em que adquirem reconhecimento pelas ações realizadas. Tal reconhecimento, ou capital simbólico contraído, se traduz em um conjunto de signos ou símbolos que permitem situar esses atores no espaço social. O Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos foi compreendido como o lugar em que “se geram, na concorrência entre os agentes que nele se acham envolvidos, produtos políticos, problemas, programas, análises, comentários, conceitos, acontecimentos” (BOURDIEU, 2005, p.164), ou seja, reconhece-se o Programa como um campo político. De acordo com o citado autor, o campo político, entendido ao mesmo tempo como campo de forças e como campo de lutas que têm em vista transformar a relação de forças que confere a este campo a sua estrutura em dado momento, não é um império: os efeitos das necessidades externas fazem-se sentir nele por intermédio, sobretudo, da relação que os mandantes, em conseqüência da sua distância diferencial em relação aos instrumentos de produção política, mantêm com os seus mandatários e da relação que estes últimos têm, em conseqüência de suas atitudes, mantêm com suas organizações (BOURDIEU, 2005, p.164). 27 Essa formulação permitiu compreender as relações estabelecidas pelo Programa com distintas instituições nacionais e locais e, ao mesmo tempo, analisar os movimentos dos consultores do Programa de Recursos Humanos no interior do campo institucional, quer seja no interior da Representação do Brasil, quer seja nas relações estabelecidas com a Oficina de Washington. Tal qual no campo científico, a questão do poder vai se expressar através de práticas denominadas por Bourdieu como poder de acumular capital, como, por exemplo, o poder de publicar ou de recusar publicação, de apoiar processos de gestão ou de educação, de divulgar idéias e outras práticas cuja consecução abriga relações de força, estratégias, interesses etc. (BOURDIEU, 1990). Nesse sentido, compreende-se, aqui, o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Reperesentação do Brasil como um espaço de múltiplos interesses e atuações, quais sejam: política, cientifica, cultural e educacional. Para orientar a discussão sobre o campo de recursos humanos e a conseqüente compreensão sobre o termo, foi essencial o aporte de autores, como Rovere (2006) e Nogueira (1987). Rovere (2006) compreende o campo de recursos humanos em saúde como um espaço de muitas dimensões, de disputa, de medições de força, assim como um objeto de estudo e transformações, um componente e uma perspectiva de análise sobre o setor saúde. Para esse autor, o objeto de estudo está constituído por sujeitos e que são estes mesmos os que refletem sobre o campo. Nesse sentido, estes sujeitos são entendidos como atores sociais, ou seja “personas individuales, colectivas o jurídicas que se organizan para hacer prevalecer SUS propios objetivos sobre el campo o sobre parte de él ” (ROVERE, 2006, p.50). Nogueira (1987) vai trazer à tona posições polêmicas sobre o tema recursos humanos e vai se posicionar de forma igualmente polêmica. O citado autor, discutindo sobre os distintos aportes teóricos que sustentam os termos Força de Trabalho e Recursos Humanos, vai concluir que a abordagem que considera os 28 trabalhadores como recursos humanos é perfeitamente válida, tendo em vista que, na perspectiva gerencial, o trabalhador é um “recurso” gerenciável, assim como a força de trabalho é uma mercadoria no mercado capitalista. Todavia, ele ressalta que esta análise deve ser feita sob a luz dos pressupostos teóricos da economia política clássica. Assim, evita-se cair na armadilha do utilitarismo institucional. Ao chamar a atenção para a polêmica do tema, não se pretende neste trabalho discordar do autor, inclusive, porque, desde já, esta autora se posiciona que as relações institucionais, políticas e econômicas devem ser reconhecidas em toda a sua extensão para que as propostas de intervenção não se percam em tentativas desconexas com propostas enganosas baseadas em “pseudo-humanismo”, conforme ainda refere Nogueira (1987, p.14). Rovere traz, ainda, para o debate, algumas reflexões que são esclarecedoras sobre o tema: Por lo tanto, afirmamos que el recurso humano si lo fuera, sería un curioso factor de producción, ya que mejora con el tiempo en la medida en que es el único factor de producción que aprende. Es el único factor de producción que es consciente del proceso productivo; el único que disputa el control de ese proceso y discute las condiciones bajo las cuales ingresa en él; y por último, el único que puede generar los procesos mismos (ROVERE, 2006, p.52). Com esses posicionamentos, adianta-se que os recursos humanos são entendidos nos projetos de cursos, objetos de estudo deste trabalho, na perspectiva de serem, ao mesmo tempo, fator de produção e agentes de transformação de sua prática, da sociedade, do mundo. Nesse sentido, parte-se da compreensão que o homem tem uma “ontológica vocação de ser sujeito” (FREIRE, 1974, p.106); portanto, reforçando as palavras de Rovere (2006), frisa-se que se o homem é um fator de produção, é o único que aprende, que pensa, que cria e recria a sua prática. Compreensão essa que também está presente em Nogueira (1987). Os aportes teóricos sobre campo, de Bourdieu, são usados para apoiar a discussão sobre as conexões do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de 29 Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil com o movimento sanitário brasileiro. Destaca-se, neste momento, o papel da OPAS, na vertente acadêmica do movimento sanitário. Vertente esta, responsável por grande parte da formação dos intelectuais militantes da Reforma Sanitária Brasileira. A leitura de Gramsci apóia a interpretação sobre o papel desses militantes na construção do processo de reforma do setor saúde e seus conseqüentes desdobramentos. Quanto à análise dos projetos educacionais Larga Escala, CADRHU e GERUS foram fundamentais as leituras de Souza et al (1991) Freire (1996, 1987, 1980, 1974), Saviani (2007), Libâneo (1985), Bordenave (1989) e Davini (1989). Estes autores vão dar a sustentação para a interpretação dos elementos que caracterizam esses processos de ensino, destacando-se, como referencial, a obra de Freire. Os argumentos conclusivos embasados nos referenciais desses autores, assim como os demais citados, são apresentados nos vários capítulos deste trabalho. A operacionalização da pesquisa foi feita através de três procedimentos básicos: a pesquisa bibliográfica, a pesquisa documental e a entrevista, que foram usados concomitantemente. A pesquisa bibliográfica, segundo Gil (1999), é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Assim entendido, procedeu-se a uma extensiva revisão bibliográfica em que se procurou conhecer, compreender e interpretar a produção de alguns autores que já escreveram sobre a OPAS. Como era de se esperar, a visita a essa literatura permitiu encontrar alguns dos personagens que protagonizaram a história da Organização. Assim, foi possível caracterizar esses atores sociais e revelar possíveis vínculos e interesses institucionais e políticos que balizaram suas ações. A pesquisa documental assemelha-se à pesquisa bibliográfica, encontrando na natureza das fontes uma diferença básica entre elas. A pesquisa documental utiliza materiais que ainda não receberam tratamento analítico, os chamados documentos de primeira mão, e materiais que podem ser reelaborados de 30 acordo com os objetivos da pesquisa (documentos de segunda mão), ou seja, relidos pelo pesquisador em função dos objetivos do trabalho. Para fins deste estudo, foram utilizados documentos de ambas as procedências. De acordo com Belloto, segundo as conceituações clássicas e genéricas, o documento é qualquer elemento gráfico, iconográfico, plástico ou fônico pelo qual o homem se expressa. É o livro, o artigo de revista ou jornal, a estampa, a tela, a escultura, a fotografia, o filme, o disco, a fita magnética, o objeto utilitário etc... enfim, tudo o que seja produzido por razões funcionais, jurídicas, cientificas, culturais ou artísticas pela atividade humana. Torna-se evidente, assim, a enorme abrangência do que possa ser documento (BELLOTO, 1991, p.25). Os documentos constituem uma rica fonte de dados e contribuem tanto para a preservação da memória da instituição, quanto para a configuração das suas atividades. Mas, deve-se atentar que os documentos não aparecem, aqui ou ali, pelo efeito de um qualquer imperscrutável desígnio dos deuses. A sua presenca ou a sua ausência no fundo dos arquivos, numa biblioteca, num terreno, dependem de causas humanas que não escapam de forma alguma à análise, e os problemas postos pela sua transmissão, longe de serem apenas exercícios técnicos, tocam eles próprios, no mais íntimo da vida do passado, pois o que assim se encontra posto em jogo é nada menos do que a passagem da recordação através das gerações (BLOCH apud LE GOFF, 2003, p.534). E, sobretudo, “o documento não é qualquer coisa que fica por conta do passado, é um produto da sociedade que o fabricou segundo as relações de forças que aí detinham o poder” (LE GOFF, 2003, p.535-536). Com esta compreensão, foram pesquisados os seguintes documentos: a. Relatórios das Conferências Sanitárias Pan-Americanas de Saúde nas décadas de 1980 e 1990; 31 b. Relatórios de gestão da Representação da OPAS no Brasil, no período demarcado como referência para este trabalho; c. Relatórios da 8ª CNS e da 9ª CNS e relatórios da 1ª e 2ª CNRH; d. Boletim da Oficina Pan-Americana da Saúde, destacando-se aqueles que contêm relatórios de gestão dos diretores gerais da OPAS; e. Programas e outros documentos dos projetos educacionais (PPREPS, Projeto Larga Escala, CADRHU e GERUS) selecionados para este estudo; f. Documentos dos Ministérios da Saúde e da Educação que tratam do PPREPS; g. Depoimentos10 concedidos ao Projeto sobre História da Cooperação Técnica MS-Brasil/OPAS em Recursos Humanos11, desenvolvido sob a responsabilidade do Observatório da Casa Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz; h. Entrevistas concedidas e publicadas em livros que tratam da história da Organização Pan-Americana da Saúde; i. Entrevistas concedidas pelos consultores da OPAS, sobre o tema de recursos humanos, e publicadas em revistas científicas. No entanto, há de se considerar que “a história faz-se com documentos escritos, sem dúvida. Quando estes existem. Mas pode fazer-se, deve fazer-se sem documentos escritos, quando não existem” (FEBVRE apud LE GOFF, 2003, p.530). Com esta orientação, fomos buscar, na memória de alguns consultores da Organização, lembranças que ficaram retidas, guardando o tempo que se foi, salvando-o da perda total (CHAUÍ, apud SILVA, 2005). Portanto, a entrevista foi outro procedimento adotado. Os consultores entrevistados foram selecionados tendo como base alguns critérios: ter sido consultor da OPAS nas equipes do PPREPS e ou do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos no Brasil; ter sido consultor do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos 10 A coordenação do projeto, gentilmente, nos forneceu, além das transcrições originais de várias entrevistas, documentos coletados pelos seus pesquisadores e a indicação de fontes de pesquisas. 11 A autora do presente trabalho participou do Projeto sobre História da Cooperação Técnica MS-Brasil/OPAS em Recursos Humanos, na condição de entrevistadora e co-autora do livro. 32 na Oficina de Washington, no período proposto para o estudo; e por último, todavia determinante, o acesso desta autora aos potenciais entrevistados. Suas lembranças foram fundamentais para a identificação dos fatos que auxiliaram a compreensão da participação da OPAS/Representação do Brasil no desenvolvimento do campo de recursos humanos em saúde neste país. No entanto, alerta-se que a memória individual não deve ser vista de forma isolada da vida social, pois “um homem para evocar o seu próprio passado, tem freqüentemente necessidade de fazer apelo às lembranças dos outros. Ele se reporta a pontos de referência que existem fora dele, e que são fixados pela sociedade” (HALBWACHS, 1990). Que detalhes, que acontecimentos estão guardados na memória de cada entrevistado que podem ajudar à presente investigação? Nesta perspectiva, os aportes também privilegiaram um outro tipo de memória: a histórica institucional. Entende-se que é na história vivida no desenrolar do trabalho dentro da instituição que se apóia a memória de cada um dos informantes selecionados como testemunha da história da OPAS (HALBWACHS, 1990). Assim, a entrevista, entendida como uma “conversa a dois, feita por iniciativa do entrevistador, destinada a fornecer informações pertinentes para um objeto de pesquisa, e entrada (pelo entrevistador) em temas igualmente pertinentes com vistas a este objetivo” (KAHN E CANNEL apud MINAYO, 1992, p.108), foi um instrumento privilegiado nesta pesquisa. De acordo com Minayo (1992), o que torna a entrevista um instrumento privilegiado é a possibilidade de a fala ser reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores, normas e símbolos (sendo ela mesmo um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir, através de um porta-voz, as representações de grupos determinados, em condições históricas, socioeconômicas e culturais específicas (MINAYO, 1992, p.109). 33 Seguindo as orientações de Minayo, as entrevistas desta pesquisa foram conduzidas de forma que foram identificados dados complementares a algumas informações que permaneciam um tanto quanto obscuras, mesmo depois das leituras dos documentos. Assim também, foram identificados novos fatos que revelaram atitudes, valores, opiniões, sentimentos, modo de pensar, maneiras de atuar dos nossos informantes privilegiados. Ainda de acordo com essa autora, a estrutura da entrevista pode ser de vários tipos: a) sondagem de opinião; b) semi-estruturada; c) aberta; d) não diretiva, centrada ou focalizada; e por último, e) a entrevista projetiva. Nessa “conversa a dois”, devidamente registrada por um gravador, foi usada a entrevista semi-estruturada com perguntas abertas, utilizando roteiros para fins de orientação do pesquisador. Porém, a despeito do roteiro, procurou-se estimular a narrativa mais livre, com a menor interferência possível do entrevistador. Tentando seguir as orientações de Alberti (2004), foram elaborados dois roteiros: um geral, onde se fez uma relação de tópicos gerais e acontecimentos que a revisão bibliográfica havia apontado como relevantes para o alcance dos objetivos; e outro individual, tendo como base a biografia profissional de cada entrevistado, conhecida através da leitura dos seus currículos. A utilização dos dois roteiros justifica-se por acreditar-se que, apesar dos depoentes terem partilhado experiências na mesma organização e atuado no mesmo campo de conhecimento e prática (o de recursos humanos em saúde), eles assumiram, na OPAS, cargos institucionais diferentes, são de gerações distintas, possuem culturas e saberes variados, assim como posições diferentes no processo social da organização. Informa-se que os nomes dos entrevistados, para esta pesquisa, foram resguardados, em relação aos seus depoimentos. Todavia, na parte destinada aos anexos, tem-se a relação dos seus nomes. Seus depoimentos estão identificados com nomes de pintores ou escultores mundialmente conhecidos. Esta opção foi inspirada no sentimento, a seguir transcrito, expressado por Izabel dos Santos: 34 Quando eu me lanço no trabalho, sinto-me como um artista, sinto-me pintando um quadro que, quando acho que ele está pronto para mim, jogo-o para o mundo. No entanto, sei que nem sempre ele está pronto para o mundo. Outras pessoas vão agregando coisas, novos valores e novos saberes. Contei com muita gente nesse processo de formação (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.169) Para efeito de apresentação dos resultados deste estudo, além desta introdução e das conclusões, o corpo textual está organizado em três seções, cujas sínteses são apresentadas a seguir: Na primeira seção, intitulada Intelectuais e Ação política: a OPAS e o movimento da Reforma Sanitária Brasileira, procura-se compreender: as conexões do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil com o movimento sanitário brasileiro e a participação da OPAS na difusão do pensamento da medicina social no Brasil. Parte-se da premissa que essas relações tiveram decisiva influência na forma do citado programa prestar cooperação técnica. A segunda, cujo título é A Arquitetura do Programa de Recursos Humanos da OPAS no Brasil, está organizada em quatro subseções. O enfoque principal da discussão concentra-se na criação e desenvolvimento do citado Programa, identificando-o como um desdobramento da implantação do PPREPS que, por sua vez, foi fruto do Acordo firmado, em 1975, entre o governo brasileiro e a OPAS. Realça-se que a experiência do PPREPS foi fundamental não apenas porque ela se tornou o próprio Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, no Brasil, mas também porque ela deixou marcas muito intensas na construção do campo de recursos humanos em saúde no país. Assim, faz-se oportuno frisar que o PPREPS, devido à sua natureza de “pedra fundamental” do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, mereceu um capítulo destacado deste texto. E, finalmente, a terceira seção, denominada A Materialização da Cooperação Técnica, foi estruturada em cinco subseções. O objetivo central desta seção consiste em discutir três experiências de formação de pessoal (Projeto Larga Escala, CADRHU e GERUS), realizadas nas décadas de 1980 e 1990 que fizeram parte do projeto de cooperação técnica entre a OPAS/ Representação do Brasil e o 35 Governo Brasileiro. Nesta seção, procura-se mostrar a forma de atuar do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, através de processos de ensino. Defende-se que esta forma de atuar foi sendo plasmada pelos movimentos e projetos referidos nas seções 1 e 2 do presente trabalho, destacando- se, no entanto, o forte protagonismo de Izabel dos Santos. Procura-se também mostrar, através desses projetos educacionais, a concepção de educação adotada pelo Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, no período citado. Na seção destinada às conclusões, intitulada A Presença da OPAS, estão os principais resultados do estudo vistos à luz dos objetivos traçados e das indagações que nortearam o caminho para a elaboração deste estudo. 36 2 INTELECTUAIS E AÇÃO POLÍTICA: A OPAS E O MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA 37 Esta seção destina-se à participação da OPAS na difusão do pensamento da medicina social no Brasil e suas conexões com a constituição do Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira. Ao procurar mostrar estas conexões, tenta-se compreender a sua influência na forma em que o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, passou a desenvolver os seus projetos de cooperação técnica, a partir da década de 1980. Tendo em vista atingir o objetivo da pesquisa, algumas questões foram elaboradas: qual foi a participação da OPAS na difusão do pensamento da medicina social no Brasil? Quais eram as conexões do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil com o movimento sanitário brasileiro? Estas conexões tiveram influência na forma de atuar do citado programa, no período definido pelo estudo? As respostas a estas questões se dão através da demonstração de uma verdadeira teia de articulações, denominadas aqui de “sistema de vasocomunicantes”. Alguns teóricos vão dar o suporte necessário na busca das respostas para estes questionamentos. Entre eles, Antonio Gramsci, mais especificamente com a sua tese sobre os intelectuais, e Pierre Bourdieu, no que diz respeito à sua teoria de campo. Para a confecção desta seção foram utilizadas diversas fontes (bibliográfica, documental e entrevista), tendo em vista a identificação de informações úteis que pudessem ajudar na construção dos argumentos. Não é possível afirmar que uma fonte tenha tido predominância sobre as outras. 2.1 Sob a égide das conferências de saúde As deliberações da Assembléia Mundial de Saúde, anunciadas no ano de 1977, elegeram o tema Saúde para Todos no Ano 2000 como a principal meta social dos governos-membros da Organização Mundial de Saúde (OMS), até o final do século XX. Adotando, inicialmente, uma proposta política de extensão de cobertura dos serviços básicos, fundados em sistemas simplificados de assistência à saúde, este foi o tema em torno do qual foram mobilizadas ações dos governos e do setor saúde nas duas últimas décadas do século passado. 38 Em dezembro de 1978, a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde para a Infância, realizada em Alma-Ata, na antiga União Soviética, sob os auspícios da OMS e do Fundo das Nações Unidas, reafirmou a saúde como direito do homem e constituiu a Atenção Primária à Saúde12 como tática prioritária para a operacionalização das metas de Saúde para Todos no Ano 2000. No ano seguinte, a Assembléia Mundial de Saúde, através da Resolução 3.230 de 1979, instou todos os estados-membros a colocarem em prática algumas estratégias nacionais, regionais e globais com vistas a alcançar a meta estabelecida na Assembléia de 1977. Em 1980, o Conselho Diretivo da OPAS aprovou, para a Região das Américas, as estratégias para alcançar a Saúde para Todos no Ano 2000 (OPAS, 1980). Em seguida, a XXI Conferência Sanitária Pan-Americana de Saúde, realizada em 1982, através da Resolução nº 32, orienta os governos-membros incorporar ao setor saúde um processo de formulação e aplicação de política condizente com o desenvolvimento de estratégias e práticas gerenciais que favorecessem resultados mais eficazes e eficientes, e um compromisso mais firme com a eqüidade social. A XXI Conferência também recomendou que, de maneira criativa e inovadora, os países-membros centrassem o foco dos seus processos de desenvolvimento gerencial na extensão de cobertura perseguida pela estratégia da Atenção Primária à Saúde. A idéia era reforçar os processos de gestão estratégica estabelecendo planos a longo, médio e curto prazos, tendo em vista alcançar a meta de saúde para todos no ano 2000. As deliberações dessa Conferência Sanitária também recomendavam aos governos-membros que fosse concedida prioridade ao desenvolvimento de recursos 12 A Atenção Primária é conceituada no documento da Conferência como “um meio prático para pôr ao alcance de todos os indivíduos e famílias das comunidades a assistência de saúde indispensável, de forma que resulte aceitável e proporcional a seus recursos, e com sua participação” (OMS, 1978, p.19). Starfield (2004) dá uma definição mais completa e detalhada quando diz que a atenção primária é um nível do sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para o atendimento das necessidades e problemas de saúde, fornece atenção sobre a pessoa no decorrer do tempo e integra a atenção fornecida em outro lugar do sistema de saúde. É uma abordagem que forma a base do sistema de saúde, aborda os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção cura e reabilitação. É a atenção que organiza e racionaliza o uso de recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para promoção, manutenção e melhora da saúde (STARFIELD, 2004). 39 humanos, mediante o fortalecimento de programas acadêmicos e de educação contínua, reforçando o planejamento de pessoal, reorientando os planos de estudos das escolas de ciências da saúde e oferecendo incentivos para reter pessoal nos serviços de saúde. Ressalte-se que não há nos documentos da OPAS, da época, uma formulação conceitual mais aprofundada sobre o termo Educação Contínua, muito menos discussões sobre as possíveis diferenças entre o seu conceito e o de Educação Permanente. Pelo contrário, se identifica, nos documentos, que os termos são usados indistintamente. Enquanto isso, no Brasil, a 7ª CNS, instalada em Brasília, no dia 24 de março de 1980, com o tema “Extensão das Ações de Saúde Através dos Serviços Básicos” teve por finalidade discutir a implantação e o desenvolvimento do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde. No programa dessa Conferência se destacavam temas como Desenvolvimento dos Recursos Humanos para os Serviços Básicos de Saúde e Supervisão e Educação Continuada para os Serviços Básicos de Saúde, expressando, assim, as principais preocupações da época referentes à problemática de recursos humanos em saúde. O contexto político dos anos 1980 era o de instituição da Nova República, movimento de redemocratização que mobilizava brasileiros de todas as regiões e que demarcou em 1985, o encerramento do período da ditadura militar no país, período caracterizado pelo controle militar sobre o Estado e, por conseguinte, pela intervenção militar em diversos campos da vida econômica, social e política (GERMANO, 2005) Na segunda metade dessa década, a proposta era de total reformulação do Sistema Nacional de Saúde. Intensificava-se a luta pela Reforma Sanitária Brasileira e o tema Saúde como Direito de Todos e Dever do Estado tornou-se palavra de ordem e o slogan da 8ª CNS. Nesta reunião realizada em Brasília, no período de 17 a 21 de março de 1986, foram discutidas as propostas de universalização, equidade, integralidade, descentralização e participação popular que configuravam o ideário da Reforma Sanitária Brasileira. Assinala-se que o termo Reforma Sanitária, usado pela primeira vez no país em função da reforma sanitária italiana, foi divulgado e difundido nos debates 40 prévios à 8ª CNS, sendo utilizado para se referir ao conjunto de idéias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. A 8ª CNS mobilizou mais de 4.000 mil participantes de todas as regiões e classes sociais da sociedade brasileira, num ambiente de expectativas e mudanças para a sociedade. Os temas centrais dessa Conferência refletiam as reivindicações da época: Saúde como Direito Inerente à Cidadania e à Personalidade; Reformulação do Sistema Nacional de Saúde; e Financiamento do Setor Saúde13. Plenária da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília, mar., 1986. Foto: Álvaro Pedreira ACERVO: Revista Radis. 13 Para efeitos de mais informações ver Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde (Brasil, 1987). 41 Registre-se que em 45 anos (1941-1986) de história de conferências de saúde, essa conferência nacional foi a primeira a ser verdadeiramente popular, se considerado que essa foi também a primeira vez que o poder executivo brasileiro convocou, com tamanha dimensão e escala, a sociedade civil para o debate de políticas ou programas de governo. Todas as Conferências anteriores haviam sido pautadas por um caráter eminentemente técnico – praticamente restrita a gestores, técnicos governamentais e políticos – e pela baixíssima representatividade social, (CARVALHO, 1995). A reunião de Brasília foi precedida pela realização de Pré-Conferências Estaduais de Saúde, etapa que permitiu a ampliação do debate e possibilitou que em todas as regiões do país fossem discutidos os temas que seriam abordados no evento nacional. Vale ressaltar que esses eventos foram estrategicamente utilizados para garantir a representação de todos os segmentos da sociedade na etapa nacional. O expressivo número de participantes presentes na Conferência realizada em Brasília confirmou a importância das pré-conferências enquanto espaços de mobilização e de difusão do ideário da Reforma Sanitária. 1ª Conferência Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte, fev. 1986. Da esquerda para direita: José Gomes Temporão, na época diretor do planejamento do INAMPS; Tarcisio Palhano, professor da UFRN; Maurício Roberto Campelo de Macedo, prof. do Depto. de Saúde Coletiva da UFRN. ACERVO: NESC/UFRN. 42 Referindo-se à singularidade da participação popular, Sergio Arouca (1941-2003), um dos principais artífices da proposta de Reforma Sanitária Brasileira, ao proferir a conferência de abertura da 8ª CNS intitulada Democracia é Saúde, chamava a atenção: Esta é a primeira vez que se encontram o setor saúde e a sociedade. Pela primeira vez, os usuários estão representados numa CNS. Então, nosso papel na formação da política de saúde é de maior importância (BRASIL, 1987, p.42). O citado conferencista referia-se à construção de uma política de saúde que tinha explícito em seus propósitos a pretensão de resgatar a relação entre as condições de saúde e cidadania, tendo como princípios a questão da equidade e do acesso aos serviços e saúde. 1ª Conferência Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte, fev.1986. Da esquerda para direita: Isa Maria Hetzel de Macedo, prof. do Depto. de Saúde Coletiva da UFRN; Eleutério Rodrigues, liderança do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira; Brasiliano Cabral, na época, assessor da Secretaria Municipal de Saúde de Natal; Carlos Roberto Bezerra de Araújo, na época, assessor da Secretaria Estadual de Saúde ACERVO: NESC/UFRN. 43 A problemática dos recursos humanos esteve presente nas pautas de várias conferências nacionais e internacionais. Todavia, seria na 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos em Saúde, realizada em Brasília, de 13 a 17 de outubro de 1986, atendendo às proposições do plenário da 8ª CNS para promoção de conferências especificas, que a problemática do campo de recursos humanos teria o destaque merecido na história das conferências de saúde no Brasil. A exemplo da 8ª Conferência, o processo de discussão, que culminaria com a realização da 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos em Saúde, no Brasil, também se promoveria pré-conferências em 23 unidades da Federação. Esta estratégia mais uma vez oportunizou a ampliação do debate e um maior aprofundamento da discussão sobre a situação dos recursos humanos enquanto um elemento central para a construção do novo sistema de saúde e para a produção dos serviços de saúde. As discussões realizadas nessa 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos foram desenvolvidas a partir de cinco grandes eixos: Valorização Profissional; Preparação de Recursos Humanos; Órgãos de Desenvolvimento de Recursos Humanos Para a Saúde – Estratégias de Integração Institucional; A Organização dos Trabalhadores de Saúde; e A Relação do Trabalhador de Saúde com o Usuário dos Serviços. No eixo da Preparação de Recursos Humanos para a saúde destacavam- se discussões sobre os temas: Formação e aprimoramento de pessoal dos níveis médio e elementar; Ensino de graduação; Educação continuada para pessoal de nível médio na perspectiva dos serviços; Capacitação de recursos humanos após a graduação; Integração docente assistencial, hospitais de ensino/Centros de Saúde/Distritos Escolas. O clima que pairava sobre o cenário da saúde, nessa segunda metade dos anos 1980, era de construção coletiva, conforme pode ser percebido nas palavras do então Presidente da República do Brasil, José Sarney, pronunciadas no dia 19 de março de 1986, na sessão solene de abertura da 8ª CNS. 44 Aqui estou para integrar-me aos trabalhos desta Conferência, que se desenvolve, num grande sentimento democrático e com grande espírito de construir (BRASIL, 1987, p.29). Solenidade de Abertura da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília, mar., 1986. Ao centro Presidente José Sarney, ao lado direito Sérgio Arouca , presidente da 8ª CNS. ACERVO: Revista Radis. Era também de solidariedade institucional, como é revelado no discurso proferido, na mesma solenidade, pelo então Diretor-Geral da Organização Pan- Americana da Saúde, Dr. Carlyle Guerra de Macedo14, cujas palavras iniciais revelam o posicionamento da Organização em relação ao movimento da Reforma Sanitária Brasileira. A Organização Pan-Americana de Saúde se solidariza com esse movimento, com esse esforço, se sente honrada de haver participado na preparação desta Conferência, se sente feliz de 14 Carlyle Guerra de Macedo foi eleito Diretor-Geral da Organização Pan-Americana de Saúde em 1982 durante a XXI Conferência Sanitária Pan-Americana da Saúde. Assumiu o posto em 1º de fevereiro de 1983, no qual permaneceu por três períodos de gestão, até o ano de 1995. 45 compartir sua realização, e estará presente na implementação das medidas que aqui se decidam (BRASIL, 1987, p.25). Tal construção coletiva no setor saúde vinha sendo impulsionada por um grupo de intelectuais, técnicos de saúde, professores e estudiosos da questão saúde, que se agregavam em torno da proposta da Reforma Sanitária Brasileira. A Nova República encontrava nesse setor um movimento sanitário mobilizado e articulado, com acúmulo histórico de alguns anos de luta e um repertório de propostas convergentes para um projeto alternativo ao modelo médico-assistencial existente, centrado na doença e nas ações curativas. E mais ainda, o novo contexto político brasileiro encontrava, no setor, atores preparados e dispostos para atuar no campo político – na perspectiva da conceituação de Bourdieu (2005) –, compreendendo que seria neste campo de forças e de lutas que se daria o embate para a transformação das relações entre as forças no setor, como se veria nos desdobramentos da 8ª Conferência. Registre-se que uma das arenas de conflitos e disputas mais importantes se situou na esfera da Assembléia Nacional Constituinte. Os defensores da Reforma Sanitária se aglutinaram em torno da Plenária Nacional de Saúde. Esta plenária congregava parlamentares, entidades, sindicatos, centrais sindicais, entidades profissionais, partidos políticos, secretários de saúde e de assistência social. Seu trabalho foi de grande importância na mobilização, interlocução e pactuação com o Congresso Nacional, no sentido de inserir as teses e propostas do movimento sanitário no texto constitucional brasileiro homologado em 1988. Os ensinamentos de Gramsci sobre o papel dos intelectuais na criação de um novo bloco histórico ajudam a compreender a arena em que atuavam os militantes da Reforma Sanitária Brasileira. Na perspectiva gramsciana, observa-se que a Nova República encontrava um grupo de intelectuais que, reunindo competência técnica associada à ação política, empenhava-se numa luta não apenas pela redemocratização do país na sua dimensão política e econômica, mas também por mudanças no sistema de saúde que iria significar uma verdadeira revolução no sentido de alargar sua dimensão pública e universalista. 46 O conceito de intelectual é abordado na perspectiva em que todos os homens são intelectuais, contudo, nem todos desempenham na sociedade a função de intelectuais (GRAMSCI, 2000). Para este autor, a intelectualidade não se define a partir da escolaridade, cultura livresca ou erudição, os critérios para esta condição devem ser buscados nas relações sociais e na sua inserção nas funções organizativas e de direção. Na perspectiva de Morin (2001) os escritores, artistas, advogados, pesquisadores não são enquanto tais, intelectuais. Para que assim sejam considerados “é necessário que, a partir, mas para além de sua arte e de sua ciência, auto-instituam-se como tais, isto é, autorizem-se a tratar dos problemas gerais fundamentais de importância moral, social e política” da humanidade (MORIN, 2001, p. 75-76). Portanto, pressupõe sua inserção nos grandes debates da esfera pública. Reconhecendo-se que os militantes da Reforma Sanitária Brasileira tinham uma proposta (a despeito das divergências entre eles) para reformar o sistema de saúde do país, fundamentada em criticas ao sistema até então em vigor, e que se autorizaram a divulgar esta proposta para além dos ciclos acadêmicos e penetrando em diversos segmentos da sociedade, compreende-se nesses militantes a ação intelectual discutida no sentido assinalado tanto por Gramsci como por Morin. Apoiando-se em Gramsci, Garcia (1989)15 vai ressaltar que a unidade intelectual e moral das classes fundamentais elaboradas pelos intelectuais não se restringe ao grupo original, quando este chega ao poder, mas tende a difundir-se com o fim de criar o consenso que lhe permita exercer o poder político. Credita-se que esse foi o processo que ocorreu com o movimento sanitário no Brasil. Nomeado pelo Ministro da Saúde Carlos Sant’Anna (1931-2003) para presidir a 8ª CNS, Sérgio Arouca, na época presidente da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), teve destacado papel na luta pela realização desta Conferência e pela participação da sociedade. “Reunir brasileiros para saber e discutir como vivem esses brasileiros, quais as suas condições de saúde, que melhorias almejam. Deixar de contar a saúde pelos números e passar a enxergar cidadãos”, era o propósito de Sergio Arouca ao lutar pela abertura da Conferência aos diversos segmentos da sociedade (AROUCA, 2007). 15 De acordo com Nunes (1989), este trabalho de Garcia foi apresentado pela primeira vez em uma conferência proferida, em 1974, na cidade do Rio de Janeiro. O texto original chama-se “1848: El nascimiento de la medicina social”. 47 Da realização da 8ª CNS à institucionalização das suas deliberações, firma-se uma outra etapa de lutas do movimento sanitário. Durante esse período podem ser destacadas a criação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS)16, a constituição da Plenária Nacional de Saúde e a instalação da Assembléia Nacional Constituinte. Enfim, no período pós-conferência foi iniciado um complexo processo de negociações e arranjos políticos em que a participação das lideranças do movimento sanitário foi decisiva para a garantia da inscrição, na Constituição Federal de 1988, do texto: a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL. 1988, art.196). Dessa forma foi dado o passo definitivo para a institucionalização do SUS, orientado pelos princípios da universalidade, eqüidade e integralidade e pelas diretrizes da descentralização e da participação popular. Na década seguinte, seriam promulgadas as Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que iriam conformar o arcabouço jurídico do SUS. Estes momentos representaram, sem dúvida alguma, o apogeu da história do movimento sanitário ou movimento da Reforma Sanitária Brasileira. 2.2 Os Intelectuais e a Reforma Sanitária no Brasil: a disseminação de uma visão de mundo Ao empregar o termo movimento sanitário, pela primeira vez, para definir um conjunto de pessoas e grupos partidários ou não, articulados ao redor de um projeto com capacidade de reunir as reflexões e ações políticas, Sarah Escorel criou a alcunha para um movimento que não apenas teve um importante papel na disseminação do pensamento da medicina social no Brasil, como também foi um legitimo motor da Reforma Sanitária Brasileira. 16 Na 8ª CNS foi aprovado que os ministérios implicados criassem a CNRS para dar encaminhamento ao relatório final da conferência. Medida considerada preventiva a qualquer possibilidade de engavetamento do citado documento. 48 Ao justificar o uso do termo “movimento”, Escorel advoga que o grupo de pessoas que se reunia em torno da proposta de reforma do setor saúde não se constituía em um partido, não era um grupo institucionalizado ou organizado, era algo “que crescia, fluía, aparecia e desaparecia, ou seja, com todas as características de um movimento social” (Escorel apud FALEIROS et al. 2006. p. 66). Essa autora sustenta que as pessoas se identificavam porque tinham em comum uma mesma abordagem teórica, um mesmo discurso, uma mesma luta. No entanto, há de se considerar, também, que essas pessoas não constituíam um grupo homogêneo, todavia, apesar das diferenças políticas, elas tinham em comum um projeto de mudanças para o setor saúde, com princípios gerais partilhados. Desse modo, elas se tornavam parceiras de uma proposta de transformação. Tratava-se, pois, de um movimento que procurava enfatizar uma concepção de mundo, e, portanto, no sentido apontado por Gramsci, (apud Germano, 1984), de uma ideologia que norteava a prática social e política da Reforma Sanitária. De acordo com Bourdieu (2005, p.183), “a simples corrente de idéias não se torna um movimento político senão quando as idéias propostas são reconhecidas no exterior do círculo dos profissionais”. Analisando-se a trajetória das propostas do movimento sanitário, cujos agentes envolvidos na luta pela reforma do sistema de saúde conseguiram mobilizar forças dentro e fora deste setor, vê-se constituir, na perspectiva do citado autor, um verdadeiro movimento político. Sergio Arouca corrobora este ponto de vista ao dizer que o movimento da Reforma Sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura militar. Não é possível deixar de fazer alusão ao fato de que, de 1964 a 1985, o país viveu sob a égide de governos militares, que, além do cerceamento dos direitos civis e políticos, implementaram um modelo de Estado altamente centralizado. Nesse sentido, Melo Filho (2000) lembra que, em suas meditações, Dom Hélder Câmara costumava dizer: "quanto mais negra a noite, mais carrega em si a madrugada". Esta pode ser a síntese da história do movimento sanitário brasileiro, uma “madrugada” que nasceu e amadureceu durante os nebulosos e noturnos anos da ditadura militar, como bem o diz Melo Filho. Em sua dissertação de mestrado sobre a origem e articulação do movimento sanitário, defendida em 1987 na Escola Nacional de Saúde Pública, 49 Sarah Escorel vai dizer que a construção do ideário e do conhecimento que sustentou as propostas políticas desse movimento se deu na academia. É o que a autora vai chamar de vertente acadêmica do movimento: Essa vertente elabora, amplia e reproduz o conhecimento e forma os intelectuais orgânicos da proposta. [...] Muitas vezes também significavam o único espaço de trabalho possível já que toda uma geração recém-formada em saúde pública ou medicina social não encontrava nos órgãos públicos (únicos empregadores possíveis) qualquer possibilidade de emprego (ESCOREL apud SILVA, 2003 p. 14). Escorel (1998) irá atribuir à OPAS um papel decisivo na construção da vertente acadêmica, ou universitária, para a articulação do movimento sanitário, em meados da década de 1970, garantindo espaços para discussões de teses que ajudaram a construir o ideário da Reforma Sanitária Brasileira. Segundo a autora, nesse período surgiram e merecem destaques três espaços institucionais que ela denomina de pilares institucionais ou estímulos oficiais à estruturação e articulação do movimento sanitário: o setor saúde do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (CNRH/IPEA), a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e o PPREPS da OPAS. Nesse mesmo sentido, José Carlos de Noronha, ex-presidente da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), em depoimento a FALEIROS et al (2006), recorda que o movimento sanitário originou-se de quatro vertentes: a vertente acadêmica; a vertente das experiências de gestão dos serviços de saúde; a vertente da estruturação da vida política, ou seja, da assimilação do espírito do movimento sanitário pelos programas dos partidos políticos; e a quarta vertente, ou a participação da sociedade no processo da Reforma Sanitária Brasileira. No mesmo depoimento, Noronha também ressalta a participação da OPAS na constituição da vertente acadêmica: 50 A academia procurava reinterpretar suas dúvidas em relação ao movimento da medicina social, da nova saúde pública dos anos de 1970 – que vem principalmente da OPAS – e que passa a fecundar algumas universidades brasileiras [...] com Cecília Donnangelo, Sergio Arouca, Hésio Cordeiro, Nina Pereira Nunes [...] (FALEIROS et al, 2006, p.59). Profissionais que, segundo ele, recolocaram os serviços de saúde no mundo da política, de um ponto de vista crítico, com Juan César García17, e de um ponto de vista reflexivo da ciência política, com Vicente Navarro18 (FALEIROS, et al, 2006). A propósito da medicina social, historiadores da medicina e sociólogos da saúde têm apontado que as preocupações com um pensamento social em saúde não são tão recentes na história da saúde no mundo ocidental. Juan César Garcia, respondendo a perguntas sobre a história e o significado do termo, frisa que mesmo usado de forma ambígua na época do seu nascimento, no ano de 1848, o conceito procurava assinalar a relação da enfermidade com os problemas sociais. É o próprio Garcia que ainda informa que nesse ano de grandes movimentos revolucionários na Europa, o termo medicina social surge quase simultaneamente em vários países europeus. Data deste mesmo ano, a divulgação do termo pelo Dr. Jules Guérin, na Revista Gazete Medicale de Paris, ao mesmo tempo em que o Dr. Rudolf Virchow, através de uma outra revista, introduzia o termo na Alemanha. Ambas as revistas, de perfil contestador, apoiavam os princípios fundamentais das revoluções de 1848. Estes movimentos trazem, juntamente com as idéias liberais, a "consciência da importância do papel dos fatores sociais para a compreensão dos problemas de saúde e das relações da medicina com os assuntos públicos”. Neste momento surge a definição da ciência médica como uma ciência social. “Assim, a medicina social aparece como uma ‘concepção moderna’, adequada às novas formas produtivas que se estavam desenvolvendo na Europa” (GARCIA, 2007, p.5). Garcia (2007) também esclarece que o termo será pouco utilizado depois desse ano (1848) e somente reaparecerá, quase um século depois, nos idos dos 17 Foi consultor da Organização Pan-Americana da Saúde na oficina de Washington, no período de 1967 a 1984. 18 Vicente Navarro é atualmente Professor de Políticas Públicas , Sociologia e Estudos de Políticas da Escola de Saúde Pública da Universidade de Johns Hopkins e Professor de Ciências Sociais e Políticas da Universidade de Pompeu Fabra. 51 anos 1940, na Inglaterra. A partir dessa década ele se propaga na Europa, porém não consegue penetrar nos Estados Unidos. Para Juan César Garcia, no ambiente criado pelo marcathismo, era impossível adjetivar qualquer coisa como “social”, uma vez que podia ser associado com socialismo. Na América Latina, o conceito irá ser difundido a partir da década de 1950, quando a OPAS começa a interessar-se pela reformulação do ensino de medicina preventiva e social. Nunes (1998) considera que a “arqueologia” do conceito pode ser buscada em práticas discursivas que se estendem desde o século XVII. Já a sua formalização se dá no final do século XIX e início do século XX, com a criação do curso de Medicina Social, em 1881, em Munich; seguido pelo de Harvard, em 1913; pela Escola de Saúde Pública de Johns Hopkins em 1916; e do Departamento de Higiene, junto à Faculdade de Medicina e Cirurgia, em São Paulo, em 1918. Todavia, o autor acrescenta, corroborando as informações de Juan César Garcia, que foi na metade do século XIX, em 1848, que a expressão medicina social ganhou registro. Em que pese não fazer parte do escopo do presente estudo aprofundar a discussão sobre a utilização e pertinência do termo medicina social e cotejar suas semelhanças e diferenças com a saúde pública e a saúde coletiva, faz-se pertinente, considerando o objetivo desta seção, assinalar algumas concepções de distintos autores acerca do tema. Tais concepções foram destacadas do mapeamento feito por Belisário (2002): a. Para Pereira (1983), o objeto da Medicina Social não seria representado por corpos biológicos, mas por corpos sociais. Não se trata tão-somente de indivíduos, mas de sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relações sociais referidas ao processo saúde e doença. b. De acordo com Teixeira (1985), a incorporação das ciências sociais à medicina constituiu a problemática da Saúde Coletiva. c. Paim (1986), ao discutir o objeto e a prática da Medicina Social, afirma que, a partir da década de 1980, a expansão da Medicina Social no Brasil se dá por meio de um projeto articulado de ensino e investigação em Saúde Coletiva, onde o objeto coletivo de saber e de prática da Saúde Pública e da Medicina 52 e Preventiva social desloca-se das concepções de meio ambiente e conjunto de indivíduos para significar um campo articulado de práticas sociais. Ao escrever sobre o tema, Nunes (1996) constata a convivência das três expressões: medicina social, saúde pública e saúde coletiva. Todas, segundo o autor, detentoras de significados específicos. Citando SCHRAMM (1993), ele diz que, “intuitivamente, as três expressões referem-se a uma mesma realidade de ‘reunião’ (coletivo), de ‘associação’ (social), de coisa ‘comum’ (público)” (NUNES, 1996, p. 57) Granda (2007) resgata que a medicina social critica a saúde pública, na sua projeção elitista e idealista, na ênfase tecnicista e na vocação conservadora, assim como também ressalta a sua diferença da medicina preventiva. De acordo com Arouca, citado por Granda, a medicina preventiva constitui um “movimento ideológico que procurava transformar as representações sobre as práticas médicas, sem, contudo, tentar ser um movimento político que realmente transformasse estas práticas”. Nesse sentido, Granda destaca que a medicina social é tratada por Sergio Arouca, em sua tese de doutoramento sobre o dilema preventivista, como “um movimento de modificação da medicina ligada às transformações da sociedade” (GRANDA, 2007, p.301-302). Nessa mesma perspectiva, duas das características da medicina social são destacadas por Juan César Garcia (2007): integrar o pensamento social e ter compromisso político com as mudanças. Na segunda metade da década de 1970, várias instituições incorporaram a abordagem médico-social para a análise dos problemas de saúde. Nessa década, dois estudos foram fundamentais para a construção de uma teoria social da saúde no Brasil: a tese Medicina e Sociedade: o médico e seu mercado de trabalho, defendida, em abril de 1973, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, por Cecília Donnangelo (1940-1983), e a tese O Dilema Preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventivista, defendida por Sérgio Arouca, no Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade de Campinas, em julho de 1976. Ambas as defesas são consideradas, nas palavras de Melo e Filho (2000), o “batismo erudito” do movimento sanitário. 53 Na tese Medicina e Sociedade: o médico e seu mercado de trabalho, Donnangelo (1975) trata dos aspectos referentes às modalidades do trabalho médico como as formas pelas quais o médico participa do mercado e se relaciona com o conjunto de meios de produção e serviços de saúde. Para tanto, a autora faz uma investigação sobre a forma pela qual se organiza o setor de produção dos serviços de saúde. A obra de Donnangelo é hoje reconhecida como fundamental por aqueles que estudam a profissão médica, sua inserção no mercado de trabalho e seus dilemas frente às políticas públicas. A profundidade analítica de seus estudos fez escola e sua produção e a dos seus “herdeiros intelectuais” geraram profundas modificações na organização do pensamento médico. A proposta do estudo de Sergio Arouca “decola”, assim lembra Ana Maria Tambellini, das experiências de uma Medicina Preventiva problematizada nos Encontros dos Departamentos de Medicina Preventiva do Estado de São Paulo, realizados no decorrer do período de 1969 a 1973. Segundo Tambellini, Arouca realizou uma releitura dessa experiência de forma cientificamente fundamentada, mas conservou, “como era sua forma de ser, a correlação da vontade de saber à necessidade de agir” (TAMBELLINI, 2003, p.48). Esses dois trabalhos contribuíram de forma determinante para que, a partir da segunda metade da década de 1970, a abordagem médico-social para a análise dos problemas de saúde fosse reconhecida academicamente, difundida e propagada nos departamentos de medicina preventiva das universidades. Tais departamentos, assim como os institutos de saúde coletiva ou de medicina social se constituíram em espaços privilegiados de discussão do ideário da Reforma Sanitária. Dizendo de uma outra forma, esses setores constituíram-se nos poros para a entrada do novo pensamento sobre a saúde, pois foram verdadeiras brechas para se cultivar o conjunto de idéias que vinha se conformando em relação às mudanças e transformações necessárias ao sistema nacional de saúde. Em concordância com esse raciocínio, Francisco Eduardo Campos, ex- consultor da OPAS em Washington, no período de 1989 a 1996, e atual Secretário da Gestão do Trabalho e da Educação do Ministério da Saúde, em depoimento para 54 o livro a Construção do SUS: Histórias da Reforma Sanitária e do Processo Participativo, revela que “o recrutamento e a formação inicial de grande parte dos intelectuais orgânicos19 do movimento da Reforma Sanitária se deu dentro dos cursos de Residências Médicas. Muitos dos quadros que lideraram esse movimento se materializaram a partir daí”. (FALEIROS et al, 2006, p.57). Isso confirma a posição de Escorel em relação à importância da vertente acadêmica do movimento sanitário. Nesse contexto, faz-se alusão à criação, em 1973, do programa de pós- graduação em medicina social do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), que irá constituir, juntamente com a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) e o Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de Campinas (Unicamp), um dos principais pólos de renovação do pensamento crítico em Medicina Social da América Latina, na época. Frise-se que depois de 1976, com o deslocamento20 de boa parte dos quadros do Departamento de Medicina Preventiva da UNICAMP para a ENSP e o crescimento do Mestrado de Medicina Social da UERJ, até o final da década de 1970, a maioria da produção teórica da medicina social do país, se concentrou na cidade do Rio de Janeiro que passou a ser a responsável pela formação de um número significativo de profissionais que iriam ter papel destacado no cenário nacional nas diversas conjunturas futuras. Assim sendo, cabe discutir um pouco mais sobre as conexões entre a OPAS e o movimento sanitário, procurando compreender o papel dessa Organização na construção da vertente acadêmica, citada por Sarah Escorel e José Carlos Noronha, no início dessa subseção. Esta discussão toma como ponto de partida, no presente trabalho, a atuação protagonista do médico, sociólogo e historiador argentino Juan César Garcia (1932-1984) no apoio à criação e 19 Categorias criadas pela classe social no processo de sua formação e desenvolvimento, tendo como papel o reforço e o repasse da ideologia da classe, além de elevar a consciência da classe à sua função histórica (Gramsci,1982) 20 A tese de Sergio Arouca, concluída em meados de 1975, permaneceu arquivada pelo então reitor da Unicamp, prof. Zeferino Vaz, até meados de 1976. Alguns autores aludem a esta atitude do reitor o motivo da transferência de Sergio Arouca para a Fundação Oswaldo Cruz, onde seria acolhido pela Escola Nacional de Saúde Pública. Segundo Ana Tambellini, tal procedimento do reitor, denominado por ela de discriminação, não foi exclusivamente exercido sobre este trabalho. Assim dizendo, aventa-se a hipótese que a “censura” sofrida pelos trabalhos acadêmicos possa este ter sido um dos motivos principais que levaram o êxodo de vários profissionais para a cidade do Rio de Janeiro. 55 consolidação de vários programas de pós-graduação de medicina social na América Latina, entre eles o programa de pós-graduação do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2.2.1 A Contribuição de Juan César Garcia ao Ensino da Medicina Social na América Latina Considerado um dos precursores no campo dos estudos sociais da saúde na América Latina, Juan César Garcia ingressou na Oficina da OPAS em Washington em 1966, onde trabalhou até o seu falecimento, em 1984. Seu primeiro posto de trabalho na Organização foi no Departamento de Recursos Humanos, onde ele assumiu o encargo de realizar um estudo sobre o ensino da Medicina Social e Preventiva na América Latina, que viria a se tornar o mais importante estudo sobre a educação médica na região. O estudo foi exaustivo e por isso de uma amplitude significativa, exigindo esforço e dedicação de vários anos, de seu autor, em um trabalho essencialmente individual. Apesar disso, mesmo assim, Juan César, desde o início, encontrou tempo e colocou seu maior empenho em promover o desenvolvimento paralelo de várias outras atividades de exploração de novas possibilidades de aplicação das ciências sociais no campo da saúde (FERREIRA, apud NUNES, 1989, p. 13). Os antecedentes desse estudo são detectados na realização de dois seminários organizados pela OPAS, com a finalidade de promover inovações no ensino de medicina preventiva e social. Sediados no Chile, em 1955, e no México, em 1956, tais eventos tiveram a participação de quase todas as escolas de medicina do continente, o que, certamente, contribuiu para firmar o interesse da OPAS e de outras instituições internacionais em seguir atuando no campo da educação médica. Ressalte-se que até esse momento não havia estudos avaliativos ou diagnósticos sobre o ensino preventivo e social em tais escolas. Tal confirmação, reforçada pelas recomendações dos seminários mencionados, resultou no convite do diretor da OPAS a alguns especialistas para discutir e aconselhar a Organização 56 em relação aos princípios e técnicas aplicáveis para a realização de um estudo sobre o ensino de medicina preventiva e social na América Latina. Atendendo ao convite, reuniu-se em Washington/DC, em dezembro de 1964, um grupo de especialistas que discutiu as bases para uma pesquisa cujos resultados deveriam ser usados como referência para orientar as ações da OPAS no campo da educação médica. Esse estudo, financiado pela OPAS e pela Fundação Milbank21, se propunha, inicialmente, a investigar os aspectos preventivos e sociais da medicina, tendo como objeto de investigação os citados seminários ocorridos no Chile e no México, nos anos de 1955 e 1956, respectivamente. Contudo, após a conclusão do estudo exploratório que teve como objeto de investigação 15 escolas de medicina da América Latina, o objetivo inicial foi modificado. Assim, o objetivo central passou a ter abordagem mais ampla, compreendendo a análise do plano de estudos e do processo de ensino. Nessa perspectiva, a educação médica, entendida como “o processo de produção de médicos” (GARCIA, 1972, in NUNES, 1989, p. 171), passaria a ser o objeto central da análise. Ressalte-se, portanto, que a educação médica era entendida por Juan César Garcia não como algo isolado, mas como um processo que se encontra intimamente relacionado à estrutura econômica predominante na sociedade, onde se desenvolvem e estabelecem relações com outros processos e, em especial, com a prática médica. Sobre este trabalho, Ramón Vilarreal22, na época assumindo o cargo de chefe de recursos humanos da Oficina da OPAS em Washington, assinala: Con la seriedad y rigor científicos que lo distinguían, Garcia hizo un análisis del proceso de producción de médicos, enfrentando un enfoque estructuralista a las teorías conductistas del aprendizaje y las nociones sistemáticas que prevalecían en las décadas de los cincuenta y sesenta (VILARREAL, 2007, p. 72). 21 Fundação americana de fomento à pesquisa. 22 Ramón Vilarreal (México) seria substituído no posto de chefe de recursos humanos, no ano de 1974, por José Roberto Ferreira (Brasil). 57 Para a coleta de dados dessa investigação, realizada entre o final de 1967 e início de 1968, foram convidadas equipes de pesquisadores de alguns dos países que fariam parte da amostra do estudo. Ressaltando-se, desde já, o sistema de conexões entre a OPAS e os militantes da Reforma Sanitária Brasileira, destaca- se, na pesquisa coordenada por Juan César García, a presença de um jovem pesquisador brasileiro que no futuro iria assumir decisivo papel na construção do movimento brasileiro de reconstrução do sistema de saúde e no ensino da medicina social no Brasil: Hésio Cordeiro. Médico sanitarista, Hésio Cordeiro viria a ser, no período de 1985 a 1988, Presidente do Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INAMPS). Salienta-se que, ao se percorrer no tempo a produção de Juan César Garcia, é possível identificar, já nos seus primeiros trabalhos acadêmicos no campo da saúde, a preocupação de entender a medicina no quadro de referências das ciências sociais. Na primeira metade da década de 1960, ele centra suas preocupações nos estudos sobre a prática médica. Assim, registram-se dessa época os seguintes trabalhos: Autoritarismo em la relación médico-paciente (1961); Sociología y Medicina: bases sociológicas de la relación médico-paciente (1963); e Comportamiento de las elites médicas en una situación de subdesarrollo (1964). Na segunda metade dessa década, ele daria início a um projeto na área da formação de recursos humanos que tinha como interesses o desvendamento do processo de educação médica na América Latina e a discussão de um referencial que possibilitasse o ensino e a pesquisa das ciências sociais em medicina. A partir de 1968, portanto, já fazendo parte do quadro de funcionários da OPAS, Juan César irá iniciar um período de frutífera produção, onde elegerá o estudo da educação médica na América Latina como o foco de seu maior interesse. Desse período, registram-se as seguintes publicações: Paradigma para la enseñanza de las ciencias de la conducta en las escuelas de medicina (1968); Características Generales de la Educación Médica en la América Latina (1969); La Decisión de Estudiar Medicina (1970); La Educación Médica en la América Latina (1972) Las Ciencias Sociales en Medicina (1972). Com a elaboração destes dois últimos trabalhos, Juan César firmou sua posição teórica e seguiu para a sua última fase de produção. Nas trilhas do materialismo histórico, ele irá estudar a articulação 58 da medicina e da educação com a estrutura social histórica (NUNES, 1989) e (MÁRQUEZ; OCHOA, 2007). Nesse sentido, o próprio Juan César Garcia se pronunciava: “Não existe hoje em dia nenhuma corrente importante nas ciências sociais que afirme que a medicina tem uma autonomia completa da estrutura social ou das partes, instâncias ou elementos que a integram” (GARCIA, 1983. p.97). Na sua obra La Educación Médica en la América Latina, de 1972, ele analisa a educação médica “não como um processo isolado, mas como um processo histórico, subordinado à estrutura economicamente predominante na sociedade onde se desenvolve” (NUNES, 1989, p.17). Nesse estudo são discutidos pontos fundamentais, como a não integração entre ensino e trabalho e a pressão enfrentada pela escola médica, de ser inovadora e ao mesmo tempo ter que se adaptar às exigências do mercado de trabalho. Dilemas que ainda podem ser identificados na atualidade dos anos 2000 e somente compreendidos se contextualizados frente aos desafios impostos à universidade como um todo. Isso se considerado que a formação do médico não se constitui num processo isolado, mas que faz parte de um conjunto de práticas universitárias. Neste sentido, faz-se necessário mencionar o despreparo da universidade para enfrentar os desafios impostos pelas exigências da sociedade e pelas restrições das políticas de financiamento estatal que se acentuam, a cada conjuntura, especialmente se esses desafios apontam para transformações profundas e não para simples reformas parcelares, como bem refere Santos (2003). Os anos 1980 serão o período de maturação do pensamento científico de Juan César Garcia, conforme salienta Miguel Márquez citado por Nunes (1989). Nesses anos, encontra-se na produção intelectual desse pioneiro das ciências sociais em saúde na América Latina e consultor da OPAS, a preocupação constante em estudar a vinculação da medicina com a estrutura econômica e social, ou mais especificamente, a articulação entre a saúde, medicina e sociedade. Algumas de suas publicações dessa época são: Historia de las Instituciones de Investigación en Salud en América Latina, 1880-1930 (1981); La investigación en el Campo de la Salud de Once Países de América Latina (1982); La Categoría Trabajo en Medicina (1983) e Medicina y Sociedad: las corrientes de pensamiento en el campo de la salud (1983). 59 Destacando o pioneirismo do estudo sobre a educação médica na América Latina, realizado por Juan César, o depoimento de José Paranaguá de Santana, consultor de recursos humanos da OPAS, no Brasil, é incisivo quando se refere ao livro La educación Médica en la América Latina: O livro de Juan César García foi o primeiro estudo sobre educação médica feito com base nas ciências sociais. Com esse livro a educação médica passou a ser interpretada como um processo de inserção num determinado modo de produção, de valores e de bens na sociedade, por isso é uma referência chave (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, p.128). As palavras do próprio Juan César respaldam o comentário anterior: Na América Latina foram feitos alguns estudos comparativos, tais como sobre ensino da pediatria, em 1955, e ciências básicas, em 1955-1957, porém até agora não havia sido realizado nenhum estudo que abraçasse o ensino em sua totalidade (NUNES, 1989, p.169). Apesar da preponderante preocupação com a educação médica na obra de Juan César, é importante frisar que não só o ensino médico foi alvo do seu interesse e trabalho. Nesse sentido merece ser destacada a sua parceria com a enfermeira brasileira Olga Verderese, então consultora da OPAS, na Oficina de Washington. Com Verderese, ele vai desenvolver uma investigação sobre a Decisão de Estudar Enfermagem. A pesquisa foi realizada em 58 escolas superiores de enfermagem. O objetivo principal consistiu em estudar o prestígio da profissão do enfermeiro e a relação entre este prestígio e os fatores estruturais. O trabalho na Oficina da OPAS em Washington proporcionava a Juan César grande mobilidade para transitar entre os países, o que lhe dava oportunidades de articular e mobilizar pessoas em torno de um ideal ou de um projeto. 60 Um dos entrevistados, ex-consultor do PPREPS e ex-coordenador do Programa de Políticas de Saúde, da OPAS em Washington, no período de 1986 a 2005, assim recorda algumas das atividades de mobilização política, de Juan César Garcia, em torno do tema de Medicina Social. Juan César promoveu o intercâmbio de entidades, faculdades da América Latina com centros importantes que foram precursores da área de medicina social nas Américas. Lembro que a primeira atividade de que participei com César foi 1972. Eu participei de um seminário de “viajero” (como a OPAS chamava o seminário itinerante) em que nós fomos visitar centros na Venezuela, na Guatemala e no México. Depois, fomos ao Canadá e, nos Estados Unidos, fomos à Pensilvânia. Participamos de uma série de discussões em Washington sobre o tema da medicina social. Ele fazia muito dessas atividades de juntar pessoas, fazer seminários etc (DIEGO RIVERA, informações verbais)23. Nesse sentido, torna-se pertinente registrar seu empenho na realização de dois seminários ocorridos nos anos de 1968 e 1978, ambos em Cuenca, no Equador. Esses eventos se tornaram famosos por ter sido de lá que saíram as bases para a criação de três programas de pós-graduação em medicina social, que, segundo José Roberto Ferreira, ex-coordenador do Programa de Recursos Humanos, na Oficina da OPAS em Washington, foram basicamente produzidos e criados por Juan César Garcia (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006). Os referidos programas foram sediados nas seguintes instituições: Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), no Brasil; Universidad Autónoma Metropolitana (UAM) em Xochimilco, no México; e a Universidad Central do Ecuador (UCE), em Quito. É oportuno registrar que além da forte presença de Juan César Garcia na criação do programa de pós-graduação do IMS/UERJ, faz-se mister dar vulto ao intenso apoio e colaboração do próprio José Roberto Ferreira, já como diretor do Departamento de Recursos Humanos da Oficina de Washington, e do peruano Carlos Vidal Layseca, na época consultor da OPAS/ Representação do Brasil. 23 Entrevista realizada, através do Skype, em julho de 2007. Skype é uma empresa global de comunicação via Internet, permitindo comunicação de voz e vídeo grátis entre os usuários do software. 61 Com o apoio de Juan César, a primeira turma do Programa de Pós- Graduação do Instituto de Medicina Social24, em 1974, contou com a participação de cinco alunos originários de distintos países da América Latina, contemplados com bolsas outorgadas pela Organização Pan-Americana da Saúde. Dessa forma, estiveram presentes, nessa turma inaugural, profissionais que posteriormente teriam destacada atuação na formulação e implementação de políticas de saúde em seus países e alguns deles na própria OPAS, como pode ser observado nas resumidas informações profissionais que aqui são apresentadas: Edmundo Granda, médico epidemiologista equatoriano, se tornaria um nome reconhecido na medicina social. Na década de 1990, ele entraria para a OPAS como consultor de recursos humanos na Oficina Central da OPAS/OMS, em Washington, indo trabalhar, entre outras atividades, com a assessoria em Educação Permanente nos Serviços de Saúde. Em abril de 2007, data de seu prematuro falecimento, Granda exercia o cargo de consultor nacional de Recursos Humanos, Investigação e Bioética na Representação da OPAS/OMS, no Equador, e assessorava vários países, inclusive o Brasil; German Vargas Martínez, costarriquense, veio a exercer o cargo de Decano da Faculdade de Ciências Médica Rodrigo Facio da Universidade de Costa Rica, seria consultor da OPAS nesse mesmo país; Jorge Ferrer Denis que, entre outras atividades, foi reitor de uma das universidades de seu país; Héctor Murcia Pinto, hondurenho, atualmente docente de Psiquiatria da Universidade de Honduras; Jaime Manzanares, nicaragüense, assumiria a direção de epidemiologia do Ministério de Saúde do seu país. Entre os participantes brasileiros dessa primeira turma de mestrado estavam muitos profissionais que iriam dar apoio ao movimento de construção do SUS, como Reinaldo Guimarães, Fernando Laender, João Regazzi, Hésio Cordeiro, José Noronha e Nina Pereira Nunes – sendo os quatro últimos fundadores do IMS da UERJ. Tal situação revela a peculiar experiência de que, ao mesmo tempo em que as autoridades institucionais trabalhavam na implantação do programa de pós- graduação, elas também investiam na sua própria formação. Sobre esta experiência, Carlos Vidal Layseca, ex-consultor de recursos humanos da OPAS no Brasil, recorda que os alunos não apenas estudavam, mas também trabalhavam com os 24 Criado no fim da década de 1960 por um grupo de professores da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ que percebeu a necessidade de aprofundar e sistematizar reflexões sobre as questões de saúde, hoje se constitui num destacado centro de formação de intelectuais, pesquisadores, dirigentes acadêmicos e políticos. 62 professores no planejamento do curso, definindo os conteúdos e os planos de estudos. Para Carlos Vidal Layseca, essa foi uma experiência inesquecível na sua vida profissional, pois, ao mesmo tempo em que a apoiava, enquanto consultor da OPAS, ele entrava em contato com experiências inovadoras e transformadoras. Tempos depois, levaria esse aprendizado para o mestrado de saúde pública da Universidade Peruana Cayetano Heredia (LAYSECA, 2004). A segunda turma do mestrado também seria composta por nomes que iriam assumir papéis importantes na luta pela Reforma Sanitária Brasileira, na constituição do SUS e na formação de milhares de profissionais formuladores de políticas e operadores do sistema de saúde. Entre eles, Paulo Buss, atual presidente da Fundação Oswaldo Cruz; Sonia Fleury25, cientista política que participou, nos anos de 1978 e 1979, como pesquisadora da equipe de Sérgio Arouca do Programa de Estudos Socioeconômicos de Saúde (PESES), onde foram constituídas as bases teóricas do movimento sanitário; Marcio Almeida, presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), de 1987 a 1991, e coordenador da secretaria executiva da Rede Unida, no período de 2001 a 2006; e Roberto Passos Nogueira que assumiria a função de consultor nacional do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da Representação da OPAS no Brasil, no período de 1980 a 1985. Posteriormente, em 1987, Roberto Nogueira iria assumir o cargo de consultor regional para o programa de recursos humanos em saúde na Oficina Central, em Washington. Talvez se possa afirmar que este processo de formação tenha tido importância fundamental na inserção desses profissionais no movimento da Reforma Sanitária. Se assim foi, ressalta-se, mais uma vez, o papel da vertente acadêmica na indução do movimento sanitário. Sobre a contribuição da OPAS à formação de profissionais no campo da medicina social, Roberto Passos Nogueira assim se pronuncia: Formava-se pessoal em áreas estratégicas, e uma delas a mais importante, era a saúde pública, ou saúde coletiva, ou medicina social. Essa política estava muito ligada ao nome de Juan César 25 Aluna do Mestrado em Sociologia do Instituto Universitário de Pesquisa do Rio de Janeiro, apenas cursou algumas disciplinas na segunda turma do IMS. 63 Garcia. [...] Esta foi uma novidade que apareceu no começo dos anos 1970, porque o que se tinha antes era algo muito mais higienista, preventivista – de médicos para médicos. Na década de 1970 começam a perceber que as ciências sociais em saúde dariam uma outra visão a quem atuava nesse campo (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, p.127). Em relação ao papel de Juan César na difusão das ciências sociais na saúde, na América Latina, Everardo Duarte Nunes, cientista social, autor de vários livros, entre eles o intitulado Juan César García: pensamento social em saúde na América Latina, é enfático em seu comentário. Pioneiro das ciências sociais em saúde na América Latina, Juan César liderou a partir da segunda metade da década de 60 o movimento intelectual nesse campo. Com uma invejável capacidade de trabalho, conseguiu não somente produzir uma obra fundamental como também estimular a formação e acompanhar a consolidação de importantes núcleos de medicina social (NUNES, 1989, p.13). Quanto à sua atuação no desenvolvimento e difusão do ensino da medicina social na América Latina, Carlos Vidal de Layseca assim se pronuncia: Creador de los postgrados de la medicina social en Latinoamérica, logró desarrollar un grupo enorme de personas especiales que marcó fuertemente mi vida como médico dedicado a la Medicina Social, colectiva y como persona, pues me afirmó en mis convicciones solidarias y en mis sueños de un camino diferente para la salud en mi país (LAYSECA, 2004, p. 19). Nesse mesmo sentido, José Roberto Ferreira26 recorda: 26 José Roberto Ferreira trabalhou na Oficina da OPAS em Washington de 1969 a 1996. Neste período, ele esteve à frente e daria o apoio institucional a várias iniciativas referidas neste estudo, tais como: a criação do Centro Latino-Americano de Tecnologia Educacional para a Saúde (Clates, 1972-1973); a implantação do Programa Estratégico de Pessoal em Saúde (PPREPS, 1976-1982); a instalação do Programa de Adestramento em Saúde para o Centro América e Panamá (Pascap, 1978-1979); a criação do Programa de Treinamento em Saúde Internacional (1985-1995); e a realização do Curso Latino-Americano de Recursos Humanos em Saúde (1992) 64 [...] Juan César avanzó más allá de las facultades de Medicina en su pensamiento y tuvo una honda preocupación por la Universidad como espacio de creación, de desarrollo, de formación, de trabajo comprometido. La universidad latinoamericana como un todo fue su principal y último objeto da trabajo (FERREIRA, 2007, p.77). A preocupação de Juan César com a socialização do conhecimento era evidente, como pode ser observado nas palavras de Alberto Pellegrini: Naquela época, por vários motivos, o acesso à literatura não era fácil. Juan César García preparava uma espécie de bibliografia selecionada, que enviava a grupos e pessoas de toda a América Latina. Líamos avidamente as cópias de artigos de Michel Foucault, [Michel] Pollack e outros autores que ele enviava com comentários (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, p.128). Nesse mesmo sentido, Ana Tambellini reforça “a colaboração solidária e sábia e obstinada de Juan César Garcia” (TAMBELLÌNI, 2003, p.51) ao fornecer materiais de leitura cujo acesso a ditadura militar tornava difícil ou impossível. Segundo a autora, a descoberta de uma Medicina Social “soou como uma possibilidade de saída dos limites disciplinares e oficiais de Preventiva” (2003, p. 52). Ressalte-se, nesses anos de estado militar, a luta de grupos de resistência e de luta pelo estado de direito dentro e fora das instituições de ensino e do campo da saúde propriamente dito, era uma dramática realidade, portanto, o acesso a qualquer bibliografia, digamos, assim, questionadora da situação estabelecida; era uma missão complicada. Por meio do espaço da OPAS, Juan César irá possibilitar a participação de nomes, como Michel Foucault e Ivan Illich, no mestrado do IMS/UERJ, promovendo, conforme revelam as palavras de Roberto Nogueira em entrevista ao Projeto A História da Cooperação Técnica de Recursos Humanos no Brasil27, realizado no ano de 2005, “uma oportunidade única para nós, alunos, o contato com esses revolucionários do pensamento” (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, p.127). 27 Para mais informações ver o livro Recursos Críticos: História da Cooperação Técnica OPAS-Brasil em Recursos Humanos para a Saúde (1975- 1988) 65 Também se faz oportuno colocar em perspectiva a reflexão de um dos entrevistados para esta pesquisa, sobre a presença do pensamento desses autores no ideário do movimento sanitário. Para ele, o contato com esses autores foi de fundamental importância, na medida em que eles trouxeram fundamentação para pensar as questões da saúde, das enfermidades e da estruturação ou nascimento das clínicas e dos hospitais, como também problematizava a questão da medicalização. Contudo, para o movimento sanitário, o pensamento desses autores não teve decisiva importância. Segundo sua reflexão, tanto o grupo de Juan César Garcia quanto o grupo brasileiro do movimento sanitário foram mais inspirados pela abordagem sociológica de autores, como Giovanni Berlinguer28, do que pela linha crítica e filosófica de Michel Foucault e de Ivan Illich. “É possível que a presença desses dois últimos autores nos currículos fosse justificada mais por curiosidade intelectual do que como inspiradores de uma ação política” (MICHELANGELO, informações verbais)29. Através desses distintos depoimentos é possível cogitar que Juan César García soube utilizar o seu espaço de consultor de uma organização, como a OPAS, para promover diversos seminários, estimular a criação de mestrados em medicina social, divulgar bibliografias, enfim, criar uma rede constituída de centros, universidades e escolas com o propósito de difundir a abordagem da medicina social e incentivar o seu desenvolvimento na América Latina. Na verdade, estava em marcha um projeto político pedagógico de formação em medicina social que ia de encontro à visão mais individualista, mais clínica, da chamada medicina preventiva. Além disso, também pode-se dizer que, compreendendo a categoria campo, conforme assinala Bourdieu (1996), estava em marcha a reestruturação de um campo intelectual e político com a entrada de novos atores com novas posições, interesses e perspectiva de ação. Esses atores iriam se espraiar em vários países e em várias instituições. 28 Giovanni Berlinguer professor de medicina da Universidade de Roma, publicou diversos livros tratando de temas variados como a relação ente psiquiatria e poder, as instituições previdenciárias, a saúde nas fábricas, a política da ciência, a mortalidade infantil, as doenças na área metropolitana. Um dos seus livros mais vendidos no Brasil, Medicina e Política, publicado pelo CEBES-HUCITEC, tem como fio condutor a relação entre medicina e política. Há no livro “toda uma idéia de saúde como assunto de interesse da coletividade, e de todo um conceito profundo de democracia como liberdade de ação das organizações políticas, sindicais e culturais dos trabalhadores e do povo, muito significativos para o conjunto do movimento democrático em nosso país” (COSTA FILHO, 1983). 29 Entrevista realizada em Salvador (BA), em julho de 2007. 66 Alerta-se para um possível equívoco ao se pretender interpretar a atuação de Juan César Garcia sem considerar a sua inserção na organização que o albergava. Fazer isso, seria esquecer o capital político adquirido pela OPAS, nos longos anos de sua existência, e a sua capacidade de delegar este capital aos seus representantes. De acordo com Bourdieu (2005), diferente do capital pessoal que desaparece com o seu portador, o capital delegado da autoridade política é como o do sacerdote, do professor, do funcionário. Na verdade, ele é produto da transferência limitada e provisória de um capital detido e controlado pela instituição e somente por ela. Todavia, faz-se mister frisar que a legitimidade de uma instituição se constrói mediante um processo social, o que implica a atividade de atores que nele se constituem. De acordo com Testa (1997), não há atores legitimadores pré- formados. É nesta perspectiva dialética que este trabalho procura compreender a atuação de Juan César Garcia e de outros profissionais dentro e em parceria com a OPAS. Sintetizando a contribuição de Juan César para o processo de construção da medicina social, um dos entrevistados destaca: Acho que talvez ele seja o cara mais orgânico em termos da construção de um projeto, que foi o projeto da medicina social latino- americana [...] Se você fizer uma identificação arqueológica, seguindo pelo grupo da Asa Cristina Laurel30 no México; de Jaime Breilh31, no Equador; de Edmundo Granda, também no Equador; do Escudeiro32, na Argentina, da Cecília Donnangelo, em São Paulo; de Sergio Arouca, em Campinas, de Hésio Cordeiro, na medicina social do Rio; e de Domingos Gandra33, em Belo Horizonte; você encontrará, em todos eles, traços, do trabalho de Juan César Garcia. Todos eles estiveram, em algum momento, envolvidos em alguma coisa com ele (RENOIR, informações verbais)34. 30 Epidemiologista, autora de vários livros publicados, entre eles, Estado e Políticas Sociais no Liberalismo. Em estudo comparativo entre as realidades de Cuba, México e Estados Unidos, Asa Cristina Laurel reafirma a tese que a saúde é resultado de processos sociais vivenciados pelas populações e não um fenômeno meramente biológico. 31 Médico epidemiologista. Consultor do Centro de Estudos e Assessorias em Saúde (CEAS) de Quito, Equador. Um dos mais respeitados autores sobre o campo da epidemiologia. Um dos seus estudos aborda a contribuição do continente ao debate teórico da complexidade da hegemonia e da contra-hegemonia no campo da saúde pública e da epidemiologia. 32 José Carlos Escudeiro, Argentino. Professor do Mestrado de Medicina Social da UAM-Xochimilco 33 Domingos da Silva Gandra Junior, antropólogo. Professor de Ciências Sociais da UFMG 34 Entrevista realizada em Brasília, em julho de 2007. 67 E complementa, referindo-se ao processo brasileiro: “Juan César Garcia, a meu ver, é o avô do SUS” (RENOIR, informações verbais)35. Faz-se pertinente pontuar que a OPAS é estruturada de maneira que todo o poder depende de um diretor que é eleito e que, teoricamente, tem a prerrogativa de organizar a secretaria (Oficina Central) da maneira como melhor lhe convier. Ele também tem a obrigação de responder às decisões tomadas pelos países, de forma coletiva, durante as reuniões dos corpos diretivos, ou de forma individual, quando as questões se referem às ações no território de cada um desses países. Assim sendo, a atuação continental de Juan César Garcia deve ser compreendida considerando-se a OPAS na perspectiva de espaço social, multidimensional, um conjunto aberto de campos relativamente autônomos, ou seja, subordinados quanto ao seu funcionamento e às suas transformações a um outro campo de poder (BOURDIEU, 2005). E mais, como uma organização que “no interior de cada um dos subespaços, os ocupantes das posições dominantes e os ocupantes das posições dominadas estão ininterruptamente envolvidos em lutas de diferentes formas, sem por isso se constituírem necessariamente em grupos antagonistas” (BOURDIEU, 2005, p.153). A partir dessas considerações, ressalta-se que nesta tese, compreende- se a OPAS como espaço de poder e de campos de forças que estão distribuídos em estruturas capazes de dialogar com os campos relacionais, podendo abrigar ideologias diversas, assim como tensões em torno de idéias e projetos. Dessa forma, não será equivocado reafirmar que, a despeito da intensa capacidade de produção desse agente de ação chamado Juan César Garcia, o seu poder de fazer ver, crer e difundir uma crença ou um pensamento estava estreitamente relacionado com a sua posição de consultor de uma organização que interage com os países e promove a troca de experiências entre os mesmos. Por outro lado, a forma de atuação desse inquieto agente assinalava a existência de processos contra-hegemônicos no interior da própria Organização. É importante registrar que numa época em que os programas de cooperação internacional se limitavam a oferecer assessoria técnica através da concessão de 35 Idem 68 bolsas de estudo e, em proporções limitadas, subvenções para o financiamento de programas pré-estabelecidos e nos moldes dos programas dos países desenvolvidos, Juan César vai questionar este enfoque paternalista. De acordo com Ferreira (2007) ele vai enfrentar oposição de grupos mais conservadores nos países e obstáculos dentro da própria OPAS. Contudo, a reputação e o prestigio adquiridos por esse consultor, possibilitaram-lhe mobilizar uma multiplicidade de apoio e uma rede de relações mais ou menos institucionalizadas que foram de muita utilidade por ocasião dos embates institucionais. A capacidade de mobilizar experiências, o que um dos entrevistados para este trabalho chamou de “sistema de vasocomunicantes”, é também objeto de reflexão no depoimento de outro informante. Nesse sentido, este último se pronuncia sobre o papel do agente de cooperação técnica dizendo: A imagem que eu tenho de um consultor é de um contrabandista de idéias. Você vai a um país e pega uma idéia, depois vai a outro país, toma essa idéia e oferece de outra forma. E assim vai conectando o mundo (JUAN MIRÓ, informações verbais)36. 2.2.2 O “sistema de vasocomunicantes” Aparentemente insignificante como fato que possa sustentar a relação da OPAS com as instituições formadoras do pensamento do movimento sanitário brasileiro, contudo, cheio de significados para aqueles que “compreendem que qualquer fragmento da vida contém a totalidade do destino e pode servir para representá-lo” (BOURDIEU, 2005, p.67), são destacados alguns fragmentos das histórias profissionais de quatro sanitaristas brasileiros: Hésio Cordeiro, Sérgio Arouca, José Paranaguá de Santana e Roberto Passos Nogueira. As relações desses profissionais entre si e com a Organização expressam, de certa forma, a rede de comunicações que se tornou uma marca do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil. 36 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 69 Sem pretender estabelecer qualquer ordem de prioridades, começar-se-á por Hésio Cordeiro. Médico sanitarista, um dos fundadores do IMS/UERJ, coordenador do Mestrado em Medicina Social e diretor do IMS, no período de 1983 a 1985. Ele foi uma das principais lideranças do movimento da Reforma Sanitária Brasileira, tendo presidido, entre 1985 a 1988, o INAMPS, posição que se constituiu de importância estratégica para a desestruturação do antigo sistema de saúde e para a conseqüente emergência e construção do SUS. Em mais de uma ocasião ele atuou como consultor temporário para a OPAS e participou, igualmente, em várias reuniões de grupos técnicos da Organização. Sua aproximação com Juan César Garcia data de meados da década de 1960, quando participou da investigação sobre a educação médica na América Latina. Nos primeiros dias do Governo Sarney (1985-1990), ele foi convidado para coordenar o programa de Investigações da OPAS, em Washington, cargo que já havia sido ocupado por Juan César Garcia. Porém, nessa mesma ocasião ele foi convidado para assumir o INAMPS, assim, desistiu do convite da OPAS, que havia inicialmente aceitado. Sergio Arouca, médico e sanitarista que ficou conhecido como um dos intelectuais mais proeminentes da Reforma Sanitária Brasileira, lecionou no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, onde defendeu seu trabalho de doutorado, como já foi dito neste texto. Problemas com a UNICAMP, provavelmente devido ao arquivamento de sua tese durante um ano, levam Arouca para a Escola Nacional de Saúde Pública, onde, em 1982, foi eleito chefe do Departamento de Planejamento da Escola. Em 1985, foi indicado candidato à Presidência da FIOCRUZ por um movimento da comunidade de Manguinhos e por uma frente suprapartidária, reforçada pelo então secretário- geral do Ministério da Saúde, Eleutério Rodriguez Neto e pela médica sanitarista Fabíola Aguiar Nunes. Arouca também prestou consultorias para a OPAS, atuando em vários países: Brasil, México, Colômbia, Honduras, Costa Rica, Peru e Cuba. Por intermédio da OPAS, mais especificamente por Juan César Garcia, ele foi convidado, em 1980, para trabalhar na construção do sistema de saúde da Nicarágua Sandinista37, como consultor temporário da Organização. Neste país, ele trabalhou na Divisão de Planejamento do Ministério da Saúde, período em iniciaria 37 Em 19 de junho de 1979, houve a tomada do poder na Nicarágua pela Frente Sandinista de Libertação Nacional (FSLN), que derrotara a ditadura Somoza. A revolução sandinista é considerada a última revolta popular armada a derrotar um governo títere do imperialismo naquele milênio. 70 seus laços com o sistema de saúde cubano, assessorando tanto na formação de recursos humanos quanto no desenvolvimento de programas assistenciais. Sua aproximação com Juan César Garcia data da época que ainda era professor da Unicamp, na primeira metade da década de 1970. José Paranaguá de Santana, médico e sanitarista, mestre em medicina tropical pela Universidade de Brasília, entrou para o quadro funcional da Organização no final de 1979. Antes disso, em 1976, atuava como coordenador local de projeto de medicina comunitária da UnB realizado em Planaltina. Sua aproximação com muitas das lideranças da Reforma Sanitária se deu a partir da sua entrada na OPAS, quando foi contratado para integrar a equipe do Programa de Preparação Estratégica em Saúde. A convite de Hésio Cordeiro, exerceu, no período de 1985 a 1988, a direção do Departamento de Recursos Humanos do INAMPS. Dessa posição, apoiaria política e financeiramente a implantação do Projeto CADRHU, no ano de 1987, através da realização de sete cursos macrorregionais, conforme é demonstrado na terceira seção deste trabalho. Seria um dos mais proativos articuladores da criação da rede de Núcleos Universitários, criados para apoiar o processo da Reforma Sanitária Brasileira. Depois de sua saída do INAMPS, antes de voltar a assumir o contrato com a OPAS, ele permaneceu por 10 meses como assessor do secretário de Serviços do Ministério da Previdência e Assistência Social, Dr. Saraiva Felipe38. Roberto Passos Nogueira, médico e sanitarista, recém-saído do mestrado de Medicina Social, do IMS/UERJ, em 1977, foi para Brasília trabalhar na assessoria de recursos humanos do Ministério da Saúde, que pode ser considerada o embrião do que hoje é a secretaria de gestão do trabalho e de educação na saúde. Em 1980, quando se dá o início da segunda fase do PPREPS,39 ele iria ingressar no quadro de consultores da OPAS. Nogueira, como ele mesmo afirma, nunca assumiu papel de liderança no movimento sanitário brasileiro; no entanto, sempre teve forte atuação nos “bastidores”, tornando-se um importante intelectual na área da saúde coletiva. Sua dissertação de mestrado, intitulada Medicina Interna e Cirurgia – a Formação Social da Prática Médica, foi orientada por Sergio Arouca. Essa parceria voltaria a se 38 Saraiva Felipe, médico, mestre em saúde pública, assumiu, no período de julho de 2005 a março de 2006, o cargo de Ministro da Saúde do primeiro Governo de Luiz Inácio Lula da Silva. 39 Discutido na seção 3 do presente trabalho. 71 repetir, várias vezes, entre tantas, na organização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual Nogueira, agora como coordenador de Serviços e Infraestrutura da OPAS/Representação do Brasil, foi um dos membros da comissão organizadora, compondo a comissão de relatoria geral do evento. Direcionando o olhar para o campo institucional, ou para os atores coletivos, contudo, ainda na trilha da investigação das conexões da OPAS com o movimento sanitário, percebe-se, na segunda metade da década de 1970, o surgimento de duas entidades consideradas de vital importância na politização do debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira: o CEBES, criado em 1976, e a ABRASCO, fundada em setembro de 1979. Estas duas entidades vão se constituir na principal expressão do campo de saúde coletiva nessa época. Criadas em um período caracterizado por manifestações de diversos segmentos da sociedade civil, que vão, progressivamente, se intensificando com o processo de abertura política, essas entidades vão integrar as lutas da classe média intelectual, por espaços científicos e políticos. Por muitos anos, o CEBES foi o núcleo da inteligência do movimento sanitário. Tendo como lideranças: Eleutério Rodrigues, Sergio Arouca e David Capistrano Filho (1948-2000), a atuação do CEBES ultrapassou a linha divisória do círculo de sanitaristas, envolvendo vários intelectuais dedicados ao estudo das políticas públicas e conseguindo absorver o pensamento que vinha de vários movimentos sociais urbanos, das associações de moradores, da igreja, do sindicalismo, enfim, de todos aqueles que estavam pensando criticamente a questão da Saúde e da democratização da sociedade brasileira. Seu principal veículo de divulgação, a revista Saúde em Debate se tornou um dos principais responsáveis pela difusão dos novos conceitos e idéias para a saúde, que ganharam força e conquistaram milhares de profissionais e estudantes em todo o país, que se aglutinavam em defesa dos princípios da Reforma Sanitária Brasileira. A ABRASCO resultou da decisão de um grupo de intelectuais, docentes, pesquisadores e lideranças da área de saúde coletiva, com forte capacidade de produção de conhecimentos e mobilização, muitos deles militantes do movimento sanitário brasileiro, reunidos em torno da idéia de criar uma nova entidade que 72 expressasse as novas ansiedades da área, conforme pode ser observada no depoimento, a seguir, de um dos entrevistados: O fato é que havia, na época, uma articulação em torno da necessidade de se criar uma entidade que congregasse a chamada nova saúde pública brasileira e uma certa busca para superar o tradicionalismo, e um certo conservadorismo, que existia na entidade que congregava a saúde pública brasileira até aquele momento, que era a Sociedade Brasileira de Higiene e Saúde Pública (PICASSO, informações verbais)40. Assim, a ABRASCO nasce sob a inspiração da revisão e crítica dos marcos conceituais que referenciavam os campos da Saúde Pública, Medicina Preventiva e Medicina Social. Nesse contexto, discutia-se que o nome Saúde Coletiva poderia ser um nome mais abrangente para albergar melhor a inclusão de outros profissionais de saúde e de outras áreas, como os cientistas políticos e sociais, entre outros. Ela surge como uma entidade de apoio à pesquisa e aos departamentos de saúde coletiva das universidades. Entre os seus principais objetivos, estava congregar os interesses dos cursos de pós-graduação na área da Saúde Coletiva, tendo em vista o aprimoramento, o intercâmbio, o financiamento, a qualificação, a disseminação e a definição do ensino e da pesquisa em Saúde Coletiva. O estudo de Belisário (2002), no entanto, demonstra que essa associação mantém, desde a sua criação, a preocupação com a formulação e o acompanhamento da política de saúde do país. Segundo essa autora, ao atuar no campo da formação de recursos humanos e no campo da formulação de políticas de saúde, a ABRASCO conquistou legitimidade perante o mundo acadêmico e perante a sociedade, tornando-se, em vários momentos, a porta-voz de alguns de seus segmentos. Ao iluminar os diversos papéis, entre eles os de formuladora, interlocutora, grupo de pressão e parceira, assumidos pela ABRASCO nos diversos contextos brasileiros, Belisário frisa: 40 Entrevista realizada em Brasília, em junho de 2007. 73 O reconhecimento da ABRASCO como um importante grupo de pressão, de presença marcante, a conduz a um lugar de respeito perante os seus interlocutores, o que faz com que ‘quase nada na área de Saúde Coletiva, que tem a ver com formulação de políticas, ou com mudança na política, ou com resistência na política... que você não tenha que contar com a ABRASCO’. (BELISÁRIO, 2002, p.82). Na década de 1980, a Associação iria destacar-se no papel de elaboração e encaminhamento das propostas de reformulação do setor saúde. A publicação, em 1985, do documento Pelo Direito Universal à Saúde: contribuição da ABRASCO para os debates da 8ª Conferência Nacional de Saúde, de 1986, tornou- se um dos documentos mais lidos nas etapas das pré-conferências, não apenas pelos seus associados, mas também por toda a comunidade cientifica da saúde coletiva. Elaborado pela Comissão de Política de Saúde da ABRASCO, este documento, além do apoio financeiro dado pela OPAS, contou com a colaboração de Roberto Passos Nogueira, que, na época, como já foi informado neste texto, exercia uma das coordenações da Organização. A Comissão de Políticas de Saúde era constituída por: Amélia Cohn, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Carmem Fontes Teixeira, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Bahia; Madel Terezinha Luz, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Maria Eliana Labra, da Escola Nacional de Saúde Pública do Rio de Janeiro; Regina Maria Giffoni Marsiglia, do Departamento de Medicina Social da Faculdade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Além desses membros da comissão participaram da elaboração do documento: Sônia Maria Fleury Teixeira, representante da diretoria da ABRASCO e Roberto Nogueira, da OPAS. A relação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS-Representação do Brasil com a ABRASCO data da origem do movimento que resultou na criação dessa Associação. Nesse movimento, o então grupo do PPREPS/OPAS vai ter o importante papel de incentivar o processo e albergar reuniões secretas onde participavam pessoas que possuíam empatia 74 política e ideológica com partidos de esquerda e em cuja liderança já se destacava Sergio Arouca, então militante do Partido Comunista Brasileiro. Um dos entrevistados, ressaltando o papel da OPAS em promover o intercâmbio das idéias e das experiências, assim recorda a participação da Organização na criação da ABRASCO: Nesse momento estava começando a se fortalecer o movimento sanitário. A gente tinha experiências muito bacanas em Londrina, em Campinas, São Paulo, Porto Alegre. A OPAS desempenhou um importante papel em facilitar a discussão desse pessoal, facilitar o intercâmbio entre eles e assim apoiar a criação da ABRASCO (DIEGO RIVERA, informações verbais)41. É oportuno ressaltar que a criação da ABRASCO foi oficialmente reconhecida durante a I Reunião sobre Formação e Utilização de Pessoal de Nível Superior na Área da Saúde Pública, realizada em 27 de setembro de 1979. Promovida pela OPAS e pelos Ministérios da Educação, Saúde, Previdência e Assistência Social, essa reunião teve como sede o prédio da OPAS, em Brasília. O propósito oficial explicitado pelo evento fazia referência ao apoio da articulação entre as instituições de ensino e pesquisa em Saúde Coletiva com a comunidade técnica/científica e destas com os serviços de saúde, com as organizações governamentais e não governamentais, e também com a sociedade civil. Contudo, sobre o seu real objetivo, assim se expressa um dos participantes: Discutir o tema das necessidades, oferta e demanda de formação em saúde pública era a intenção formal, ou o objetivo declarado dessa reunião que albergava um objetivo político que não poderia ser explicitado naquele momento, que era a criação de uma entidade que congregasse e que desse o curso ao movimento sanitário progressista e vanguardista daquele momento (PICASSO, informações verbais)42. 41 Entrevista realizada, através do Skype, em julho de 2007. 42 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 75 A reunião não foi realizada na OPAS por mero acaso, conforme deixa transparecer as palavras seguintes: A OPAS, com esta característica de ser uma organização internacional com certa neutralidade no país, sediou esta reunião. A articulação política interna foi feita pelo Carlyle [de Macedo] que era o coordenador do PPREPS (PICASSO, informações verbais)43. Ilumine-se, no depoimento do entrevistado, o movimento de articulação na política interna da Organização realizada por um dos seus destacados consultores e coordenador de um dos mais expressivos programas de cooperação técnica, na época, com o governo brasileiro. É possível que esta necessidade de articulação sugira opiniões contrárias dentro da própria OPAS, em relação ao propósito não declarado da reunião. Carlyle Guerra de Macedo, naquele momento, coordenador do Grupo Assessor Principal do PPREPS, foi um partícipe expressivo na criação da ABRASCO, conforme deixa transparecer alguns depoimentos para este trabalho e outros encontrados no estudo de Belisário. Uma reunião lá na OPAS, uma reunião sobre recursos humanos em Saúde Pública, que se organizou na OPAS, eu me lembro bem da presença forte do Carlyle e do Roberto Passos Nogueira (BELISÁRIO, 2002, p. 63). A criação da ABRASCO foi de especial importância para a inserção de novos profissionais interessados no tema saúde coletiva. Sobre a reunião de sua criação e como esse momento repercutiu na sua trajetória profissional, assim se pronuncia um dos entrevistados, na época um jovem sanitarista recém-ingressado na OPAS: 43 Idem 76 Eu tive o privilegio de ser o ponto focal da organização dessa reunião, em termos mais logísticos, porque inclusive, eu não tinha experiência, nem tinha uma inserção política destacada nesse contexto, na época. Mas tive a sorte de ser chamado para ser o organizador operacional dessa reunião. Isso foi uma oportunidade valiosa para minha vida profissional futura, porque nessa oportunidade eu travei conhecimento e me tornei amigo de muitas pessoas que fizeram a história da saúde pública brasileira nos últimos 50 anos e com o apoio e orientação deles, me engajei nesse movimento até hoje (PICASSO, informações verbais)44. A parceria entre a OPAS/Representação do Brasil e a ABRASCO se firmaria no decorrer dos anos, tendo a Organização, inclusive, apoiado várias atividades da Associação, como a realização de congressos, confecção e publicação de documentos e artigos técnicos/cientificos. Diante do exposto, cabe a pergunta: Como explicar a relação dos integrantes do grupo de recursos humanos da OPAS/Representação do Brasil com a militância da Reforma Sanitária? A esse respeito se pronuncia um dos entrevistados: Creio que essas coisas somente podem ser explicadas pela dinâmica da política não institucional, ou seja, seria um equívoco procurar reduzir essas relações a um Acordo Institucional, a um movimento partidário ou a uma decisão de gestão. Ao fazer esta redução vamos deixar de perceber a essência do que está acontecendo e enxergar apenas um dos lados do processo [...] (MICHELANGELO, informações verbais)45. Continuando com esta mesma linha de raciocínio, um outro entrevistado, referindo-se ao sistema, denominado por ele de “vasocomunicantes”, onde se articula as relações entre as instituições, entre as pessoas e entre estas e as instituições, acrescenta: 44 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 45 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 77 A criação da ABRASCO foi uma coisa urdida dentro da OPAS [...], eu não acho que esta tenha sido uma ação típica da OPAS [...] tem essa questão da cumplicidade pessoal e em processos como esse processo é muito difícil separar o que é ação especifica da OPAS do que é ação individual de pessoas que se relacionam e que militam. Eu citaria a criação da ABRASCO como uma dessas experiências (RENOIR, informações verbais)46. Perseguindo a idéia do “sistema de vasocomunicantes”, ele ressalta a capacidade política da OPAS em mobilizar experiências. Nesse sentido, ele vai destacar a atuação de José Roberto Ferreira à frente do Departamento de Recursos Humanos da Oficina da OPAS em Washington e aventar que a experiência de Xochimilco, as reformas de currículo na América Latina, apoiadas pela Organização, e até a própria trajetória de Juan César Garcia, provavelmente, não teriam sido a mesma coisa se não tivesse tido o aporte, de alguma forma, da experiência brasileira que José Roberto Ferreira levou para OPAS, resultado de sua trajetória como primeiro diretor executivo da Associação Brasileira de Medicina e vice-reitor na Universidade de Brasília. [...] Por sua vez, Zé Roberto foi recrutado pela OPAS, exatamente por causa dessa experiência. Então na verdade, que dizer, essa história tem um que molda o outro e tem o outro que molda um. É um sistema de vasocomunicantes mesmo (RENOIR, informações verbais)47. Neste “sistema de vasocomunicantes” não se pode deixar de mencionar a forte atuação de Izabel dos Santos no campo da educação profissional. Ao ser convidada, em 1975, por João Yunes, então assessor do Ministério da Saúde, para integrar a equipe do projeto, essa mineira de Pirapora trabalhava na Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco. Todavia, ela já vinha de uma larga experiência de organização dos serviços básicos e hospitalares da Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). Situada no Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, Izabel iria promover uma verdadeira reviravolta na forma de pensar os processos educativos que contaram com a cooperação técnica 46 Entrevista realizada em Brasília em novembro de 2007 47 Idem. 78 do referido programa. Deste locus, ela iria ser o ponto focal para o estabelecimento de uma verdadeira teia de comunicação com os serviços de saúde no âmbito estadual e municipal e entre esses e o sistema educacional. Diante do exposto, mais uma vez recorre-se ao auxilio de Bourdieu (2007) para defender que as relações, mais ou menos institucionalizadas, de interconhecimento e de inter-reconhecimento, formadas pelos militantes do movimento sanitário e consultores da OPAS constituíram alianças objetivas e fundadas em trocas simbólicas, cujos resultados foram capilarizados tanto no campo político institucional como no campo intelectual. Assim dizendo, não se faz redundante afirmar que “os lucros que o pertencimento a um grupo proporciona estão na base da solidariedade que os torna possível” (BOURDIEU, 2007, p. 67). 2.3 Reflexos do “sistema de vasocomunicantes” Ao procurar responder às questões da pesquisa foi possível revelar uma verdadeira teia de articulações, denominadas aqui de “sistema de vasocomunicantes”. Também se identificou que muitos dos intelectuais que, de uma forma ou de outra, participaram de iniciativas apoiadas ou promovidas pela OPAS, militavam no movimento da Reforma Brasileira e vieram a exercer, em diversas conjunturas, elevadas funções nos ministérios, autarquias, secretarias de saúde e instituições universitárias no país. Ao se advogar que o movimento de difusão do pensamento da medicina social no Brasil teve importância fundamental na formação de profissionais que vão ter papel decisivo na Reforma Sanitária Brasileira, procurou-se iluminar a atuação da OPAS na difusão desse pensamento, destacando-se a contribuição de Juan César Garcia. Tentou-se mostrar que, a partir daí, foi estabelecido um sistema de formação de pessoas e de conexões entre estas pessoas, entidades e instituições, constituindo assim, a vertente acadêmica, conforme denomina Escorel (1998), que daria forte contribuição para o movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Nesta seção, também se procurou apresentar um contexto de conexões institucionais e pessoais que confirmasse um dos argumentos, desta tese, que defende ter sido modelado, no movimento de construção e de implantação da 79 Reforma Sanitária Brasileira, o projeto de cooperação do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil. Isto como conseqüência da interação que os seus consultores passam a ter com o movimento sanitário, destacando suas participações em entidades como o CEBES e a ABRASCO, nos cursos e nas Conferências Nacionais realizadas na década de 1980. Nas próximas seções, procura-se mostrar que ao mesmo tempo em que isto acontecia, o citado Programa iniciou uma série de atividades que iria contribuir, de maneira determinante, para a construção de um campo de recursos humanos em saúde no país. Ou seja, na medida em que o programa ia sendo “contaminado” pelos movimentos nacionais de reorganização dos sistemas de saúde e de democratização da sociedade brasileira, ele ia construindo, em cooperação com as instituições nacionais, uma proposta de organização para determinadas áreas de atuação dessas mesmas instituições. Tratava-se, portanto, de um movimento de “mão-dupla”, onde, ao mesmo tempo em que a equipe do supracitado programa era influenciada pelo contexto nacional, ela influenciava este contexto através das diversas ações de cooperação técnica. A materialização da atuação desse programa de recursos humanos, plasmada pelos movimentos já discutidos, será objeto de análises através de algumas propostas educacionais, dentre as quais destacam-se o Projeto de Formação em Larga Escala; o Projeto CADRHU; e o Projeto GERUS. Finalizando, compete ressaltar que a produção intelectual e os movimentos em torno dos processos da Reforma Sanitária Brasileira e da redemocratização do país foram determinantes para a concepção do conjunto de idéias que estão presentes nas propostas educacionais, objeto empírico deste estudo. A próxima seção desta tese tem o propósito de mostrar o contexto que antecede à construção dos citados projetos educacionais e em especial ressaltar a gênese do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, que seria o responsável institucional, por parte da Organização, pela realização desses projetos. 80 3 A ARQUITETURA DO PROGRAMA DE RECURSOS HUMANOS DA OPAS NO BRASIL 81 Nesta seção procura-se demonstrar o processo de construção, implantação e consolidação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, na segunda metade da década de 1970. O período é marcado pela ascensão do Governo Ernesto Geisel (1974-1979) e pelo processo de crise política, econômica, social e sanitária que conduziria ao declínio e esgotamento da ditadura militar, conforme informa Germano (2005). Nesse contexto político e na esteira da implantação dos Programas de Extensão de Cobertura, no setor saúde, surge o PPREPS que veio a se constituir no primeiro programa interministerial de recursos humanos em saúde e no marco para a instituição do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil. Frise-se que na primeira fase do PPREPS (1975-1978) acontecia o movimento de difusão da abordagem da medicina social nos ensinos dos departamentos de medicina preventiva das universidades, conforme foi discutida na primeira seção deste trabalho. O destaque para a história e arquitetura do PPREPS se dá pelas seguintes razões: 1. ele deu origem ao Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, objeto deste estudo; 2. o aprendizado com o desenvolvimento dessa experiência foi fundamental para a construção dos três projetos educacionais, objetos de análise deste trabalho; 3. a experiência do PPREPS seria fundamental na construção do “sistema de vasocomunicantes”, já discutido; e 4. essa experiência promoveu a criação dos Órgãos de Desenvolvimento de Recursos Humanos nas Secretarias Estaduais de Saúde, hoje chamados de Coordenadorias de Recursos Humanos48. Para a construção deste texto foram mapeadas informações dos documentos oficiais do PPREPS (programas, relatórios e o documento do Acordo firmado entre a OPAS e o Governo brasileiro). Os aportes de Pires-Alves e Paiva 48 Esta denominação muda, a depender das secretarias de saúde. Normalmente são: Diretorias de Recursos Humanos, Departamentos de Recursos Humanos, Superintendência de Recursos Humanos e, mais, recentemente, também se encontra a denominação de Coordenadorias de Gestão do Trabalho e da Educação, seguindo o exemplo de Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação, do Ministério da Saúde 82 (2006) e Macedo, Santos e Vieira (2004) que tratam da história do PPREPS foram fundamentais. Os depoimentos dos entrevistados foram de particular importância para iluminar o papel desempenhado pela OPAS neste que foi um projeto de cooperação entre a Organização e três ministérios do governo brasileiro. 3.1 Antecedentes: a Instalação do Escritório da OPAS no Brasil A participação do Brasil na Terceira Convenção Sanitária Internacional de 1907 deu início a uma longa história de parceria do governo brasileiro com a hoje denominada Organização Pan-Americana de Saúde. Porém, em que pese a admissão do país – como membro da Organização – datar de 29 de outubro de 1929, somente em julho de 1951 foi assinado o convênio entre a então Repartição Sanitária Pan-Americana e o governo brasileiro, no qual se estabeleceu, oficialmente, o Escritório de Zona49 para representação da Organização Sanitária Pan-Americana, no Brasil. Este processo foi resultado de uma agressiva política de regionalização implantada na gestão de Fred Soper (1947-1959), quarto diretor geral da OPAS. Em outubro deste mesmo ano, Kenneth O. Courtney foi nomeado Representante para o Brasil, sendo, em fevereiro de 1952, instalada a nova sede do Escritório de Zona na cidade do Rio de Janeiro, então capital da República Federativa do Brasil (COURTNEY, 1954). Registre-se, contudo, que desde outubro de 1950, já havia sido instalado um escritório provisório na cidade do Rio de Janeiro e a sua coordenação estava sob a responsabilidade do Dr. Octavio Pinto Severo que permaneceu no cargo até julho de 1951. Courtney assumiu o escritório da OPAS em um contexto político no qual Getúlio Vargas (1882-1954) retornava à Presidência da República (1951-1954), 49 A política de regionalização de Fred Soper promoveu a criação de seis zonas regionalizadas, distribuídas da seguinte forma: Zona I, com sede em Washington, para os Estados Unidos, Canadá, Alaska e territórios sem governo próprio; Zona II, na cidade do México, para Cuba, República Dominicana, Haiti e México; Zona III, na cidade de Guatemala, para Honduras Britânica, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicarágua e Panamá; Zona IV, em Lima, para Bolívia, Colômbia, Equador, Peru e Venezuela; Zona V, no Rio de Janeiro, para o Brasil; e Zona VI, em Buenos Aires, para Argentina, Chile, Paraguai e Uruguai. Esse processo de regionalização pretendia promover a descentralização do planejamento e da execução dos programas, tendo em vista maior eficiência no uso dos recursos financeiros e maior agilidade nas decisões. 83 eleito com 48,7% dos votos e no papel de porta-voz dos trabalhadores. Sua gestão na OPAS iria se dar nos primeiros anos de uma década que ficaria marcada por movimentos nacionalistas que procuravam firmar o país como potência capaz de alcançar o seu próprio desenvolvimento econômico, independentemente das pressões internacionais, especialmente do imperialismo50 norte-americano. Também foi uma década em que houve forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia nacional, favorecendo a proposta desenvolvimentista, ou melhor, de modernização econômica e institucional coordenada pelo Estado (BERTOLLI FILHO, 2006). Pobreza, desenvolvimento e saúde são palavras centrais no debate que se desenvolve no âmbito do sistema de saúde pública por toda a década de 1950. De um lado deste debate, estavam aqueles que defendiam que o progresso e o bem-estar seriam alcançados se fossem seguidos os modelos dos países capitalistas avançados. Ressaltavam que para alcançar o mesmo nível de saúde desses países bastava montar a mesma estrutura de saúde. Esta Interpretação se traduz no modelo de organização da Fundação do Serviço Especial de Saúde Pública (FSESP). Criada em 1942, com o nome de Serviço Especial de Saúde51 Pública, essa Fundação teve financiamento por muitos anos da Fundação Rockfeller e o seu modelo de organização das unidades de saúde foi bastante disseminado no Brasil. Assinale-se que a FSESP foi criada com o objetivo de prestar serviços de saúde às áreas carentes – e, naquele momento, econômica e militarmente estratégica, como a da produção da borracha na Amazônia, e do manganês, no Vale do Rio Doce. Nos anos 1950, teve atuação destacada na prestação de assistência médica, nos trabalhos de educação sanitária, saneamento, controle de doenças transmissíveis e pesquisa em medicina tropical (LUZ, 1978). Do outro lado do debate, estavam os portadores do discurso sanitarista desenvolvimentista que defendiam uma prática mais articulada com a realidade brasileira e consideravam equivocado o modelo sanitarista de saúde pública, até então vigente, ao qual se atribuía a capacidade de romper o “circulo da pobreza”, 50 Expressão utilizada para caracterizar as políticas de dominação das grandes potências econômicas, notadamente dos Estados Unidos da América, sobre os países menos desenvolvidos. 51 Criado em 1942, o Serviço Especial de Saúde Pública foi transformado em fundação por força da Lei 3.750, de 11 de abril de 1960. 84 conforme Braga e Paula (1981). Faz-se pertinente frisar que a corrente de pensamento da saúde pública, conhecida como sanitarismo desenvolvimentista, é hoje reconhecida pelo movimento sanitarista mais recente como precursora das propostas para a Reforma Sanitária Brasileira (LIMA, 2002), propostas estas consagradas na 8ª Conferência Nacional de Saúde realizada em Brasília, no ano de 1986. Esses sanitaristas iriam se opor ao modelo das “unidades sespianas”, espalhadas pelas regiões mais subdesenvolvidas do país. Segundo eles, o modelo de organização do trabalho implantado nessas unidades tinha como base realidades de outros países e não levavam em conta as profundas diferenças econômico- sociais existentes entre os países. Um dos pontos da discussão eram os altos custos dos serviços mantidos pela FSESP, pois, apesar de sua reconhecida contribuição dada à saúde pública, suas unidades de saúde eram muito dispendiosas e inadequadas às possibilidades financeiras dos estados e municípios. Em 1953, a gestão de Kenneth Courtney presenciou a instalação de um marco na história das políticas de saúde do Brasil: a criação do Ministério da Saúde, resultado da separação da pasta que unia Saúde e Educação em um único Ministério. O novo Ministério da Saúde contou com verbas irrisórias no decorrer da década de 1950. Sobre esta separação, Luz (1979) analisa que ela trouxe um esvaziamento institucional do setor Saúde, enquanto setor estatal, em proveito da Educação. A autora destaca ainda que com essa separação passaram para o âmbito das atividades do Ministério da Saúde aquelas que eram desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP)52. Destaca-se que a nova pasta também passa a atuar nas áreas de pesquisa e formação de recursos humanos. Concordando com Luz (1979), Braga e Paula (1981) informam que, na partilha do espólio, coube ao novo Ministério da Saúde a menor parte do orçamento. Em que pese a veracidade dessas avaliações, suficientemente constatada na história das políticas de saúde, ao voltar o olhar para o passado, aventa-se que essa ruptura, ainda que com prejuízos imediatos para a pasta da Saúde, foi fundamental para a construção do atual Sistema de Saúde, ainda que muitos passos tenham sido dados com muitas dificuldades . 52 O Departamento Nacional de Saúde Pública foi criado em janeiro de 1920 depois de intenso debate no Congresso Nacional. Nessa ocasião, o novo órgão ficou subordinado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores. 85 Neste cenário, a primeira gestão da Repartição Sanitária Pan- Americana53, no Brasil, iria assessorar as autoridades federais e estaduais de saúde, no que se refere ao planejamento e execução de programas sanitários de longo alcance; colaborar na aquisição de equipamento e materiais não disponíveis no país; participar do planejamento e coordenação de diversos eventos, em parceria com as instituições estaduais e federais de saúde; e promover a participação de profissionais internacionais em projetos e programas do Brasil, realizados em cooperação com a Repartição. A leitura do Relatório da Gestão de Kenneth Courtney publicado no Boletin de la Oficina Sanitária Panamericana (1954) sinaliza que, desde os primeiros anos, mesmo não havendo um consultor designado para os assuntos relativos às políticas de recursos humanos54, a qualificação dos profissionais de saúde se constituiu em objeto de atenção da Repartição Sanitária Pan-Americana. A título de demonstração, destacam-se no campo da capacitação55 de recursos humanos as seguintes atividades: a. O apoio ao Terceiro Congresso Regional de Enfermagem, realizado em julho de 1953, na cidade do Rio de Janeiro, que contou com a participação de enfermeiras representantes de todos os países da Região das Américas e teve no seu temário debates sobre legislação para o controle da prática e da educação de enfermagem e o ensino da pós-graduação; b. A parceria com a Faculdade de Higiene e Saúde Pública da Universidade de São Paulo na organização do Programa de Adestramento em Sorologia de Doenças Venéreas. Este programa foi responsável pela realização de cursos para funcionários dos laboratórios de instituições públicas de diversos estados do País; c. Em relação ao programa materno/infantil – uma das prioridades, da época, do governo federal no combate ao elevado índice de mortalidade nesses dois segmentos –, a Repartição Sanitária Pan-Americana, a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em cooperação com 53 Nome usado no Brasil, na época, para designar a hoje chamada Representação da OPAS. 54 Somente em 1964 a Oficina Central da OPAS designaria um consultor de recursos humanos para o Brasil. 55 Este termo será usado, neste trabalho, para designar qualquer processo que envolva um ato ou efeito de capacitar(-se) (Novo Aurélio, 1999, p.395). 86 d. o Ministério da Saúde, atuaram numa missão para estabelecer programas maternos/infantis nos Estados do Ceará, Maranhão, Piauí, Paraíba, Rio Grande do Norte, Alagoas, Sergipe e Bahia, da Região Nordeste do Brasil. Entre os diversos itens que compunham estes programas, são identificadas as atividades de treinamento de pessoal auxiliar; e. Apoio à instalação do Centro Pan-Americano da Febre Aftosa (Panaftosa), na cidade do Rio de Janeiro, em resposta à solicitação de cooperação técnica para criação de um centro de adestramento, pesquisa e coordenação no campo de profilaxia da enfermidade na região das Américas, solicitação essa dirigida à OEA pelos governos dos países afetados pela doença. Duas décadas depois da primeira gestão do escritório da OPAS no Brasil, se dá início ao processo que irá estabelecer as bases para o surgimento do programa que será o responsável pela cooperação técnica em recursos humanos da Organização. Antes de passar para a etapa seguinte do texto, faz-se oportuno tecer alguns comentários sobre o conceito de adestramento, repetidamente referido no relatório de gestão do primeiro representante da Repartição da OPAS no Brasil. Associada à pedagogia do condicionamento que enfatiza os resultados comportamentais, mediante a repetição da associação estímulo – resposta – reforço, onde o aluno é condicionado a emitir respostas desejadas (BORDENAVE, 1989), é possível que esta terminologia, expresse a maneira que a Organização concebia os seus processos educativos. Todavia, é importante ressaltar que em vários documentos da OPAS, datados dos anos 1950, 1960 e até a segunda metade dos anos 1970, foram encontradas referências que esclarecem a pretensão da OPAS em, através de “cursos de adestramento”, formar uma massa crítica de profissionais. Esta é uma situação aparentemente paradoxal se for tomada como referência a concepção pedagógica que embasa teoricamente o conceito. Portanto, supõe-se que ele era usado sem reflexões mais aprofundadas. 87 3.2 Contexto e Gênese da Implantação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil As origens da criação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização Pan-Americana/Representação do Brasil têm como seus primeiros protagonistas o brasileiro José Roberto Ferreira e o peruano Carlos Vidal Layseca. Na realidade, a inserção de Ferreira no quadro de funcionários da OPAS está entrelaçada com a história das práticas de recursos humanos da OPAS, no Brasil, como poderá ser constatado em vários momentos deste trabalho. Um entrelaçamento que teve início em 1964, ano considerado dramático na vida do país e marcado pela intervenção militar no Estado e conseqüente elevado grau de autoritarismo e violência utilizados na tentativa de controlar a sociedade civil. E mais ainda, a parti daí, o país viverá uma história marcada pelo enfraquecimento do Legislativo e do Judiciário e pelo fortalecimento do Executivo, através do Ato institucional nº 1 (AI-1) que avocava para o Supremo Comando Revolucionário – Junta Militar composta pelo general Arthur da Costa e Silva, almirante Augusto Redemaker e pelo brigadeiro Correia de Melo – poderes constituintes (GERMANO, 2005). Ainda de acordo com o citado autor, este Ato Institucional que assegurava ao Presidente da República o poder de introduzir emendas na Constituição; a exclusividade para legislar no campo financeiro ou orçamentário; e o poder de decretar Estado de Sítio, seria “apenas o começo da ‘montagem’ institucional da ditadura” (2005, p.58). Muitos outros Atos viriam, nos anos posteriores, com o propósito de apoiar o regime autoritário e repressivo que assumiu a condução do país no período 1964-1979. No ano de 1964, José Roberto Ferreira, então assessor da Divisão de Ensino Superior do Ministério de Educação e Cultura e diretor adjunto da Federação Pan-Americana de Associações de Faculdades e de Escolas de Medicina (FEPAFEM), iniciou a sua longa carreira de relações profissionais com a OPAS. Anote-se, como detalhe para essa história, que, nesse ano, a OPAS estava em processo de compra de uma nova casa para a sua sede na cidade do Rio de Janeiro. Inteirado dessa informação e com as devidas articulações, Ernani Braga, na época diretor da FEPAFEM, conseguiu um convite para instalar, na sede da OPAS, 88 o escritório da recém-criada Federação, que ainda estava sem sede e procurava um local para se estabelecer. Essa proximidade física entre as entidades médicas e a Organização veio a contribuir, na avaliação do próprio José Roberto Ferreira56, “para que o pessoal do escritório local da OPAS” se interessasse mais fortemente pelas questões de recursos humanos. Observa-se aqui um dos primeiros exemplos do que é chamado, ao longo deste trabalho, por conexões com as instituições nacionais, conexões estas que serão determinantes para o trabalho da OPAS, em especial para o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos. É fato que, logo após a sua posse, o novo representante da OPAS no Brasil (1964-1967), o colombiano Dr. Santiago Renjifo – que tinha sido Ministro da Saúde na Colômbia –, procurou José Roberto Ferreira e Ernani Braga para discutir a idéia de trazer para a representação brasileira um consultor permanente para a área de recursos humanos. Como resultado dessa conversa, Luiz Ernesto Girald, ex- assessor de Renjifo no Ministério da Saúde e professor de medicina coletiva na Faculdade de Medicina de Cali, se tornou o primeiro consultor de recursos humanos da OPAS no Brasil. Em 1968, demissionário na Universidade de Brasília (UnB), José Roberto Ferreira foi convidado por Ramon Vilareal, então chefe de recursos humanos da Oficina Central da OPAS em Washington, para compor sua equipe. Após se afastar da Universidade, em 1969, José Roberto Ferreira aceitou o convite feito e partiu com destino a Washington, onde passou a desenvolver, em diversos países, um intenso trabalho com as escolas de medicina. Em 1975, ele seria nomeado para o cargo de diretor do Departamento de Recursos Humanos da Oficina Central da OPAS, onde permaneceu até o ano de 1996. Na sede da OPAS, uma das suas primeiras responsabilidades foi coordenar um projeto de apoio e desenvolvimento de escolas médicas na América Latina, tomando como exemplo a sua atuação na Faculdade de Saúde da UnB. Registre-se que, nesta universidade (1965-1968), José Roberto Ferreira havia participado ativamente do processo de planejamento e implantação das Faculdades de Ciências Médicas e de Tecnologia. Sua função específica como vice-reitor lhe 56 Em 1964 José Roberto Ferreira também assumiria Associação Brasileira de Escolas Médicas. 89 dava a responsabilidade de toda a coordenação acadêmica da Universidade. Nessa condição, ele coordenou a reforma dos Estatutos da Universidade de Brasília. O outro protagonista desse início de história do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos no Brasil foi o peruano Carlos Vidal Layseca, professor de medicina preventiva na Universidade Cayetano Heredia, do Peru. Em novembro de 1973, ele foi nomeado, pela Oficina Central da OPAS em Washington, chefe do Projeto de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil. Nesse ano, a sede da Organização havia sido transferida para Brasília. A despeito disso, o escritório do novo consultor de desenvolvimento de recursos humanos foi, a seu pedido, instalado na cidade do Rio de Janeiro, no prédio da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Layseca iria se empenhar nas articulações com as faculdades de medicina e escola de saúde pública e dar todo o apoio à instalação do mestrado de medicina social da Universidade do Estado da Guanabara (hoje Estado do Rio de Janeiro). Além disso, foi um dos principais autores de um audacioso projeto de planejamento e formação de pessoal em saúde, como será destacado a seguir. Em 1974, o Ministério da Saúde do Brasil solicitou à OPAS uma proposta de cooperação técnica, tendo em vista atender às necessidades de planejamento e formação de pessoal para os serviços de saúde. Nesse momento as discussões da saúde giravam em torno das diretrizes do Informe Final da III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas, realizada em 1972, na cidade de Santiago, no Chile. O documento apresentava o seguinte diagnóstico dos problemas de recursos humanos: escassez generalizada de pessoal em saúde em toda a Região das Américas; a formação de pessoal em saúde, de nível superior, na maioria dos países, se encontrava isolada do setor saúde e sujeita exclusivamente às decisões do setor de educação; os processos de capacitação do pessoal de nível médio não contavam com estrutura, organização e reconhecimentos adequados, realizando-se os cursos ou treinamentos, na maioria das vezes, de forma circunstancial (ORGANIZACIÓN..., 1973, p.87). Este diagnóstico não era diferente do que ocorria no Brasil, onde se presenciava o crescente distanciamento entre as instituições de ensino e as de serviços de saúde e, como conseqüência direta desta situação, se verificava a 90 inadequação dos currículos de graduação aos problemas de saúde da população. Infelizmente, em pleno século XXI as propostas para superação deste problema ainda não foram, por diversas razões, suficientes para a sua solução. Atendendo à solicitação do Ministério da Saúde, José Roberto Ferreira, agora diretor de Recursos Humanos da Oficina Central da OPAS em Washington, Vidal Layseca e Ernani Braga (de volta ao Brasil, depois de uma temporada trabalhando na OMS, em Genebra) se propuseram a desenhar um projeto de planejamento e formação de pessoal em saúde, que deveria ser incorporado no planejamento do Ministério da Saúde do Brasil. De acordo com José Roberto Ferreira, deve-se atribuir a Vidal Layseca o protagonismo na autoria do documento entregue ao citado Ministério. Com um orçamento superior a 25 milhões de dólares para cinco anos, o projeto tinha poucas chances de aprovação, segundo a opinião quase unânime existente, revela Vidal Layseca em seu livro Apuntes de Una Vida Dedicada a la Gente. Todavia, passados seis meses da entrega do documento, Layseca iria receber a notícia de sua aprovação. O que a aprovação da proposta demonstra? Interesse das autoridades ministeriais em assegurar uma intervenção arrojada no campo de recursos humanos em saúde? Tentativa de responder aos questionamentos e críticas às políticas sociais da época? Busca de propostas para serem colocadas no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) que seria lançado, em 1975, pelo Governo Geisel? É possível que signifique o conjunto dessas questões. Todavia, mesmo não sendo propósito deste trabalho respondê-las com a profundidade que elas merecem, algumas pistas são indicadas durante a discussão da implantação e desenvolvimento do PPREPS. Na proposta original do documento entregue ao Ministério da Saúde por Carlos Vidal Layseca e José Roberto Ferreira, a coordenação da execução do projeto estava destinada à ENSP/FIOCRUZ. Contudo, considerando que o projeto tinha um orçamento várias vezes maior do que o existente para a Escola e que a mesma não possuía estrutura administrativa para comportar um projeto de tal magnitude, a direção dessa Escola não aceitou tal coordenação. Na opinião de Oswaldo Costa, então diretor da referida escola, isso poderia se tornar um problema 91 para sua administração57. Considerando a magnitude do programa para a época, é possível aferir que o então diretor da ENSP usou de cautela na sua decisão. Alguns anos depois, como se verá adiante, a Escola foi inserida no projeto. Informados sobre a posição da ENSP, Vidal Layseca e Roberto Ferreira seguiram para Brasília com o propósito de negociar o futuro do projeto com as autoridades do Ministério da Saúde. Na época, o ministro da saúde era Paulo de Almeida Machado que tinha como chefe de gabinete o médico e professor da Faculdade de Medicina da USP, João Yunes (1936-2002) e, o também professor e médico da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, José Carlos Seixas como secretário executivo e interino. Seguindo a linha desenvolvida na discussão anterior realizada na primeira seção deste trabalho – na qual se procurou demonstrar as articulações dos intelectuais e dirigentes institucionais com a OPAS – ressalta-se que no período de 1987-1989 João Yunes foi designado Representante da OPAS/OMS, em Cuba. Alguns anos depois assumiu o posto de coordenador do Programa de Saúde Materno/Infantil na Oficina da OPAS em Washington, de onde coordenou a cooperação técnica, na citada área de atuação, entre 36 países da região das Américas. Nesse período, ele foi membro integrante dos seguintes comitês: Comitê Editorial da OPAS, Comitê Geral do Programa de Residência de Saúde Internacional, também da OPAS, (onde foi orientador na área de Saúde Materno/Infantil), e o Comitê Internacional de Saúde Materno-Infantil da Associação Americana de Saúde Pública. José Carlos Seixas trabalhou em várias instituições brasileiras, com destaque para a USP, Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e Ministério da Saúde. Nesta última instituição, atuou, em diversos períodos como Secretário Geral, Secretário Executivo, Chefe de Gabinete do Ministro, Secretário Nacional de Ações Básicas de Saúde. Quando assumiu o cargo de Secretário Executivo, na gestão de Adib Domingos Jatene (1995-1996) no Ministério da Saúde, ele convidou José Paranaguá de Santana, então consultor de recursos humanos da OPAS/Brasil, para 57 Entrevista de José Roberto Ferreira ao Projeto História da Cooperação Técnica de Recursos Humanos para a Saúde, coordenado pelo Observatório História e Saúde Casa Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz. 92 assumir o posto de coordenador de políticas de recursos humanos no Ministério da Saúde. Retornando ao projeto em construção, informa-se que as conversações entre José Roberto Ferreira (OPAS), Carlos Vidal Layseca (OPAS) e essas autoridades ministeriais resultaram no encaminhamento que o projeto, subordinado ao Ministério da Saúde, teria como sede o escritório da OPAS no Brasil. Esta Organização também seria responsável pela sua coordenação executiva. Registre- se que esta seria a primeira vez que a OPAS/Representação do Brasil seria sede de um projeto nacional. Este projeto recebeu o nome de Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde (PPREPS). Estava assim lançada a pedra fundamental para o estabelecimento do Acordo que criaria o PPREPS que, por sua vez, se transformaria no próprio Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/ Representação do Brasil. Destaque-se que o PPREPS se constituiu no primeiro programa interministerial de recursos humanos em saúde 3.2.1 O Contexto da Gênese O contexto que albergou a implantação do PPREPS, em 1975, foi especialmente tenso e complexo. No âmbito político e econômico, presenciava-se a crise do Estado, o fim do período de expansão econômica e o início do declínio e esgotamento da ditadura militar no Brasil, ou seja, iniciava-se um movimento denominado de “distensão” do regime ditatorial. No setor saúde, vivia-se um crescente processo de deterioração dos serviços, que se mostraram cada vez mais ineficientes em dar respostas às necessidades básicas de grande parte da população, que, por sua vez, passava por um gradativo empobrecimento decorrente da perversa concentração de renda. Sobre este aspecto, Germano (2005) citando Singer vai mostrar que, em 1960, os 10% mais ricos da população se apropriavam de 39,6% da renda total, enquanto os 60% mais pobres recebiam apenas 24,9% da referida renda. Entre 1970 e 1972, este quadro vai se agravar, pois a parcela de renda total dos 10% mais ricos subiu para 52,6%, enquanto a dos 60% mais pobre caiu para 16,8%. De 1972 a 1976, houve uma pequena modificação “em favor” dos mais pobres: 10% dos mais ricos 93 passaram a concentrar 50,1% da renda, e os mais pobres tiveram uma ligeira elevação alcançando 18,3%. Esta tendência se manteria no período de 1976 a 1980, mas em seguida, de 1981 a 1983, com a recessão econômica, a concentração de renda volta a crescer em favor dos mais ricos. Cordeiro (1980) vai demonstrar que o orçamento do Ministério da Saúde, em relação ao orçamento global da União, diminuiu de 4,57 %, em 1961, para 0,90% em 1974. Esta redução nos gastos estatais em Saúde Pública fez com que todos os programas dirigidos ao controle das chamadas doenças de massa sofressem uma quase paralisação. “A ‘conjuntura sanitária’ assinala o fim do milagre econômico e indica um estado de ‘insolvência sanitária’, como aumento com gastos em hospitalizações ao mesmo tempo em que se reduzem os gastos em Saúde Pública” (CORDEIRO, 1980, p.163). Nesse contexto, vão ganhar forças os questionamentos e críticas dos movimentos sociais às políticas sociais e o Estado vai buscar apoio da sociedade civil, em particular das camadas mais pobres da população. Nessa perspectiva, o Governo brasileiro passou a investir na via de assistência comunitária, tomando a extensão de cobertura como eixo condutor de várias experiências58. As estratégias dos Programas de Extensão de Cobertura caracterizavam- se pelo objetivo de estender o acesso dos serviços de saúde à população de baixa renda, especialmente aos grupos populacionais da zona rural. Um dos exemplos dessa estratégia é o Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde e Saneamento (PIASS), criado por Decreto Presidencial, em agosto de 1976, com o objetivo de implantar uma rede básica de saúde constituída de Postos59 e Centros de Saúde60 nas áreas rurais do Nordeste brasileiro, conforme informa Teixeira (1982). Assinale-se que para garantir a viabilização deste programa foi necessária a ampla utilização de pessoal auxiliar, recrutado nas próprias comunidades a serem beneficiadas. 58 Para conhecer alguns dos Programas de Extensão de Coberturas, ver: Os Programas de Medicina Comunitária no RN: dos Mini-Postos ao PIASS. (MACEDO, 1983) e A Participação Comunitária nos Programas de Atenção Primária no RN (MACEDO, 1985). 59 Posto de Saúde: Unidade sanitária simplificada, destinada a prestar assistência médico-sanitária a uma população, contando com controle e supervisão médica periódica. 60 Centro de Saúde: Unidade sanitária complexa, destinada a prestar assistência médico-sanitária a uma população, contando com ambulatórios para assistência médica permanente (Portaria nº 30 de fevereiro de 1977 do Ministério da Saúde). 94 Assim, na perspectiva da implantação dos programas de extensão de cobertura, o Ministério da Saúde instituiu pela Portaria Nº 271, de 5 de junho de 1974, um Grupo Interministerial de Trabalho, contando com a participação da OPAS, para estudar a situação dos recursos humanos no setor saúde e formular proposições a serem incorporadas no II PND que seria lançado, em 1975, pelo Governo Ernesto Geisel. A instituição do grupo teve como base o Acordo para um Programa Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Saúde no Brasil, firmado, em novembro de 1973, entre OPAS e o Governo da República do Brasil. O resultado do trabalho desse grupo interministerial foi apresentado em novembro de 1974 e tinha como proposição a implantação de um programa com projetos destinados a cobrir três grandes áreas de atuação: planejamento de recursos humanos; preparação direta de pessoal para a saúde; e apoio ao desenvolvimento do programa nacional de preparação e distribuição estratégica de pessoal de saúde. O Relatório do grupo fazia referências a três situações: a primeira referia- se à “constatação de sérias distorções” na disponibilidade e composição de recursos humanos para o setor (BRASIL, 1976). Os dados sobre a força de trabalho em saúde, apresentados pelo Relatório Anual de 1976, demonstravam que o pessoal de nível universitário representava cerca de 60% do total da força de trabalho, o nível técnico correspondia a 2%, o nível auxiliar alcançava 10%; e o nível elementar, 20%. Para os autores do relatório, esses percentuais traduziam a má utilização dos recursos humanos de maior formação e custos, principalmente se considerado “que no quadro nosológico da população predominam as enfermidades que implicam necessidades de serviço de menor complexidade” (BRASIL, 1977, p.4). A segunda questão dizia respeito ao distanciamento entre as instituições de ensino e os serviços de saúde, o “que vem contribuindo para existência de inadequados currículos e estruturas de ensino, o que por sua vez constitui um dos fatores de deficiente organização e funcionamento do Sistema de Serviços” (BRASIL, 1977, p. 5). A terceira situação resultava da inexistência de um subsistema permanente, no âmbito federal e estadual, para promover e coordenar o 95 desenvolvimento de recursos humanos para a Saúde. Em conseqüência, desconhecia-se a força de trabalho existente e as necessidades atuais e futuras, assim como também não existia capacidade gestora e operativa para coordenar um possível diagnóstico sobre a força de trabalho e a implantação de possíveis soluções para os problemas relacionados à não qualificação dos recursos humanos e à sua distribuição. Assim, em agosto de 1975 foi firmado entre o Governo brasileiro, através dos Ministérios da Saúde e da Educação e Cultura e a OPAS, um Acordo Complementar ao celebrado em 197361, instituindo o PPREPS. Na solenidade de assinatura foram signatários: o ministro da Saúde, Paulo Almeida Machado, o ministro da Educação e Cultura, Jarbas Passarinho, e o diretor da Organização Pan- Americana da Saúde, Héctor Acuña. Alerta-se para o fato que os dados apresentados no relatório do grupo ministerial vão ao encontro do diagnóstico, para a Região das Américas, apresentado na III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas, realizada em 1972, na cidade de Santiago, no Chile. 3.3 A arquitetura e os objetivos do PPREPS Em agosto de 1975, quando a OPAS celebrou o Acordo com o Ministério da Saúde e com o Ministério da Educação e Cultura – nos termos do qual foi formalizada a Comissão de Coordenação Interministerial e criava o grupo técnico do PPREPS –, ela estava estabelecendo as raízes daquele que seria o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização no Brasil. No documento firmado foram estabelecidas as responsabilidades entre as instituições signatárias, assim distribuídas: ao Ministério da Saúde coube assumir a responsabilidade pela condução política e técnica/normativa do Programa, além do apoio financeiro ao Grupo Técnico Central (GTC); à FIOCRUZ, unidade do Ministério da Saúde, coube a execução dos projetos; o Ministério da Educação e Cultura 61 Acordo para um Programa Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Saúde no Brasil, firmado, em novembro de 1973, entre OPAS e o Governo da República do Brasil. 96 compartilharia da condução política e técnica/normativa do Programa com o Ministério da Saúde; e a OPAS encarregou-se da constituição e manutenção do Grupo Técnico Central do PPREPS e da cooperação técnica e financeira de seus fundos regulares (MACEDO; SANTOS; VIEIRA, 2004). O Propósito do PPREPS assim está definido no seu documento oficial. Promover progressiva adequação da formação de Recursos Humanos para a Saúde nas exigências de um sistema de serviços, com cobertura máxima possível, integral, regionalizada e de atenção progressiva, de acordo com as necessidades das populações respectivas e das realidades das diversas regiões do País, corrigindo progressivamente as grandes distorções que atualmente existem (BRASILRASIL, 1976, p.6). Para o alcance de tal propósito e de acordo com a situação previamente diagnosticada, conforme revela o item anterior, foram traçados três objetivos que, desenvolvidos de forma articulada, deveriam: promover, por intermédio das Secretarias Estaduais de Saúde, o treinamento em massa do pessoal de nível médio (técnico e auxiliar) e elementar; apoiar a implantação e o funcionamento de 10 regiões docentes-assistenciais de saúde, a cargo das universidades; e implantar os sistemas de desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, nas Secretarias de Saúde dos Estados. A organização interna da administração do PPREPS estava estruturada em três subprogramas que, de certa forma, refletiam seus objetivos principais: Treinamento e Desenvolvimento de Recursos Humanos (que correspondia aos projetos executados pelas secretarias estaduais de saúde); Integração Docente- Assistencial (projeto sob a responsabilidade das universidades); e a Coordenação Administrativa (de responsabilidade da Comissão de Coordenação e do Grupo Técnico Central). Para o primeiro objetivo, as metas previstas, de grande envergadura para a época, vislumbravam o treinamento de 160 mil pessoas de nível médio e 97 elementar, no período de 1976 a 1979, sendo 25.000 técnicos, 40.000 auxiliares e 95.000 de nível elementar. O Programa teve como resultado a capacitação de 38.548 pessoas nos diversos níveis de escolaridade, das quais, 49,4% eram de nível elementar, 27,9% de nível médio e 22,7% de nível superior. Dentre as categorias de nível elementar, estavam aqueles chamados, na época, de agentes comunitários, que eram as parteiras leigas, as lideranças comunitárias e os trabalhadores de saúde voluntários, e mais os atendentes polivalentes de enfermagem e os auxiliares de saneamento. Entre o grupo de pessoas que possuíam o nível médio, encontravam-se os visitadores, auxiliares e técnicos de enfermagem, saneamento, laboratório, nutrição, vigilância epidemiológica, estatística, administração e professores do 1º grau. No nível superior, a maior proporção de pessoal contemplado pelo projeto foram os médicos, enfermeiros e odontólogos que atuavam no nível local. Também marcaram presença os supervisores de nível regional e central (MACEDO; SANTOS; VIEIRA, 2004). De acordo com esses dados, as metas inicialmente traçadas não foram alcançadas. Este fato e a inquietude da equipe da OPAS sobre a forma como os processos de ensino utilizados na primeira fase do PPREPS eram desenvolvidos darão origem, na década de 1980, ao Projeto Larga Escala. Algumas das criticas feitas aos processos educacionais apoiados pelo PPREPS e desenvolvidos pelas secretarias estaduais de saúde ressaltavam que eles eram concebidos tendo como pressuposto que sua utilidade era única e exclusiva a de aperfeiçoar uma determinada prática; não eram desenvolvidos de forma sistemática; não possibilitavam uma identidade social ao trabalhador; eram fragmentados; e não possuíam a estrutura do conhecimento organizada a partir das necessidades concretas dos serviços, conforme esclarece Macedo (1986). Com o segundo objetivo, esperava-se que as experiências docentes/assistenciais, apoiadas pelo PPREPS, pudessem significar conhecimentos e experiências para a implementação operacional dos sistemas regionais de serviços de saúde, para a reformulação dos programas e para a formulação e 98 operação dos mecanismos de articulação e integração entre os sistemas de educação e de serviços. Sobre um dos problemas que provocou a idealização desse segundo objetivo, Carlyle Guerra de Macedo refere: Outro problema que me lembro bem era o da formação médica de nível de graduação. As escolas de medicina estavam muito afastadas da realidade social do país, e uma das propostas sobre as quais muito se insistiu, na época, foi a de integração docente- assistencial, como estratégia axial para as mudanças necessárias. [...] (PIRES-ALVES ; PAIVA, 2006, p.142). A consecução do terceiro objetivo tinha no horizonte a implantação de sistemas de desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, nas secretarias de saúde dos estados, e pretendia que esses sistemas viessem a funcionar articulados com as secretarias de educação e com a participação das universidades e de outras instituições de serviços. A sua realização, mesmo que ainda incipiente, impulsionou o surgimento dos Núcleos de Desenvolvimento de Recursos Humanos nas secretarias estaduais de saúde de todo o país. Dando continuidade à decisão de apoiar a implantação e o desenvolvimento desses núcleos, a Secretaria de Recursos Humanos do Ministério da Saúde, em 1982, irá divulgar um documento que destaca para esses setores as seguintes funções: Planejamento; Administração de Pessoal; Capacitação de Pessoal; Informação e Documentação e Estudos e Pesquisas (SIMÕES, 1986). Sobre este tema, Carlyle Guerra de Macedo, na entrevista para o Projeto História da Cooperação Técnica em Recursos Humanos em Saúde no Brasil, desenvolvido pelo Observatório de História e Saúde da Casa Oswaldo Cruz, da Fundação de mesmo nome, lembra que, para a OPAS, a primeira grande meta foi estruturar um órgão no Ministério da Saúde cuja responsabilidade consistia na coordenação das ações do Programa a serem realizadas pelo ministério e secretarias estaduais de saúde. Nesse sentido, ele diria que 99 um dos sucessos do PPREPS foi a criação desses núcleos, quer dizer, o sucesso institucional. Porque independentemente do trabalho que eles realizaram, o simples fato de criar um núcleo já colocava o assunto sobre a mesa. Então isso, pra mim, foi muito importante (MACEDO, transcrito do original)62. Por ocasião da sua implantação, o PPREPS era constituído por 16 projetos, sendo onze de treinamento de recursos humanos, a cargo das secretarias estaduais de saúde; quatro de integração docente/assistencial, de responsabilidade das Universidades; e um de tecnologia educacional, executado pelo Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Os objetivos de cada treinamento eram definidos considerando as necessidades dos programas de saúde de cada estado. Isto leva a crer que o PPREPS fez uma opção de trabalho sem modelos apriorísticos, mas considerando cada realidade. A linha de atuação, adotada pelo seu grupo técnico assessor, partia da compreensão de que as necessidades geradas pelos Programas de Extensão de Cobertura implicariam no redirecionamento das formas como eram organizadas e gerenciadas as atividades de treinamento de pessoal nas secretarias de saúde. O trabalho do grupo técnico assessor da OPAS junto às instituições locais se dava de forma muito estreita, desde a elaboração dos projetos até a fase de execução dos mesmos, mediante visitas aos estados. Supõe-se que tais visitas colaboraram para desenvolver competências técnicas e políticas que ajudaram na conformação dos setores de recursos humanos nas secretarias estaduais de saúde, uma vez que, em decorrência da implantação das atividades, eram promovidas discussões fundamentais para uma melhor compreensão dos problemas locais. A esse respeito, esclarece o depoimento seguinte: Carlyle fazia reuniões não só de formulação como também de avaliação em cada estado. Nós trabalhávamos diretamente com as secretarias estaduais de saúde, nessa época não tinha a 62 Entrevista original, gentilmente concedida pela coordenação da pesquisa “História da Cooperação Técnica em Recursos Humanos para a Saúde (1975-1988). 100 municipalização que tem hoje, então as secretarias municipais praticamente não tinham importância em termos da condução das políticas. Não passava por elas, passava pelas secretarias estaduais. Quando íamos aos estados nosso trabalho era diretamente com o secretário de saúde e sua equipe de recursos humanos. Eventualmente com reitor ou com a equipe da universidade. Enfim, a formulação e a avaliação eram feitas sempre em conjunto, pela equipe (MICHELANGELO, depoimento verbal).63 É oportuno frisar que, antes do PPREPS, os processos de capacitação de recursos humanos eram tratados pelos serviços de saúde como uma atividade marginal dos programas de saúde. Não havia, portanto, a compreensão de que os problemas de recursos humanos mereciam um olhar mais global e que suas políticas deveriam estar relacionadas às políticas de saúde. Menos que isso, não se estabelecia políticas ou programas de ação abrangentes, tendo em vista superar os problemas relacionados à gestão e à capacitação da força de trabalho do setor. Mas, apesar desse avanço, o PPREPS não fez mudanças no que se refere às práticas educativas destinadas ao pessoal dos serviços de saúde, todavia, não há dúvida que ele foi um marco que introduziu mudanças qualitativas fundamentais no campo de recursos humanos, tomando como referências as diretrizes das políticas de saúde. 3.3.1 Os intelectuais do PPREPS A instituição de um grupo técnico assessor para o PPREPS, no âmbito da OPAS, somente foi possível mediante uma estratégia institucional realizada entre a OPAS e o Ministério da Saúde, que possibilitou a OPAS/Representação do Brasil contratar profissionais nacionais como funcionários internacionais, pagos pela OPAS, com recursos do Ministério da Saúde e vinculados funcionalmente ao Departamento de Recursos Humanos da Oficina da OPAS, em Washington. A contratação desse grupo de especialistas se fez necessária frente à falta de estrutura de pessoal do Ministério da Saúde que, na época, ainda não contava com profissionais disponíveis e com qualificação compatível para trabalhar no Programa. Conforme informa Carlyle de Macedo: 63 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 101 Criou-se um projeto, tinha-se dinheiro, mas não havia quem fizesse o trabalho. Não era por falta de dinheiro [...], mas sim por falta de estrutura de pessoal. Não havia realmente quem trabalhasse no projeto, e para implementá-lo era preciso formar uma equipe. Isso levou dois anos (PIRES-ALVES; PAIVA, 2005, p.137). A partir de janeiro de 1976, ocorreu a contratação dos primeiros componentes do grupo técnico. Em março, foi designado o seu primeiro coordenador, Carlyle Guerra de Macedo, então consultor da OPAS. Médico, Carlyle levou para a equipe a experiência de consultoria internacional e de gestão estadual, visto que, no final da década de 1960, foi consultor e instrutor do Instituto Latino- Americano de Planificação Econômica e Social (ILPES), em Santiago do Chile e, antes disso, tinha sido secretário de saúde do Estado do Piauí. Entre 1970 e 1975, ele chefiou a Divisão de Treinamento do Centro Pan-Americano de Planificação em Saúde, em Santiago, no Chile. Os demais componentes seriam: Cesar Vieira, médico e professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Minas Gerais; Danilo Prado Garcia, médico e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Francisco Salazar, consultor da OPAS, de nacionalidade chilena e professor de administração pública. E, por último, o quarto componente, a única mulher e a única enfermeira, Izabel dos Santos. Convidada por João Yunes, então Chefe de Gabinete do Ministro da Saúde, Izabel levou consigo a experiência de docente e de enfermeira que havia sido responsável pela organização de vários serviços de enfermagem e de unidades de saúde em diversos estados do Brasil. Sobre a participação dessa enfermeira nesse grupo composto hegemonicamente de médicos, José Roberto Ferreira, diria: Eu tenho a impressão que, além de Carlyle, Izabel foi a grande líder do programa. Até hoje, todo mundo que passou por aquela atividade, a respeita e tece louvores ao seu trabalho, o próprio Carlyle, já diretor da OPAS, em Washington, telefonava pra pedir conselho a 102 ela. Impressionante a força da Izabel (FERREIRA, 2005 transcrito do original)64. A chegada de Izabel dos Santos à equipe da OPAS teve forte impacto na linha de ação relacionada à capacitação de pessoal de nível médio e elementar. Sobre a sua presença no Programa, ilumina um dos consultores entrevistados: “quando Izabel foi para equipe da OPAS levou consigo uma sensibilidade, uma compreensão bastante forte do que se chamava na época, da problemática do pessoal de nível médio e auxiliar” (PICASSO, informações verbais)65. Por problemática de pessoal de nível médio e auxiliar, entenda-se a deficiência de pessoal qualificado na área da educação técnica, situação que já vinha sendo debatida desde o início da década de 1970, tendo sido, inclusive, objeto de discussão da reunião especial de ministro da saúde em Santiago do Chile, em 1972, onde foram propostas metas para a formação de várias categorias profissionais. Frise-se também que se trata de uma parcela da força de trabalho em saúde que por diversos motivos foi excluída dos bancos escolares. Para se ter uma idéia do que isso representava, dados do Censo de 1980, destacados por Nogueira (1987), sobre a escolaridade formal da força de trabalho em saúde, demonstram que 47% da categoria de auxiliar não havia concluído o primeiro grau. Dado revelador do baixo nível de escolaridade formal da força de trabalho em saúde, entre o pessoal auxiliar. Ainda de acordo com Nogueira, para a composição deste quadro de insuficiente escolaridade muito contribuía a presença numerosa (cerca de 30%) dos atendentes, parteiras, guardas sanitários e outros trabalhadores apenas denominados como nível elementar. O baixo nível de escolaridade ou de formação específica deste contingente de trabalhadores, certamente, não podia ser entendido como uma questão de exclusivo interesse do próprio trabalhador, uma vez que, seguramente, a situação tinha reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados à população. 64 Entrevista gentilmente cedida pelos coordenadores da pesquisa História da Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Brasil. Os resultados da pesquisa estão publicados no livro Recursos Críticos: História da Cooperação Técnica OPAS-Brasil em Recursos Humanos para a Saúde (1975-1988). 65 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 103 Em 1978 dar-se-ia a renovação do Acordo e, no ano seguinte, se iniciaria a contratação da equipe que, segundo Pires-Alves e Paiva (2006), inauguraria a segunda etapa do PPREPS66. Entre os membros constavam: Alberto Pellegrini Filho (1979), na época, professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais; Francisco Lopes (1979), administrador e, na época, assessor da secretaria geral do Ministério da Educação e Cultura; Regina Coeli Nogueira, funcionária do Ministério de Educação e Cultura (MEC); Ena Galvão, (1982), também funcionária do MEC; Roberto Passos Nogueira (1980), médico, sanitarista, ingressou para o Programa depois de ter assumido um cargo de assessor de recursos humanos no Ministério da Saúde; e o médico e sanitarista José Paranaguá de Santana (1979), o único que permanece até hoje. Muitos deles participaram da formulação, execução e consolidação das propostas educacionais, que compõem a base empírica desta tese. Resumindo, o PPREPS foi um projeto nacional, executado por consultores nacionais, com contratos internacionais vinculados a uma organização internacional. Estes contratos caracterizavam uma subordinação funcional ao Programa de Recursos Humanos da Oficina da OPAS em Washington, mas, não uma subordinação hierárquica do PPREPS à sede da Oficina em Washington, como deixa claro o depoimento a seguir. O PPREPS foi um projeto brasileiro dentro da sede da Representação da OPAS no Brasil. Ele teve a contribuição da OPAS, o documento original foi escrito por um consultor da OPAS, o doutor Carlos Vidal, teve um patrocínio muito forte de outro funcionário da OPAS, que foi José Roberto Ferreira. A equipe do PPREPS foi coordenada na sua primeira fase por um outro brasileiro, também funcionário da OPAS que foi o Carlyle, e toda a equipe do projeto PPREPS era quase toda constituída por profissionais recrutados pela OPAS no próprio país. Então, eu diria assim, o PPREPS foi um projeto brasileiro, patrocinado pelo governo brasileiro, com sede na OPAS (PICASSO, informações verbais)67. 66 O Acordo inicial vigorou até 1978. 67 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 104 Registre-se para efeito de esclarecimento que até a criação do PPREPS a OPAS funcionava essencialmente com um grupo de consultores internacionais trazidos para o Brasil, em geral, dos países latino-americanos. O que, de acordo com um dos entrevistados, é um aspecto positivo da OPAS, pois enquanto que todos os organismos operam com consultores anglo-saxões, em sua maioria, ela sempre procurou usar profissionais, pelo menos, da própria América Latina. Mas, de qualquer jeito eram consultores estranhos que não tinham acesso total aos governos, funcionavam com suas orientações e tal (RODIN, informações verbais)68. Contudo, ainda de acordo com esse depoente, o motivo da OPAS em não aceitar que funcionários nacionais atuem no seu próprio país era exatamente esse: evitar que eles possam ter uma inter-relação política local que ultrapasse os limites de controle do nível internacional (RODIN, informações verbais)69 No entanto, no Brasil, a existência de uma equipe nacional no PPREPS, articulada com o movimento da Reforma Sanitária que começava a ter visibilidade com força no cenário nacional, foi determinante para o desenvolvimento de um trabalho fortemente enraizado nas necessidades do país. Neste sentido, merece reafirmar que o PPREPS foi o primeiro projeto de financiamento nacional da OPAS no Brasil. E, como foi referida anteriormente, a participação da Oficina Central de Washington se deu através do Departamento de Recursos Humanos, que, contudo, sempre resguardou a liberdade da equipe local no planejamento e condução das ações. Sobre esta autonomia de ação do grupo condutor do PPREPS, o então diretor do Departamento de Recursos Humanos da OPAS em Washington iria, anos mais tarde, declarar: 68 Entrevista realizada no Rio de Janeiro em março de 2008. 69 Idem 105 Todos os programas de recursos humanos eram subordinados a mim, mas dentro de cada país o coordenador do programa tem total autonomia. No caso [do PPREPS], Carlyle (coordenador do programa) passou a atuar, usando o programa, muito mais como nacional, do que como internacional [...], mas eu nunca interferi no trabalho (FERREIRA, 2005, transcrito do original)70. Uma das características da equipe inicial do PPREPS, repetidamente ressaltada pelos informantes desta pesquisa, era saber ouvir os parceiros, quer fossem os ministérios, as escolas, as secretarias de saúde ou os profissionais, enfim, todas as instituições e pessoas que estivessem envolvidas no Programa, na coordenação ou na execução dos projetos. A partir desse movimento de escuta, iam-se moldando as propostas com aderências às políticas nacionais e às realidades estaduais. Seguramente não será equivocado supor que a capacidade de diagnosticar as situações locais e a postura de respeito às diversidades tenham sido algumas das fortalezas do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil desde os primórdios do PPREPS. Também é plausível supor que estas características tenham sido estratégicas para garantir a liberdade de ação da equipe e sua legitimação tanto em relação à Oficina Central da OPAS em Washington, como em relação aos ministérios signatários do Acordo. Dito isso, destaca-se desde já uma das características do supracitado programa: construir projetos em parcerias com diversos atores institucionais. 3. 4 Sob o olhar da avaliação Macedo, Santos e Vieira (2004), avaliando as atividades realizadas, ressaltam que a articulação entre as instituições de ensino e de serviços de saúde proporcionou, aos diversos projetos executados, o respaldo institucional técnico e financeiro necessário para a atuação do PPREPS. José Roberto Ferreira, ao se referir aos resultados do PPREPS, destaca: 70 Entrevista original, gentilmente concedida pela coordenação da pesquisa “História da Cooperação Técnica em Recursos Humanos para a Saúde (1975-1988). 106 A idéia de levar a problemática de formação de recursos humanos para o setor saúde, no Brasil, foi obra do PPREPS. Primeiro a nível central, fazendo com que o Ministério da Saúde passasse a vincular- se ao problema, com a criação da Secretaria de Recursos Humanos71, [..]. E, depois, nos estados, promovendo a integração da secretaria de saúde com a universidade local, variando de um estado para outro na conformação (FERREIRA, 2005, transcrito do original)72. Reforçando essas avaliações, outros participantes da equipe técnica do Programa, em entrevista para o presente trabalho, disseram que mais do que resultados quantitativos, a experiência foi fundamental para a estruturação dos órgãos de recursos humanos nas secretarias estaduais de saúde e para a compreensão da abrangência e formulação de políticas de recursos humanos articuladas com outros processos institucionais. Revelador desse sentimento é o depoimento a seguir: Nós queríamos dar um salto de qualidade. Tínhamos muitas preocupações com aquele conceito cartorial de Recursos Humanos, que era simplesmente de Departamento de Pessoal, então, queríamos estruturar nas secretarias estaduais de saúde (primeiro nas secretarias estaduais de saúde, as secretarias municipais de saúde vieram depois) órgãos que fossem responsáveis pela formulação de políticas de RH para os serviços de saúde (FRIDA KAHLO, depoimento verbal)73. Observa-se, neste depoimento, a compreensão de que os órgãos de recursos humanos deveriam assumir a responsabilidade pela formulação das políticas de recursos humanos da instituição. Assim sendo, não havia sentido que as atividades de administração ficassem separadas das atividades de educação. Esta discussão iria persistir por muitos anos. Somente com o advento do CADRHU, em 71 Criada em 1975, a Secretaria de Recursos Humanos iria, nas diversas gestões, receber nomes diferentes e status também diferente (Departamento, coordenação e outras). Em 2004, no primeiro governo Lula, ela recebeu o nome de Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. 72 Entrevista gentilmente cedida pelos coordenadores do Projeto História da Cooperação Técnica em Recursos Humanos em Saúde no Brasil. 73 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 107 1987, é que ela passaria a ter mais densidade e as propostas de reestruturação do setor começariam a ser colocadas em prática. O pronunciamento a seguir ressalta uma das críticas formuladas aos treinamentos da época: Os cursos eram nada mais que treinamentos, e eu que fui cada vez mais me localizando nessa área, comecei a perceber que tínhamos que fazer diferente, algo que pudesse se transformar em uma política pública e que ajudasse a resignificar a prática (FRIDA KAHLO, depoimento verbal).74 A este respeito, Souza et al (1991) discutem que as atividades educativas desenvolvidas nos serviços de saúde têm como uma das suas características a fragilidade desse componente dentro da estrutura institucional. É possível que esta fragilidade seja um dos determinantes pela adesão não crítica a processos cujos pressupostos teóricos não ajudam a repensar a prática e conseqüentemente transformá-la. Esta foi uma das principais críticas assumidas por parte da equipe do PPREPS. Esta prática e a forma de conceber os processos educativos mudariam radicalmente por ocasião da elaboração do Projeto Larga Escala, no início dos anos 1980. Avaliando a articulação do PPREPS com as secretarias estaduais e municipais de saúde, Carlye Guerra de Macedo assim se manifesta: Um dos fundamentos, do PPREPS era trabalhar com as Secretarias de Saúde, quer dizer, a descentralização que nós prevíamos naquele momento não chegava até o município, ainda que pensássemos, sonhássemos, mas, tava fora da realidade pensar numa descentralização. A não ser, pra municípios muito grandes. A coisa era trabalhar com as Secretarias de Saúde a idéia de que as Secretarias de Saúde depois multiplicassem pra o município. Então, 74 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 108 esta era a filosofia de trabalho do PPREPS, trabalhar com as Secretarias de Saúde (MACEDO, 2005, transcrita do original)75. É oportuno lembrar que Macedo está se reportando ao período entre 1976 a 1978, portanto, ainda estava em vigor o antigo Sistema Nacional de Saúde, organizado na perspectiva da centralização das ações. Somente em 1987, com o advento do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS)76 e posteriormente do SUS é que as secretarias de saúde municipais ganhariam visibilidade e dimensão política, resultado da audaciosa reforma do setor saúde, denominada de Reforma Sanitária Brasileira. 3.5 À guisa de outras reflexões Torna-se oportuno frisar que, apesar do trabalho inovador, a equipe do PPREPS não deixava de enfatizar certas críticas sobre a forma de realização dos processos educativos apoiados e financiados pelo mesmo. Estas críticas tornavam- se ainda mais veementes se os processos em questão fossem destinados aos trabalhadores que não possuíam qualificação específica para trabalhar no setor. O objetivo era treinar cerca de 160 mil pessoas, treinamento, não era mais do que isso. Era aquela época da “reciclagem”, de treinamentos pontuais. Então eu fui vendo que as coisas não podiam ser bem assim, daquela forma nós não íamos resolver a situação de um grande número de trabalhadores sem qualificação específica (FRIDA KAHLO, depoimento verbal).77 Esse depoimento evidencia que o propósito inicial de treinar os trabalhadores dos serviços de saúde para atender às necessidades dos programas 75 Entrevista gentilmente cedida pelos coordenadores do Projeto História da Cooperação Técnica em Recursos Humanos em Saúde no Brasil. 76 Ministro da Previdência e Assistência Social, Raphael de Almeida Magalhães, através do Decreto n.94 657, de 20 de julho de 1987, criou o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Na perspectiva de fortalecimento da descentralização, o SUDS iria transferir recursos aos estados e municípios que se propusessem a criar conselhos municipais ou estaduais de saúde e elaborassem seus planos municipais e estaduais de saúde. Essa etapa da descentralização foi marcada pela extinção das Superintendências Regionais do INAMPS e pela transferência de grande parte das suas atribuições para as Secretarias Estaduais de Saúde. Pode-se dizer que o SUDS foi uma espécie de transição para o SUS. 77 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007 109 de extensão de cobertura começava a assumir uma feição mais qualitativa. É possível que o contato da equipe do PPREPS/OPAS com os profissionais dos estados tenha promovido uma melhor compreensão da situação local, provocando assim um repensar sobre os programas de treinamentos apoiados pela OPAS/Representação do Brasil. Para apoiar esta hipótese reproduz-se aqui a indagação de um agente de saúde, publicada no livro Izabel dos Santos: a arte e paixão de aprender fazendo: “Moça, eu estou cansada de fazer treinamentos que não servem para nada. Não há jeito de fazer uma coisa que possa me beneficiar depois?” (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.57). Segundo as próprias palavras de Izabel dos Santos, no citado livro: Diante da pergunta dessa moça, comecei a perceber que, com o diploma, o trabalhador/aluno poderia se apresentar em qualquer ponto do País e teria um reconhecimento, teria uma profissão. Sem o diploma, ele poderia ser muito bem qualificado para a instituição, todavia, ele não poderia disputar o mercado de trabalho, enfim, não teria o direito de sair da instituição (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, P.57). Tal questionamento abriu caminho para a formulação de outras questões: 1. Como fazer para formar esse imenso contingente de trabalhadores sem desfalcar o serviço por muito tempo? 2. Se essas pessoas não cursaram a educação formal e não detêm as competências básicas, como fazer para que elas consigam percorrer um currículo formal? 3. Como oportunizar futuros aproveitamentos de estudos e possibilidades de complementação escolar que permitam aos trabalhadores dos serviços de saúde a galgar patamares de processos educativos mais avançados? 4. Como possibilitar que os processos educacionais realizados pelos serviços de saúde pudessem garantir benefícios sociais mais sólidos para os próprios trabalhadores? 110 5. Como elaborar uma proposta diferente do até então estabelecido e ao mesmo tempo atender aos requisitos da educação formal? (FRIDA KAHLO, depoimento verbal).78 Estas preocupações ou desafios resultaram na elaboração da proposta educacional que marcaria a segunda etapa do PPREPS, o Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde, objeto de discussão da próxima parte deste trabalho. A formulação do referido projeto iria partir da premissa que a educação é um direito que deve ser respeitado para todos e que a qualificação técnica é, do ponto de vista do trabalhador, um valor em si mesma, e, do ponto de vista do serviço, um elemento chave para a sua própria qualificação. Para finalizar, retome-se ao início desta seção para recordar que a realização do PPREPS serviu de base para a conformação do atual Programa de Cooperação Técnica de Desenvolvimento de Recursos Humanos79 da OPAS/Representação no Brasil. O protagonismo da Organização em um programa do governo brasileiro que, por sua vez, iria ser o marco para a estruturação do seu próprio programa de recursos humanos no Brasil, dá início a uma longa história de parceria entre a OPAS e o Ministério da Saúde. É certo que a intensidade dessas relações iriam variar ao longo dos anos, dependendo das conjunturas políticas e organizacionais de cada uma das instituições envolvidas, todavia, elas jamais foram rompidas. É fato que, se nem todas as metas previstas no documento inicial do Acordo foram alcançadas, o programa possibilitou avanços, como o início da implantação dos órgãos de recursos humanos nas secretarias de saúde. Frise-se que, até então, os chamados problemas de recursos humanos eram de tal forma marginalizados, a ponto de inexistirem políticas do Ministério de Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde voltadas para resolvê-los. Algum tempo iria se passar até que esses problemas alcançassem a visibilidade devida, todavia, registra- se com o PPREPS, o início desse processo. Também devem ser creditados como mérito dessa primeira fase do PPREPS possibilitar a criação de espaços para 78 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 79 Este programa, igualmente ao ocorrido com a Oficina Central, irá receber variados nomes ao sabor das diversas conjunturas da Organização 111 projetos comuns entre os distintos ministérios que compunham o Acordo, como também plantar e regar idéias que, em outras conjunturas, estabeleceriam as bases para o programa de cooperação técnica de recursos humanos entre a OPAS e o Governo brasileiro nas décadas de 1980 e 1990. Diante do exposto, espera-se ter conseguindo iluminar fatos significativos do desenvolvimento do PPREPS que contribuam para o argumento desta tese de que o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil teve decisiva participação no fortalecimento do campo de recursos humanos, utilizando como estratégia o desenvolvimento de projetos de capacitação de pessoal para os serviços de saúde. . 112 4 A MATERIALIZAÇÃO DA COOPERAÇÃO TÉCNICA 113 Procura-se nesta seção discutir três experiências de formação de pessoal que fizeram parte do projeto de cooperação técnica entre a OPAS/ Representação do Brasil e o Governo brasileiro. Espera-se, a partir delas, mostrar que o projeto de cooperação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS foi sendo plasmado pelos movimentos e projetos referidos nas seções 1 e 2. Procurando encontrar argumentos para defender esta tese, parte-se de quatro questões: Estas propostas educacionais têm adesão ao movimento da Reforma Sanitária Brasileira? Elas têm explicitado uma proposta técnica/política para suas respectivas áreas de atuação, tendo em vista uma melhor qualificação dessas áreas? Qual a contribuição dessas experiências educacionais para a organização da área de recursos humanos em saúde? Existe entre elas uma linha comum que permita visualizar a concepção de educação adotada pela OPAS, nas décadas de 1980 e 1990? Tais propostas educacionais, que estiveram sob a responsabilidade institucional do Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da citada organização, são: 1. o Projeto Larga Escala, iniciado na primeira metade da década de 1980; 2. o Projeto CADRHU, lançado na segunda metade dessa mesma década; e 3. o Projeto GERUS, fruto da década de 1990. O ponto de partida para a discussão desta seção está no Projeto Larga Escala. Ao estabelecer este ponto de partida, pretende-se mostrar a influência da concepção pedagógica e metodológica do Projeto Larga Escala nas outras duas propostas educacionais desenvolvidas pelo Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil. Para a construção desta seção foi procedida uma acurada pesquisa nos documentos dos projetos alvos deste estudo e uma análise dos programas curriculares do CADRHU e do GERUS, assim como no guia curricular da Capacitação Pedagógica do Larga Escala . As entrevistas com os atuais e ex- consultores da OPAS foram de fundamental importância para esclarecer como se deu a participação da Organização nesses projetos, como também iluminar o desempenho dos consultores que protagonizaram decisivo papel na idealização dos 114 mesmos, empenhando esforços na elaboração, condução e sedimentação de todos eles no território nacional. Os pronunciamentos de Izabel do Santos, pesquisados em outras publicações, foram de singular importância para a compreensão da concepção pedagógica que permeia as três propostas educacionais estudadas. A leitura de educadores, como Souza et al (1991) Freire (1996, 1987, 1980, 1974), Saviani (2007), Libâneo (1985), Bordenave (1989) e Davini (1989) foram decisivos para o diálogo e interpretação de propostas. 4.1 Projeto de Formação em Larga Escala de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde Dando prosseguimento às atividades do PPREPS e marcando a segunda etapa deste Programa, deu-se início, nos primeiros anos da década de 1980, a elaboração do Projeto Larga Escala. Sua preocupação inicial era “capacitar pessoal de nível médio em ‘larga escala’ para satisfazer as necessidades da demanda, em vista às propostas do Prev-Saúde”80 (MPAS 1987, p.2, grifo do autor). Para efeito de esclarecimento inicial, de acordo com Izabel dos Santos, mentora intelectual da elaboração da proposta e do seu desenvolvimento, é importante observar que apesar da denominação Projeto Larga Escala, a rigor ele não deveria ser chamado assim, visto que não tinha prazo estabelecido para sua duração e nem financiamento previamente garantido. “Acho que para sua construção foi muito bom não ser projeto, pois não se tinha prazo, você podia seguir o ritmo dos acontecimentos” (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.68). Todavia, como ele ficou assim conhecido no território nacional, este texto utilizará a denominação Projeto Larga Escala. A idealização do Projeto Larga Escala teve início nos primeiros anos de uma conjuntura política caracterizada pelo movimento de abertura política no país, resultante da insatisfação da sociedade com o prolongamento do regime ditatorial e 80 Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde. Seus principais objetivos eram: enfrentar a cobertura dos serviços básicos de saúde, de forma a atingir o conjunto da população; promover um reordenamento do setor público, estimulando maior articulação entre as esferas federal, estadual e municipal; aumentar a produtividade, via racionalização da oferta de serviços disponíveis; e promover a melhoria das condições sanitárias do ambiente, com a implantação de sistemas de abastecimento de água e esgoto, particularmente na áreas com maior prevalência de endemias e maior densidade populacional (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006). 115 suas conseqüências. A intensa participação da sociedade civil na luta por liberdade e democracia vai dar a tônica dessa década cujo símbolo de sua efervescência foi o movimento das Diretas Já, no ano de 1984. Para o setor saúde não só foram anos decisivos rumo às mudanças no sistema de saúde brasileiro, mas também para as questões relacionadas ao campo de recursos humanos que vão ter um destaque jamais alcançado em conjunturas anteriores, como será visto no decorrer deste texto. Documentos do Ministério da Saúde e da OPAS, que tratam do Projeto, Larga Escala, mostram que o seu surgimento se deu num contexto marcado pelo grande crescimento do número de trabalhadores sem qualificação específica, crescimento este apontado como desdobramento da política de extensão de cobertura dos serviços de saúde, iniciada nos anos 1970, com continuidade na década seguinte. As estatísticas registravam que eram cerca de 300 mil trabalhadores distribuídos nas mais diversas funções, de serviços gerais e administrativos até processos assistenciais nas áreas de enfermagem, nutrição, odontologia, fisioterapia e vigilância sanitária e outros (SOUZA et al, 1991). Para se ter a noção do que este quantitativo de trabalhadores representava na época para deficiência em termos qualitativos da prestação dos serviços de saúde, é preciso levar em consideração que ele correspondia à aproximadamente 50% da força de trabalho empregada no setor saúde. Ou seja, cerca de 50% da força de trabalho em saúde não possuíam qualificação especifica, contudo, grande parte desenvolvia atividades que envolviam cuidado com a saúde. No documento sobre os subsídios para implantação das Escolas Técnicas de Saúde, o grupo técnico de saúde da Secretaria de Ensino do 2º Grau do Ministério da Educação, citando dados do estudo realizado por Girardi, informa que, na década de 1970, o setor saúde foi o ramo de atividade que mais incrementou a demanda por força de trabalho. O citado documento demonstra que a População Economicamente Ativa (PEA) cresceu cerca de 4,1% ao ano e o setor saúde ofereceu emprego a taxas duas vezes superiores, ou seja, 8,6% ao ano. Também informa que, mesmo com a crise econômica dos anos 1980, o setor saúde alcançou taxas de crescimento com índices de 6,5% entre 1980 e 1984, apresentando, portanto, pequena variação em relação à década passada. 116 Analisando a composição da força de trabalho em saúde, no período correspondente a 1970 e 1980, Medici et al (1992) vão mostrar que, entre os profissionais de nível superior, os médicos e os enfermeiros foram as categorias que mais cresceram, apresentando incrementos brutos da ordem de 142,9% e 125,6%, respectivamente. Já entre os profissionais de níveis médio e elementar destacava-se o grande crescimento de atendentes de enfermagem. Anote-se que a categoria de atendentes, segundo dados do Conselho Federal de Enfermagem (1985), era constituída por pessoal com escolaridade variando entre 1º grau incompleto (41,3%), primeiro grau completo (22,8%) e segundo grau incompleto (31,2%)81, todos, sem qualificação específica para trabalhar no setor saúde. Esse expressivo quantitativo de atendentes de enfermagem, agregado ao problema destacado na citação a seguir, foi determinante para que o Projeto Larga Escala tenha iniciado suas atividades tendo esses trabalhadores como alvo prioritário de atenção82. A este respeito se pronuncia Nogueira (1987). A proporção exagerada (cerca de 30%) de atendentes comprova que existe paralelamente uma questão de qualificação profissional não resolvida, já que essa categoria não legitimada é preparada empiricamente ou através de treinamentos precaríssimos. O baixo nível de qualificação do atendente constitui o ‘calcanhar de Aquiles’ do processo de desenvolvimento de recursos humanos, especialmente em nossas instituições públicas. Não se trata de uma questão formal ou restrita aos interesses do próprio profissional, pois a situação tem seguramente reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados à população (NOGUEIRA, 1987, p.155). A necessidade de se investir na qualificação desses trabalhadores é dessa forma justificada em uma das publicações da OPAS: Se, por um lado, verifica-se que o trabalho deste grupo acrescenta quantidade à produtividade do setor como um todo, por outro lado, evidenciam-se fatores de desqualificação do trabalho que trazem 81 Os níveis de escolaridade 1º grau e 2º grau correspondem, na nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei nº 9304, de 20/12/96), aos níveis de ensino fundamental e médio, respectivamente. 82 Faz-se mister esclarecer que o Projeto Larga Escala teve como alvo diversas ocupações de saúde de nível médio e elementar. O destaque que este texto dá para os atendentes de enfermagem justifica-se apenas por ter sido esta ocupação a primeira contemplada pelo projeto devido aos motivos explicados no corpo do texto. 117 como resultados riscos imediatos para os usuários (SOUZA et al, 1991, p. 32). Assim, a sustentação desta opção consiste na compreensão de que o serviço de saúde deve ser realizado sem risco para os trabalhadores e para os usuários, portanto, é inadmissível que a execução desses serviços seja feita por pessoas sem qualificação para o desempenho da função. O diagnóstico realizado pelo então Grupo Assessor Principal da OPAS/PPREPS83 apontava dificuldades das instituições de ensino em lidar com as especificidades do setor saúde, muitas vezes procurando, em situações artificiais de laboratórios, retratar a realidade dos serviços, cujo dinamismo não pode ser reproduzido nesses espaços (BRASIL,1987). Corroborando este diagnóstico, o Relatório do Grupo Interministerial de Recursos Humanos para Saúde indica: A ausência de uma efetiva integração entre os setores de formação de pessoal e o de prestação de cuidados de saúde tem determinado sérias implicações e até imposto condições indesejáveis à formação e utilização de profissionais de saúde (BRASIL, 1981, p.13). Por outro lado, o primeiro diagnóstico referido, também indicava a debilidade do setor saúde em realizar processos de capacitação que concedessem certificação de profissionalização válida fora do âmbito da instituição promotora, conforme foi explicitada em uma reclamação de um agente de saúde feita a Izabel dos Santos, sobre a utilidade dos treinamentos para a sua vida profissional fora da instituição. Esse diagnóstico também revelava que, usualmente, os serviços de saúde adotavam práticas de treinamentos que tinham pouca ou nenhuma preocupação com o desenvolvimento intelectual dos participantes, sobretudo, no que se referia aos aspectos de educação geral e às formas mais conscientes ou menos mecanizadas da atuação em serviço. Além disso, as metodologias de ensino 83 Em agosto de 1975 o Acordo celebrado entre o Ministério da Saúde, o Ministério da Educação e Cultura e a OPAS formalizou a Comissão de Coordenação Interministerial do PPREPS e criava o grupo técnico. 118 pautadas na educação bancária (FREIRE, 1987), por sua vez, não conseguiam promover a integração da prática vivida nos serviços e a teoria discutida nas salas de aula (MACEDO; SANTOS; VIEIRA, 1980). Corroborando o diagnóstico da equipe de assessores do OPAS/PPREPS, o grupo técnico de saúde da Secretaria de Ensino de 2º Grau do Ministério da Educação destacava uma série de dificuldades decorrentes de alguns aspectos, entre eles, a escassez de pessoal docente qualificado, a desarticulação da escola com a rede de serviços, a inexistência de material didático específico e a não utilização de metodologias adequadas a uma efetiva integração ensino/serviço (BRASIL, 1989). As precárias condições de despreparo dos trabalhadores de nível médio e elementar foram assim debatidas pela Dra. Lia Celi Fanuck, representante do Ministério da Saúde, no painel Recursos Humanos para os Serviços Básicos de Saúde, por ocasião da 7ª Conferência Nacional de Saúde de 1980: Somente uma postura de desmonopolização do saber permitirá uma participação produtiva e crescente destes recursos humanos de nível elementar e médio, constituindo diretriz da Secretaria de Recursos Humanos este compromisso de transferência de conhecimento (FANUCK, 1993, p.91). Diante do exposto, cabe resumir que o Projeto Larga Escala nasceu da necessidade de equacionar dois graves problemas com os quais se defrontavam os serviços de saúde e o sistema educacional: a inadequabilidade deste último, no sentido de integrar teoria e prática; e a incapacidade do primeiro, em promover programas de formação de pessoal, que fossem além das usuais propostas de treinamento, fragmentadas e pontuais (BRASIL, 1987). Tendo esse diagnóstico como ponto de partida, foram envidados esforços na construção do Projeto Larga Escala, cuja proposta pedagógica e metodológica iria se constituir, nas décadas de 1980 e 1990, na política de formação dos trabalhadores nos serviços de saúde adotada pelo Ministério da Saúde. 119 Assim, pode-se dizer que a chamada segunda fase do PPREPS teve como marca a profissionalização da força de trabalho de nível médio e elementar. Conseqüentemente, se afastava da perspectiva mais utilitarista da capacitação de recursos humanos que tinha guiado a implementação de inúmeros programas verticais de controle de endemias, inclusive os treinamentos desenvolvidos pelos programas de extensão de cobertura, como o PIASS (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006). Concordando com os citados autores e explicitando a opção política do Projeto, um dos informantes para esta tese, observa: O Larga Escala é um marco para a formação de pessoal nos serviços de saúde. Nos países da América Latina – e no Brasil não foi diferente – sempre se trabalhou naquela metodologia da OPAS de treinamentos e de programas, então, esta foi a primeira vez que a questão da formação vem numa perspectiva de resgate da cidadania, através da formação e valorização do trabalhador. Esta foi uma experiência de superação dos treinamentos utilitaristas, que até podiam ser bons para o serviço, mas que não pensavam o trabalhador como o centro dos processos produtivos (TARSILA DO AMARAL, depoimento verbal).84 Destaca-se que ao mencionar o trabalhador como centro dos processos produtivos, a entrevistada está realçando uma característica fundamental dos chamados recursos humanos: eles são os únicos elementos do processo de produção que têm consciência do processo produtivo e que disputam o controle desse processo. Ressalta-se também, nesse depoimento, a idéia do Projeto Larga Escala como um marco na transformação da forma do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil em conceber os seus processos educativos. Isso vem apoiar um dos pontos defendidos por esta tese que considera os princípios pedagógicos e metodológicos do Larga Escala presentes também nas duas outras propostas educacionais, desenvolvidas pelo referido Programa, objeto empírico desta tese. 4.1.1 A educação profissional como espaço de formação para a cidadania 84 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 120 A leitura dos documentos oficiais da OPAS e dos Ministérios da Saúde e da Previdência Social revela três compromissos básicos do Projeto Larga Escala: Em primeiro lugar com a população submetida aos riscos de uma assistência prestada por trabalhadores sem a devida qualificação; em segundo, com a qualificação dos serviços de saúde, ou seja, a proposta de formação do trabalhador estava intrinsecamente ligada ao compromisso com a reorganização dos serviços de saúde; e em terceiro, com os educandos dos cursos do Projeto. Faz-se mister assinalar que o único compromisso que tem primazia sobre os demais é o compromisso com a população; os demais não estão colocados em ordem de prioridade. Na tentativa de elucidar esses três compromissos, pleiteia-se a compreensão da educação profissional como espaço de formação para a cidadania. Nessa perspectiva, iluminam-se quatro pontos dos ensinamentos do professor Paulo Freire (1996) sobre os saberes necessários à prática educativa: Ensinar exige apreensão da realidade; ensinar exige reflexão crítica sobre a prática; ensinar exige respeito aos saberes do educando; ensinar exige compreender que a educação é uma forma de intervenção no mundo. Tendo como referência o perfil do educando participante, ilumina-se a opção política implícita nos propósitos do citado projeto pela democratização do conhecimento e pela formação para a cidadania, no âmbito da saúde, utilizando o espaço da educação profissional. Silva (2002) desenha esse perfil da seguinte forma: Trabalhadores adultos, provenientes das camadas populares; a maioria com baixo grau de escolaridade, resultante da sua exclusão prematura do sistema de educação formal85; distribuídos nas unidades de saúde de diversos municípios do país, onde muitos deles não possuíam estruturas educacionais com o ensino fundamental completo; muitos dos trabalhadores, em decorrência da idade avançada, não tinham condições para o retorno ou o ingresso em cursos regulares de educação geral; sem identidade profissional, estes trabalhadores se tornavam, sem possibilidade de mobilidade de emprego, clientela cativa das instituições. 85 Chama-se de educação formal aquela que é ministrada formando parte do sistema de educação oficialmente reconhecido com estrutura e organização aprovada pelos organismos competentes e cujos produtos (aprendizagem ou desempenhos alcançados pelo aluno) são verificados através de avaliação e legitimados por diplomas ou certificados 121 Este perfil impôs, de imediato, uma indagação para a equipe: como propiciar ao trabalhador habilidades e capacidades para pensar e agir, através de processos educativos vinculados aos serviços? Este questionamento iria fazer emergir algumas dificuldades. Entre estas, uma de ordem tecnológica e pedagógica que se materializa na necessidade de produção de conhecimentos e de desenvolvimento de tecnologia. Neste sentido, o primeiro desafio estava na necessidade de construir uma proposta metodológica que possibilitasse ao aluno-trabalhador ter acesso à educação geral, percorrer um currículo formal e obter uma titulação, sem, no entanto, deixar a população descoberta de atendimento. O segundo desafio encontra-se na opção que a proposta pedagógica deve levar em consideração: a interação entre o sujeito e o objeto, destacando o como as pessoas aprendem e não o como ensinam. Nessa perspectiva, sob a coordenação de Izabel dos Santos, um grupo86 de consultores passou a trabalhar na construção daqueles que vieram a ser conhecidos como os componentes do Projeto Larga Escala: um currículo integrado com o trabalho; uma escola especifica para a saúde, onde o aluno pode adquirir o diploma sem abandonar o trabalho; um processo de formação de tutores/docentes. 4.1.2 Os componentes do Projeto Larga Escala Faz-se mister ter presente que esse projeto introduziu, nos processos de capacitação dos serviços de saúde, o método pedagógico da problematização. No dizer de Freire (1974), um método ativo e capaz de criticizar o homem através do debate de situações desafiadoras, situações estas que, ao serem postas diante do grupo de educandos teriam que ser existenciais para eles. Nesse sentido, Freire (1974, p.107) questiona: “Como realizar esta educação? Como proporcionar ao homem meios de superar suas atitudes, mágicas ou ingênuas, diante de sua realidade?” Em seguida, ele mesmo fornece a resposta: “Somente um método ativo, dialogal, participante, poderia fazê-lo”. E o que é o diálogo? Continua problematizando o professor. “É uma relação horizontal de A com B. Nasce de uma matriz crítica e gera criticidade”. E desse diálogo, o educando 86 Desse grupo fazia parte Ena Galvão (OPAS), Hortência Huppia Holanda (MS), Maria Cristina Davini (OPAS), Maria Thereza de Freitas Grnadi (OPAS), Roberto Passos Nogueira (OPAS). 122 apreende criticamente a necessidade de apreender o objeto (conteúdo) e prepara-se para ser agente do seu aprendizado. A opção metodológica adotada pelo Larga Escala partia da compreensão que o educando tem voz e constrói ativamente o seu conhecimento. Nesse sentido, ressalta-se a interação entre o sujeito e o objeto no ambiente de trabalho. Ao dar ênfase às formas de aprender do sujeito, considera-se que ele, a partir do seu referencial da realidade e com seus conhecimentos de prática e senso comum, pode construir novos conhecimentos mais elaborados e específicos, de acordo com a habilitação profissional. Desse modo, a equipe do Projeto Larga Escala deixa claro que a aposta era numa metodologia que buscasse estimular a capacidade de os alunos pensarem criticamente sobre o agir. Uma metodologia que viabilizasse o diálogo entre o educador e o educando tendo como premissa básica a importância dos conhecimentos e das experiências com os quais os mesmos chegam à escola, procurando assim estimular o pensar criticamente sobre o agir. Sobre esta opção se manifesta um dos consultores entrevistados: Levar para os processos educacionais, realizados pelos serviços de saúde, a compreensão de que a construção do conhecimento se faz a partir do estágio do aluno e vai progredindo junto com ele, e não o inverso, tornando o professor o centro. Mais ainda, despertar o entendimento que não é o professor que traz o conhecimento; ele apenas ajuda a desenvolvê-lo, pois os alunos possuem suas próprias experiências de vida e de trabalho, eis a grande diferença, em termos de abordagem pedagógica, que o Projeto Larga Escala deixou para o campo de recursos humanos em saúde (TARSILA DO AMARAL, depoimento verbal)87. Nesse sentido, Bordenave (1989) vai acrescentar que a Pedagogia da Problematização parte do entendimento de que em um mundo de mudanças rápidas e constantes, o importante não são os conhecimentos ou idéias nem os comportamentos corretos e fáceis, o que se espera é o aumento da capacidade do educando para identificar problemas e propor propostas de intervenção originais e criativas. 87 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 123 Enfim, procura-se ressaltar a importância do aprendizado pela descoberta, buscando compreender os fenômenos e sua totalidade concreta para, assim, possibilitar aos trabalhadores de saúde a reflexão crítica na construção do conhecimento indispensável para a reformulação da sua prática profissional. Dessa forma, contraponto da educação bancária, a educação problematizadora vai orientar-se no sentido do pensar autêntico e não no sentido da doação do saber. Esta tarefa exige uma boa dose de paciência e muita certeza na condução do processo, a julgar pelas palavras de Izabel dos Santos, narrando a sua experiência com o método: Os alunos ficaram irritados, diziam que as professoras eram preguiçosas e não ensinavam, e só faziam perguntas. [...] Os alunos diziam ‘a gente veio aqui para aprender e não para ficar só respondendo perguntas’. [...] Eu entendia esta reação. Vejam as pessoas sempre foram escravas e demitidas da função de pensar, então, qual é o raciocínio do aluno? Que ele vai fazer um curso, que o professor vai ensinar, e que ele vai aprender, não é assim? (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.67-68). Ao falar sobre a educação bancária, Freire vai referir ao ato de depositar, de transferir, de transmitir valores e conhecimentos. Reflexo da sociedade opressora, a educação bancária mantém e estimula a contradição educador/educando, onde o primeiro é entendido como aquele que sabe, enquanto os educandos são vistos como os que não sabem (FREIRE, 1980). Ainda segundo o referido autor, nessa concepção: o professor ensina, os alunos são ensinados; o professor pensa para si e para os estudantes; o professor fala e os alunos escutam; o professor estabelece a disciplina e os alunos são disciplinados; o professor escolhe, impõe sua opção, os alunos submetem-se; o professor atua e os alunos têm a ilusão de atuar graças à ação do professor; o professor escolhe o conteúdo do programa e os alunos – que não foram consultados – adaptam-se; o professor confunde a autoridade do conhecimento com sua própria autoridade profissional, que ele opõe à liberdade dos alunos; o professor é sujeito do 124 processo de formação enquanto que os alunos são simples objetos dele (FREIRE, 1980). Para Bordenave e Pereira (1982), a educação bancária, baseada na pedagogia de transmissão de conhecimento, atribui importância demasiada ao conteúdo da matéria. Aqui o aluno é um bom memorizador e tomador de notas. Desse modo, de acordo com os citados autores, ele vai ter facilidade para lidar com conceitos abstratos mas terá dificuldades para resolver problemas concretos de sua realidade, ou mesmo compreendê-los. Já a educação problematizadora não tem como base a memorização visual e mecânica ou a repetição não crítica dos ensinamentos – características da educação bancária – mas sim, uma atitude de criação e recriação. Fundamentada sobre a criatividade, a educação problematizadora estimula uma ação e uma reflexão sobre a realidade tendo como ponto de partida a historicidade do homem. A adoção da metodologia da problematização pelo Projeto Larga Escala, pode-se dizer, foi, antes de uma decisão técnica, uma posição política. A aposta era superar a prática da prescrição, pois, como bem lembra Freire (1987, p.34), “toda prescrição tem um sentido alienador”. Situação indesejável para profissionais que trabalham em serviços que possuem como uma das suas características a tomada de decisões rápidas em situações complexas, como é o caso daqueles que atuam na prestação dos serviços de saúde. Assim sendo, presume-se ser pertinente afirmar que, ao optar pela adoção da metodologia da problematização, a equipe responsável pela coordenação do Projeto Larga Escala estava indo ao encontro das idéias de educadores como Bordenave (1987), Freire (1987) e Saviani (2007) que defendem uma educação voltada para a liberdade democrática de pensar, decidir, agir, criar e ser. 4.1.2.1 O currículo integrado Compreendido como um plano pedagógico e sua correspondente organização institucional que articula dinamicamente trabalho e ensino, prática e 125 teoria, ensino e comunidade, o currículo integrado se constitui, segundo Davini88 (1989), em um instrumento que possibilita uma efetiva interação entre ensino e prática profissional; a real integração entre prática e teoria e o imediato teste da prática; um avanço na construção de teorias a partir do interior; a busca de soluções específicas e originais para diferentes situações; a integração ensino-trabalho-comunidade, implicando em uma imediata contribuição para esta última; a integração professor-aluno na investigação e busca de esclarecimentos e propostas; a adaptação a cada realidade e aos padrões culturais próprios de uma determinada estrutura social (DAVINI,1989, p.45). Desse modo, o modelo de currículo idealizado para o Projeto Larga Escala procura romper com a visão tradicional que compreende o currículo como uma simples organização de conteúdos a serem trabalhados pedagógica e didaticamente. Libâneo (2004) ensina que o currículo tradicional é aquele organizado por disciplinas compartimentalizadas e que tem o professor como detentor do saber e o aluno como armazenador de informações. Nessa mesma orientação, Davini (1989) acrescenta que a principal característica do currículo tradicional é o formalismo que se define pelas seguintes características: transmissão de conhecimentos parcelados e pela organização em disciplinas; estudo isolado dos problemas e processos concretos do contexto em que se dão; aprendizagem por acumulação de informações obtidas em livros ou processadas por outros; além de serem rígidos e fundamentados em uma concepção pedagógica para a qual o ato de aprender se dá através da memorização da informação ou da execução mecânica de procedimentos. 88 Maria Cristina Davini de naturalidade argentina, doutora em educação pela PUC/RJ, trabalhou no Projeto Larga Escala, contratada pela OPAS/Rpresentação do Brasil, por quase quatro anos. Sua contribuição foi fundamental para a estratégia pedagógica e metodológica do projeto. Depois de retornar à Argentina, Davini continuou cooperando com a OPAS, quer seja como consultora nacional em seu país, quer seja, prestando consultorias eventuais em outros países, inclusive à Oficina Central em Washington. Dedicou-se, desde a sua experiência no Projeto Larga Escala, ao trabalho com educação de recursos humanos, mas particularmente, na linha de educação permanente 126 Em posição oposta, o currículo integrado tem como princípio o processo de aprendizagem que deve ser iniciado tendo como ponto de partida a prática profissional do aluno, obrigando-o a pensar, sistematizar e teorizar a sua prática, sem subestimá-lo, mas submetendo-o às necessidades de formação do adulto trabalhador. Em suma, o conteúdo é organizado em atividades seqüenciadas, de modo que o aluno, em sucessivas aproximações, vai gradualmente se apropriando do objeto e desenvolvendo a sua capacidade de generalização e abstração. Segundo Freire (1987), o diálogo entre o educando e o educador começa na busca do conteúdo programático. Ainda de acordo com esse educador, para o professor dialógico e problematizador, o conteúdo não é um conjunto de informes e de valores a ser depositado nos educandos. Mas, sim, algo organizado a partir da situação presente, existencial e concreta. As palavras do entrevistado, a seguir, são reveladoras da experiência da equipe do Projeto Larga Escala com a construção dos currículos integrados: [...] Se partia dos exemplos que estavam vivendo, se tentava sistematizar, mas com passos rigorosos, ou seja, não era uma coisa espontaneísta. Então, o que Izabel criou de novo foi o sentido metodológico dessa aprendizagem a partir do aluno. Ela dizia: “é preciso ter um guia curricular, é preciso explicar passo a passo o que está se querendo, embora o conhecimento vá sendo construído pelo aluno, mas não no processo espontâneo porque facilmente a espontaneidade se perde” (MICHELANGELO, depoimento verbal)89. A construção do currículo do Larga Escala teve como orientação o esquema do “Método do Arco”, proposto por Charlez Maguerez. Segundo Berbel (1995), este esquema foi explicado e aplicado, pela primeira vez no Brasil, por Bordenave e Pereira, em 1977, na 1ª edição de “Estratégias de Ensino- Aprendizagem”. No diagrama do “Método do Arco”, a proposta de ensino/aprendizagem começa levando o aluno a observar a realidade. No segundo momento, são 89 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 127 identificados pontos-chave do problema, ou, as variáveis mais determinantes da situação. Em seguida, o aluno passa para a teorização – nesta fase a contribuição do professor é fundamental. Depois, se encaminha para a fase da formulação de hipóteses de solução para o problema ou situação, para, logo após, dar início à etapa da aplicação à realidade. Neste último momento, espera-se que o educando tenha aprendido a generalizar o aprendido para utilizá-lo em situações diferentes, sabendo, inclusive, discernir em que circunstâncias aplicar o conhecimento. Enfim, o arco de Charlez Maguerez, como ficou conhecido, demonstra muito claramente uma das características da metodologia da problematização: o aluno usa a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo em que se prepara para transformá-la. Nessa mesma perspectiva, Cury (1995, p.74) ressalta o fato que “uma pessoa só conhece bem algo quando o transforma, transformando-se ela também no processo”. Assim, a articulação com a prática dos trabalhadores se faz imprescindível para que se consiga alcançar abstrações de problemas inerentes ao processo produtivo. Essa estreita relação remete à compreensão da educação, como “um saber sempre referido a um fazer” (CURY, 1995, p.74) e coloca em perspectiva a sua função política no processo de trabalho possibilitada pela ação de sujeitos sociais. Em resumo, o currículo integrado, construído para o Projeto Larga Escala, segue o entendimento de que as propostas pedagógicas destinadas aos trabalhadores dos serviços de saúde devem ter uma relação dialética com o processo de trabalho. Isto, compreendendo que, se o trabalho determina as necessidades e prioridades dos processos de capacitação, estes podem, por sua vez, influenciar, de forma decisiva o processo de reorganização dos serviços de saúde. Deve ser reconhecido, todavia, que a educação não transforma a prática social de modo direto e imediato, mas de modo indireto e mediato, na medida em que age sobre os sujeitos da prática (SAVIANI, 2007). 4.1.2.2 Uma escola comprometida com o pensar e com o fazer Ao mesmo tempo em que a proposta do currículo integrado foi adquirindo materialidade, Izabel dos Santos começou a problematizar, junto à equipe de trabalho do Larga Escala, a necessidade de se criar um espaço para tornar possível 128 a validação dos diplomas dos cursos viabilizados com esse novo modelo de currículo. Tratava-se, no dizer de Silva (2002, p.382), “[...] uma escola com determinadas especificidades”. Assim começa a ganhar materialidade o segundo componente do Projeto Larga Escala, ou seja, as Escolas de Formação Técnica de Saúde, também chamadas, em alguns estados, de Centros de Formação de Pessoal de Nível Médio e Elementar para os Serviços de Saúde. Que escola seria essa? As palavras de Izabel dos Santos, em entrevista concedida para o livro “Izabel dos Santos: a arte e a paixão de aprender fazendo”, esclarecem: A minha experiência dizia que a escola formal, regular, pouco seria útil para o aluno/trabalhador que tinha sido excluído, em algum momento de sua vida, dos bancos escolares formais. Portanto, ela teria que ter, como princípio primordial, a inclusão (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.58). Isso significa dizer que a escola deveria ofertar alternativas que incluíssem o educando/trabalhador no processo de formação e o mantivesse até a sua conclusão do curso. Como fazer isso? A proposta encontrada veio através de duas palavras: flexibilidade e descentralização. A exigência da flexibilidade partia do diagnóstico que o educando/trabalhador tinha dificuldades de freqüentar a escola todos os dias. Já a necessidade de ofertar cursos descentralizados era uma tentativa de levar os processos educativos até os municípios mais distantes da sede da Escola, considerando que os alunos estavam espalhados por todos os municípios que possuíam estabelecimentos de saúde. Nesse sentido, diferentemente da escola tradicional que se organiza, enquanto uma “agência centrada no professor, que transmite o acervo ao aluno segundo uma gradação lógica” (SAVIANI, 1994, p.18), a escola preconizada pelo Projeto Larga Escala, 129 em vez de ser uma escola endereço, passa a ser uma escola função. Isso quer dizer que ao invés do aluno ir todos os dias para a escola em horários programados, a escola é quem vai ao aluno no seu ambiente de trabalho. O docente em vez de ser um cargo, passa a ser uma função. Nessa concepção de escola é que se baseia toda a descentralização dos cursos e a busca para atender às necessidades do cliente trabalhador90 e do cliente gestor91 dos municípios mais distantes (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.60). Nessa perspectiva, a inclusão é o princípio norteador que orienta as duas das características da escola, quais sejam, ser flexível e descentralizada. Dessa forma, o Projeto Larga Escala adiantava, em alguns anos, uma das diretrizes do SUS: a descentralização, com direção única em cada esfera de governo. Nessa direção, o grupo do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil vai fazer um exaustivo estudo da legislação educacional, ler as linhas e entrelinhas do Parecer 669/1972, do Conselho Federal de Educação, com o intuito de identificar possibilidades para a aprovação e legitimação dos processos educacionais desenvolvidos pela escola. Neste trabalho, destaca-se a atuação de Ena Galvão, consultora da OPAS, que desempenhou importante papel não apenas na construção dos aspectos pedagógicos da proposta, mas também no processo de institucionalização dos cursos junto à Coordenadoria de Ensino Supletivo da Secretaria de Educação e Conselho Estadual de Educação de diversas Unidades da Federação. Esses estudos demonstraram que a modalidade de ensino supletivo era a opção possível para dar sustentação legal ao funcionamento dos cursos da nova escola. Isso, considerando que o Parecer 699/72 prevê, para essa modalidade de ensino, que “os cursos terão estrutura, duração e regime escolar que se ajustem às suas finalidades próprias e ao tipo especial de aluno a que se destinam”. Sobre essa época, Izabel dos Santos recorda: Este trabalho articulado entre saúde e educação foi um processo difícil de ser construído. Cada passo foi negociado. Na época da 90 Por cliente trabalhador, entenda-se os educandos participantes. 91 Por cliente gestor, entenda-se os gestores das secretarias municipais de saúde as quais os educandos são vinculados. 130 confecção do primeiro regimento dessa Escola, o presidente do Conselho Estadual de Educação de Minas Gerais fez um parecer primoroso e foi com este parecer que eu e Ena saímos pelo Brasil inteiro mostrando aos outros Conselheiros (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.62). Assim foi garantida uma das características da escola: a possibilidade de ofertar cursos descentralizados. Outra característica desse segundo componente do Projeto Larga Escala, ou seja, da Escola de Formação Técnica de Saúde, pode ser assim destacada: ter em seu horizonte o compromisso com o fazer, com a aplicação do conhecimento, com a prática e com o desempenho. Portanto, ela não deve prescindir da parceria com o serviço. Contudo, uma parceria que não significava o esquecimento do exercício da crítica, compreendendo que o olhar crítico para a realidade do serviço se dá na perspectiva de transformá-lo, tendo em vista melhorar a qualidade dos serviços prestados à população. Nesse sentido, realça-se um outro ensinamento de Freire (1996, p.38): “Ensinar exige reflexão crítica sobre a prática”. 4.1.2.3 A formação dos docentes Finalmente, o terceiro componente: a Formação dos Docentes. Sobre a exigência dessa etapa, Silva (2002) assim se pronuncia: “A evidência de que não há pessoal de nível superior do serviço preparado para ensinar e, principalmente, ensinar nesse novo jeito orienta o enfrentamento de um novo desafio”. De fato, um dos grandes desafios enfrentados pela equipe de condução do Projeto Larga Escala relacionava-se com a baixa disponibilidade, tanto quantitativa como qualitativa, de pessoal para exercer as funções de instrutor e supervisor nos cursos a serem desenvolvidos. Faz-se importante frisar que, em 1980, mais de 80% dos empregos de enfermagem estavam nos estabelecimentos hospitalares (MÉDICI; PAIM, 1987), apresentando, todavia, de 1978 a 1980, um acréscimo desses empregos nas unidades sem internação. Contudo, em que pese essa tendência, o ensino ainda seguia a orientação hospitalar. Como conseqüência, os profissionais alocados nas unidades básicas de saúde apresentavam dificuldades em operar nesses espaços, criando assim um problema para o projeto que pretendia qualificar os profissionais 131 de nível médio e elementar e que teriam como instrutores e supervisores os enfermeiros da rede básica de saúde. Esta situação foi assim enfrentada por Izabel dos Santos: Verifiquei que as enfermeiras – nossas futuras instrutoras e supervisoras – que iam trabalhar com atenção básica, eram enfermeiras originárias do trabalho hospitalar, tinham aprendido enfermagem tomando como paradigma o indivíduo, o curativo e o biológico. Dessa forma, quando elas chegavam à rede básica tinham que cruzar com outra dimensão, que era o coletivo” (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.66). Observa-se, nesta citação, a tentativa explícita de superar a visão biologicista de um paradigma medicalizante, centrado na doença e na assistência hospitalar. Assinale-se que a partir da segunda metade da década de 1970, a abordagem médico-social para a análise dos problemas de saúde começava a ser reconhecida academicamente, difundida e propagada nos departamentos de medicina preventiva das universidades, conforme foi identificada na seção 2 deste texto. Retomando a discussão sobre a formação dos educadores, um dos entrevistados para o presente trabalho, destaca que [...] tínhamos que trabalhar com os enfermeiros, pois eles treinavam os atendentes como tinham sido formados. Então, eu pensava assim: se eles vão ser os instrutores então nós temos que fazer um trabalho primeiro com eles. E não adianta só a capacitação técnica. Então o nosso esforço foi de dar uma virada e em vez de ficar preocupado como se ensina tínhamos que fazer a seguinte pergunta: como essas pessoas que foram excluídas dos bancos escolares aprendem? (FRIDA KAHLO, depoimento verbal)92. Esse questionamento traz à tona mais um dos ensinamentos de Freire (1996), quando ele ressalta que ensinar exige respeito aos saberes do educando. 92 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 132 Considerando que o educando, em questão, era um trabalhador adulto inserido empregado nos serviços de saúde, o desafio consistia em saber estabelecer a relação entre os saberes curriculares fundamentais e a experiência prática que os educandos têm como profissional na realidade concreta dos serviços de saúde. Foi nessa perspectiva que se deu a concepção e realização do primeiro processo de capacitação técnica e pedagógica para instrutor e supervisor da área da saúde, sob a coordenação técnica da OPAS/ Representação do Brasil. Na publicação que contém o guia curricular do programa da Capacitação Pedagógica para Intrutores/Supervisores dos Serviços de Saúde, a Secretaria de Modernização Administrativa e Recursos Humanos do Ministério da Saúde deixa claro a sua posição em relação ao Projeto Larga Escala: Esta docência é exercida no Programa de Formação de Pessoal de Nível Médio para o Setor Saúde, que nos últimos anos, vem construindo com bases legais e pedagógicas, uma alternativa adequada e coerente para a qualificação de sua força de trabalho. Por esta razão, não se deve confundir esta capacitação pedagógica com outras que são voltadas para trabalhos com a comunidade e que enfocam a educação para a saúde (BRASIL, 1989, p.7). Tendo como contexto a integração entre o ensino e o serviço, esta capacitação tinha como propósito refletir sobre o sujeito que aprende, o objeto a ser aprendido, o conhecimento resultante entre o sujeito e o objeto e o instrutor como facilitador desse processo. O sujeito que aprende é reconhecido, nos documentos oficiais que tratam do Projeto Larga Escala, como um cidadão historicamente determinado, “cujo papel no mundo não só é o de quem constata o que ocorre, mas também o de quem intervém como sujeito de ocorrências” (FREIRE, 1996, p.77). Este sujeito, trabalhador dos serviços de saúde, apesar da heterogeneidade da sua condição social e formação social, está apto a adquirir e produzir conhecimentos (Ministério da Saúde, 1989). Assim, com base em Freire (1996), ressalta-se que os educadores têm o dever de não só respeitar os saberes que os educandos levam para os 133 processos educativos – saberes socialmente construídos em sua prática profissional – mas, sobretudo, discutir com os alunos a razão de ser de alguns desses saberes em relação com o ensino e o conteúdo. Já o objeto do conhecimento é compreendido como os conteúdos organizados e estruturados. Ele deve integralizar conceitos e princípios e não pode perder de vista a totalidade e a unidade. Deve ter relevância com a prática para que se consiga alcançar abstrações de problemas inerentes ao processo produtivo (BRASIL, 1989). Na relação entre o sujeito, o objeto e o instrutor, o papel deste último é de organizar e decodificar a estrutura do objeto, buscando favorecer o estabelecimento de relações concretas entre a teoria, a prática e a realidade, mediando a relação entre o sujeito e o objeto sem jamais dificultar o estabelecimento das relações concretas entre os mesmos (BRASIL, 1989). Pelo contrário, como bem orienta Freire (1996) o educador deve propiciar o estabelecimento de uma intimidade entre os saberes curriculares fundamentais aos alunos e experiência social que eles têm com os indivíduos. Partindo dessa premissa, o Programa de Capacitação Pedagógica para Instrutor/Superivisor da Área de Saúde, elaborado com o propósito de formar tutores para o Projeto Larga Escala, compreendia o conceito de aprendizagem como um “processo dinâmico que conduz à ‘modificação de pautas e de comportamento’ verificando-se que a ‘integração e estruturação de conhecimentos em todos os níveis da conduta humana, ou seja, na área da mente, do corpo e do mundo externo” (BARRIGA apud SOUZA et al, 1991). Em essência, uma ruptura com o conceito tradicional pautado na repetição e na memorização da Pedagogia da Transmissão. O segundo elemento do processo de formação de instrutores consistia na capacitação técnica para enfermeiros. Inicialmente destinados às áreas de “Assistência à Mulher e à Criança”, “Atenção às Doenças Sexualmente Transmissíveis” e “Administração dos Serviços de Saúde”, os cursos eram destinados aos enfermeiros das unidades de saúde e docentes das universidades brasileiras. Esse processo foi responsável pela (re)organização dos serviços de 134 atenção básica de enfermagem em várias unidades de saúde, da região Nordeste e do norte do Estado de Minas Gerais, posto que eles passaram a contar com enfermeiros preparados para atuarem nessas áreas. Seu objetivo era formar o enfermeiro especialista para trabalhar na organização e na assistência dos serviços e, ao mesmo tempo, qualificá-lo para ser instrutor dos cursos de auxiliares de enfermagem. Com o avançar do processo, em meados da década de 1980, o grupo do Programa de Cooperação Técnica de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS assumiu o desafio de institucionalizá-lo no âmbito da universidade. Nessa perspectiva, deu-se início às estratégias para tal fato. Assim sendo, a Organização Pan-Americana/Representação do Brasil reuniu, no Estado da Bahia, representantes de cinco escolas universitárias que, pelo seu envolvimento no “Projeto Larga Escala”, poderiam apoiar a inserção de um curso de especialização com esses objetivos, no ambiente universitário. Para tanto, foram convidados os Departamentos/Escolas de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, da Universidade Federal de Minas Gerais, e da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto. Nessa oficina, foram identificadas algumas dificuldades para incorporação da proposta pelas universidades brasileiras, e foram definidas algumas estratégias para as negociações futuras. As principais dificuldades apontadas foram: sendo as principais: Era uma proposta completamente inovadora que chegava à universidade; rompia com a tradição da universidade em executar currículos disciplinares, propondo a execução de um currículo integrado; defendia que o docente tanto podia ser o professor da universidade, quanto o enfermeiro do serviço, capacitado para tal atividade. Faz-se oportuno frisar que, apesar da incorporação por algumas universidades, esta foi uma experiência que ainda não autorizou, legalmente, o enfermeiro para o ensino – isso só viria a ocorrer anos depois com a implantação do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área e de Enfermagem, do Ministério da Saúde, no último ano da década de 1990. Contudo, o seu registro se faz importante, considerando que ela foi a primeira experiência de articulação formal 135 entre o “Projeto Larga Escala” e as instituições de ensino superior, na tentativa de formar docentes por meio dessas instituições, para os cursos de formação de auxiliares de enfermagem. Diante do exposto, reafirma-se que uma das características do Projeto Larga Escala era o investimento na preparação de pessoal de nível superior dos serviços para assumir também a função docente. Esta proposta, ao ser adotada também por outros programas de formação de pessoal iria muito contribuir para: a aproximação da universidade com o serviço, ampliar o número de pessoas capacitadas a partir do seu envolvimento com um dos programas e ampliar a discussão sobre as questões da denominada área de recursos humanos. Registre-se também que todo o material didático/pedagógico para o desenvolvimento do projeto, tanto para a capacitação dos tutores quanto para os alunos, foi elaborado pela equipe de consultores da OPAS ou por consultores eventuais contratados por essa organização. Assim recorda um dos entrevistados sobre a sua experiência: Era o próprio grupo que conduzia a elaboração do material didático, essa era uma ousadia extraordinária, representava uma oportunidade enorme de aprendizagem nossa, da equipe, com as pedagogias (MICHELANGELO, depoimento verbal)93. Corroborando, Roberto Nogueira afirma em entrevista concedida a Pires- Alves e Paiva (2006, p.155): “queríamos fazer uma qualificação antitaylorista, fazer pensar o mundo a partir da função que se desempenha, e por isso nos encarregamos pessoalmente desses manuais”. Dialogando com a informação concedida pelos entrevistados, assinala-se que o mestre Paulo Freire (1987) já dizia que o diálogo começa na busca do conteúdo programático, começa a partir de quando o educador se pergunta em torno do que se vai dialogar com os educandos. À luz das palavras de Freire, supõe-se que a preocupação com a elaboração do material didático, pela própria equipe de 93 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 136 um projeto com as características do Projeto Larga Escala, signifique um dos momentos de diálogo com os alunos. 4.1.3 Os resultados do Projeto Larga Escala Em novembro de 1985, a Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), através da Resolução nº 15, de 11 de novembro, confirmou o Projeto Larga Escala como a estratégia prioritária na preparação dos recursos humanos, no âmbito das Ações Integradas de Saúde94. Para tomada dessa decisão, os secretários-gerais dos Ministérios da Saúde, da Previdência e Assistência Social e da Educação consideraram os seguintes pontos: a. A apresentação de resultados relevantes na integração ensino e serviço, na reorganização dos serviços, no resgate do papel do sistema de supervisão, na qualificação e promoção de pessoal e na considerável melhoria do atendimento; b. Implantado em vários estados, o Projeto encontrava-se em expansão nos Estados de Alagoas, Minas Gerais, Piauí e Rio Grande do Norte, com resultados significativos apresentados pelas autoridades de saúde do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde e sentidos pelos usuários dos serviços; c. O Seminário Interministerial das Ações Integradas de Saúde apontou o Projeto como o modelo de capacitação que responderia às necessidades de preparo de recursos humanos de níveis médio e elementar inerentes à proposta de integração na prestação de serviços; d. Seus princípios norteadores estavam em consonância com as políticas de recursos humanos adotadas pelos Ministérios da Saúde, da Educação e da Previdência e Assistência Social e pela Organização Pan-Americana da Saúde. Assim como estavam em sintonia com as políticas das secretarias estaduais de saúde e de educação, tornando viável o trabalho com o enorme contingente de pessoal de nível médio e elementar e concretizando a diretriz geral de integração interministerial. 94 As Ações Integradas de Saúde (AIS) forma implantadas em 1983 como um programa de atenção médica. No entanto, adquiriram, a partir do fim de regime autoritário, na Nova República, um desenho estratégico de co- gestão, de desconcentração e de universalização da atenção à saúde. 137 Nessa mesma Resolução foram ratificadas as participações dos Ministérios da Saúde, da Educação, da Previdência e Assistência Social, através do INAMPS, e da OPAS, no desenvolvimento e consolidação do Projeto Larga Escala. Dando seqüência à decisão da CIPLAN, em 1986, o INAMPS adotou o citado projeto como estratégia prioritária da sua política de formação de pessoal dos níveis de ensino médio e elementar (BRASIL, 1987). As adesões das secretarias estaduais se expressaram pelo compromisso com a realização dos cursos de formação de auxiliares de enfermagem e, principalmente, com a implantação das escolas técnicas de saúde. Porém, embora a CIPLAN tenha confirmado politicamente a estratégia de formação viabilizada pelo Projeto Larga Escala, este “nunca recebeu investimentos adequados”, assim se pronuncia um dos consultores da OPAS em entrevista publicada em 2002 (SANTANA, 2007, p. 405). Mesmo assim, da década de 1980 até o final do ano de 1995, esse Projeto contabilizava a implantação de vinte e cinco escolas em quinze estados brasileiros, conforme o quadro a seguir (SÓRIO, 2002). No processo de implantação dessas escolas, foi fundamental o trabalho da professora Ena Galvão, consultora da OPAS/Representação do Brasil, que assessorou as equipes das escolas na elaboração de seus regimentos e em todo o processo de negociação com os conselhos estaduais de educação. 138 Relação das Escolas Técnicas do SUS. UF Instituições AL Centro Formador de Recursos Humanos para a Saúde “Dr. Waldir Arcoverde” BA Escola de Formação Técnica em Saúde “Professor Jorge Novis” CE Escola de Saúde Pública PB Centro Formador de Recursos Humanos para a Saúde PE Escola de Saúde Pública RN Centro de Formação de Pessoal para os Serviços de Saúde “Dr Manuel da Costa Souza” ES Centro de Formação em Saúde Coletiva MG Centro Formador de Recursos Humanos para a Saúde/Escola de Saúde Minas Gerais/Fundação Ezequiel Dias – ESMIG/FUNED MG Escola de Qualificação Profissional/Fundação Hospitalar de Minnas Gerais – FHEMIG MG Escola Técnica de Saúde da Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES RJ Escola de Formação Técnica em Saúde “Enfermeira Izabel dos Santos” RJ Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio SP Centro Formador – CEFOR de Osasco SP Centro Formador – CEFOR de Araraquara SP Centro Formador – CEFOR de Franco da Rocha SP Centro Formador – CEFOR de Assis SP Centro Formador – CEFOR de Vila Mariana SP Centro Formador – CEFOR de Pariquera-açu SP Centro Formador – CEFOR de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde PR Centro Formador de Recursos Humanos para a Saúde “Caetano Munhoz da Rocha” SC Escola de Formação em Saúde SC Escola Técnica de Saúde de Blumenau GO Centro Formador de Pessoal de Nível Médio para a Área da Saúde MT Escola Técnica de Saúde (hoje transformada em Núcleo de Formação Técnica) MS Centro Formador de Recursos Humanos para Saúde Fonte: SÓRIO, 2002. Em outubro de 1986, o plenário da Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde, em reconhecimento aos resultados do Larga Escala nos estados, aprovou as seguintes propostas, claramente influenciadas pelas experiências desenvolvidas nos estados: a. Criação de escolas técnicas públicas, de caráter multiprofissional e específica para o setor saúde; 139 b. Reconhecimento e fortalecimento dos Centros Formadores de Recursos Humanos para a saúde destinados à qualificação profissional, atendendo às necessidades imediatas dos serviços e propiciando formação ao trabalhador que não teve oportunidade pela via regular; c. Utilização de metodologias que privilegiem a integração ensino/serviço, permitindo o crescimento do “trabalhador/aluno”, a fim de que ele entenda o processo no qual está inserido; d. Produção de material técnico e informativo para a educação continuada do pessoal de nível médio, face à escassez do mesmo; e. Instituição de processos educativos descentralizados e voltados para as características e especificidades das unidades locais do setor; f. Extinção do exame da suplência como mecanismo de habilitação profissional para a saúde; g. e, por último, a recomendação de se considerar e apoiar o Projeto Larga Escala como a estratégia para a formação de pessoal de nível médio e elementar já engajado na força de trabalho da saúde (BRASIL, 1986). Para a equipe do Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, a realização desse projeto favoreceu a apropriação de uma metodologia que iria, no futuro bem próximo, influenciar vários outras iniciativas educacionais que contaram com a participação de consultores desse programa. Foi um período de muita aprendizagem porque nós não nos limitávamos a ser gerentes, estávamos, muitas vezes presentes nas qualificações que eram feitas nos estados. Então, em termos de formulação de pedagogias, políticas e tudo o Larga Escala foi uma grande escola pra mim (MICHELANGELO, depoimento verbal)95. 95 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 140 O Projeto Larga Escala pode ser considerado uma das atividades do PPREPS que teve maior longevidade, visto que ele permaneceu em atuação por duas décadas. Germano (1996) informa que, através das escolas de ensino técnico do SUS, o Projeto formou, no período de 1980 a 1995, o total de 35.945 profissionais das diversas profissões96. Número, ainda não satisfatório, considerando o quantitativo de trabalhadores sem qualificação específica atuando, na época, nos serviços de saúde de todo o país. Contudo, esta preocupação seria retomada no final de 1999, quando o Ministério da Saúde, contando com o financiamento do Banco Interamericano de Desenvolvimento, criou o PROFAE. Estavam presentes, nesse processo que se iniciava, três princípios adotados pelo Larga Escala (flexibilização, descentralização e inclusão). Estava também presente a consultora Izabel dos Santos97. O PROFAE logrou alcançar, no período de 2000 a 2002, a qualificação de 70 mil trabalhadores e, ao final de 2002, o projeto contabilizava 130 mil trabalhadores matriculados em cursos distribuídos em mais de 2000 municípios (SÓRIO, 2003). 4.1.4 Uma responsabilidade institucional compartilhada Como foi referido antes, o Projeto Larga Escala surgiu na esteira do PPREPS, num contexto de reformulação dos serviços de saúde que tinha em vista a extensão de cobertura dos serviços prestados à população. Considerando ser esse Projeto fruto do Acordo de Cooperação firmado entre os Ministérios da Saúde, da Educação e da Previdência Social e a OPAS, a pergunta que este trabalho persegue é: qual foi a participação da OPAS na formulação e execução dessa proposta que foi durante anos a política de formação de pessoal de nível médio e elementar dos serviços de saúde adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil? Para responder a este questionamento, procurou-se saber a opinião ou avaliação dos consultores da OPAS, na época, que participaram de forma direta ou indireta do projeto. 96 Registre-se que no ano de 1995, mais 10.980 alunos encontravam-se em processo de formação. Dessa forma não estão contabilizados no total referido no texto (35.945) 97 Nessa época, Izabel dos Santos estava aposentada da OPAS e fazendo consultoria para o Ministério da Saúde. 141 O depoimento seguinte enfatiza o papel político da parceria entre as instituições participantes e ressalta a liberdade da OPAS/Brasil no agir. Na verdade, a formulação da política era feita em conjunto. Acho importante salientar isso, porque, se não, dá impressão que a OPAS tinha liberdade pra fazer o que bem quisesse em relação a essas políticas, e isto não é verdade. A OPAS tinha autonomia de determinar a estratégia do programa, contudo, a decisão era do Ministério. Os três ministérios (Saúde, Educação e Previdência e Assistência Social) sempre estabeleciam um pacto de prioridade das políticas de recursos humanos e elas eram formuladas em conjunto. No entanto, a condução dos programas era feita com muita liberdade pelo grupo assessor que foi constituído na OPAS. Eu nunca soube que o ministério da saúde interviesse no sentido de dizer qual deveria ser o tipo de capacitação para o Larga Escala, qual a metodologia ou quais estados deveriam ser selecionados [...] (MICHELANGELO, depoimento verbal)98. Já as lembranças de outro consultor do Projeto chamam atenção para o protagonismo da OPAS/Representação do Brasil no Projeto. Em que pese, devido à sua finalidade de “formação em larga escala”, o projeto estar vinculado ao Ministério de Educação e Cultura, este passou a ser um coadjuvante que apenas aportava recursos [...]. Quem bancou a questão toda foi a OPAS, ela não somente possibilitou que o grupo nacional concebesse e desse materialidade ao projeto mas também, deu todo o apoio, toda a cobertura, bancou financeiramente as nossas idas e vindas para os estados [...] eu não tenho lembrança de um só obstáculo colocado pela OPAS para a execução da atividade (TARSILA DO AMARAL, depoimento verbal)99. Sobre este protagonismo, o entrevistado seguinte pondera: Eu tenho dificuldade de trabalhar com a idéia do Projeto Larga Escala, ser um projeto de dentro da OPAS ou de fora da OPAS [...]. Toda experiência que eu tive com este movimento foi marcada pela presença da Izabel dos Santos. Então, o fato de que Izabel 98 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 99 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 142 trabalhava no projeto da OPAS justificaria que você dissesse que a concepção do Projeto Larga Escala foi uma contribuição da OPAS? Por outro lado, a própria Izabel diz que toda experiência dela foi muito marcada pelas experiências no interior do país, em grande contraste com as discussões que eram mais presentes na agenda da Organização Pan-Americana ou da agenda internacional de recursos humanos, na época, onde a ênfase era muito mais sobre a questão da integração docente-assistencial e a tentativa de adequar a formação de carreiras universitárias para os Serviços de Saúde. Dessa forma, eu não tenho uma forma de explicar claramente esta situação (PICASSO, depoimento verbal)100. E continua, Não havia uma decisão política, de âmbito regional, a não ser a própria orientação da Conferência de Ministros de 1972 que apontava uma série de metas a serem alcançadas para a formação de trabalhadores de todos os níveis, inclusive de nível médio. Esta não era uma prioridade na OPAS de outros países e nem mesmo no Programa Regional. Eu acho que o Larga Escala foi muito mais uma contribuição da equipe do PPREPS, com um protagonismo muito destacado de Izabel (PICASSO, depoimento verbal)101. Nessa mesma linha de raciocínio, Danilo Garcia, ex-consultor da OPAS, na época do PPREPS se pronunciou em entrevista para o livro sobre a história da cooperação técnica da OPAS no Brasil: Na área de enfermagem, eu tenho a impressão que muita coisa se fez, graças à participação da OPAS. Aliás, onde eu digo a OPAS, leia-se Izabel [dos Santos]. O Larga Escala, esse projeto,... a Izabel de debruçou nisso, e com uma inteligência de criar, nos locais, verdadeiros fanáticos pela proposta. Então o Larga Escala virou cartão de visita. Os ministros faziam referência. Agora, dizer que isso tenha sido mérito da OPAS... O mérito da OPAS foi acolher Izabel e respaldá-la (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, P.169) 100 Entrevista realizada em Brasília, em junho de 2007. 101 Idem 143 Em que pese a atuação protagonista de Izabel dos Santos na concepção e condução do Projeto Larga Escala, é certo que a OPAS foi o espaço institucional que albergou, deu apoio político e condições para a sua viabilização. A este respeito o depoimento seguinte informa: “Eu nunca tive meu plano de trabalho sequer questionado, quando, você sabe, era a OPAS que bancava as idas e vindas da gente. E a gente trabalhava com o Brasil, do Nordeste até o Rio Grande do Sul” (TARSILA DO AMARAL, depoimento verbal)102. Portanto, ao se reconhecer a Iiderança intelectual dessa enfermeira e educadora na construção do Projeto, assim como na viabilização do mesmo, deve- se levar em consideração que o seu locus de trabalho era uma agência internacional com a credibilidade da OPAS. Supõe-se que esta credibilidade tenha sido fundamental para a consolidação do Projeto nos estados, junto às secretarias estaduais de saúde e às universidades brasileiras. O reconhecimento do capital político creditado à OPAS é assim expressado pela própria Izabel dos Santos: “Eu vim trabalhar nesse programa porque vislumbrei uma forma de fazer caminhar o meu trabalho no Brasil” (CASTRO; SANTANA; NOGUEIRA, 2002, p.43). Desse espaço multidimensional de posições, ela iria mobilizar uma extensa rede de relações, cujos agentes foram unidos em torno de um forte sentimento de solidariedade e pertencimento à causa da educação profissional. Na perspectiva de Bourdieu (2007), a existência de uma rede de relações resulta de um trabalho de instauração e manutenção necessário para produzir e reproduzir relações duráveis e úteis. Para o autor, a instituição da rede não é um “dado natural” que se dá de uma vez por todas e para sempre, pelo contrário, ela é produto de estratégias de investimento social, consciente ou inconscientemente, orientadas para a transformação de relações que podem ou não suceder. Dois outros questionamentos ainda se fizeram necessários: O Larga Escala teve ressonância na Oficina Central da OPAS em Washington ou em algum outro escritório da OPAS na América Latina? A Oficina Central teve interferência no 102 Idem 144 trabalho que vinha sendo desenvolvido pela Representação do Brasil no que diz respeito ao Projeto Larga Escala? As respostas a essas indagações podem ser encontradas nos depoimentos dos informantes que reafirmam: Essa prioridade não encontrou ressonância tanto no nível regional como em alguns outros países. Eu acho que o Brasil, nesse momento, estava muito mais avançado” (JUAN MIRÓ, depoimento verbal)103. Nesse sentido, um outro entrevistado explica: Esta foi uma experiência genuinamente brasileira. Até porque o que gerou o Projeto Larga Escala foi um problema brasileiro, de inserção de gente sem qualificação. Quem primeiro se preocupou com essa questão foi o próprio Brasil. [...] A despeito de o problema existir em outros países, esta foi uma solução pensada no Brasil e para o Brasil (TASSILA DO AMARAL, depoimento verbal)104. Reforçando, prossegue o próximo depoente: A experiência do Larga Escala, pelo que vi e pelo que me recordo, me dá a impressão que a influência, nesse caso, foi maior do Larga Escala para OPAS Washington do que pelo contrário. Porque essa foi uma das primeiras experiências desse campo que a OPAS se meteu (DIEGO RIVERA, depoimento verbal)105. Concluindo esta seção, ressalta-se que se o Projeto Larga Escala foi uma escola para muitos dos consultores da OPAS envolvidos com a sua implantação ele 103 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 104 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 105 Entrevista realizada, através do Skype, em julho de 2007. 145 também deixou diversas contribuições para as instituições públicas de saúde, como já foi demonstrado. Entre tantas, destacam-se: a profissionalização de milhares de trabalhadores através de seus cursos; a idealização e implantação de uma escola que tornou possível esta profissionalização; a inserção do método da problematização nos processos educativos realizados pelos serviços de saúde, método antes jamais utilizado nos cursos das instituições públicas de saúde; capacitação de centenas de enfermeiros e outros profissionais no manejo da metodologia da problematização; contribuiu para a qualificação e para a organização dos serviços básicos de saúde; e, por último, introduziu uma forma de pensar os processos educativos tendo como base a concepção pedagógica da problematização. Estes ensinamentos seriam devidamente aproveitados pelos Centros de Formação de Pessoal de Saúde ou Escolas Técnicas de Saúde, implantadas na metade da década de 1980; e na construção de outros cursos elaborados mediante a cooperação técnica do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil. 4.2 O Projeto de Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde (CADRHU) A segunda metade dos anos 1980 seria particularmente importante para a conformação de um pensamento para o campo de recursos humanos em saúde no país. A 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos, realizada em 1986, em Brasília, viria a se constituir em um dos marcos da história da política de recursos humanos, no Brasil, e não será equivocado afirmar que a partir daí pôde-se falar de um pensamento para o campo de recursos humanos, na perspectiva do trabalhador de saúde. Este trabalhador é entendido como ator de uma política que não deve ser construída de forma improvisada ou desarticulada de outras políticas e de uma proposta real de organização de serviços de saúde. No período pós-conferência nacional de recursos humanos, ganharam vulto algumas questões que há algum tempo se apresentavam como problemas para os campos de gestão e de preparação de recursos humanos em saúde, assim como também é constatado o aparecimento de novas questões decorrentes do processo de descentralização dos serviços de saúde. 146 Resultado de múltiplos determinantes, os problemas da área eram assim enunciados: baixa produtividade dos serviços de saúde; profissionais insatisfeitos com a heteronomia salarial existente entre as categorias profissionais e entre as instituições; greves de trabalhadores de saúde em todo o país; distanciamento entre instituições acadêmicas e os serviços de saúde, tendo como conseqüência a inadequação de mão-de-obra proporcionada pelo aparelho formador; desqualificação do pessoal de nível médio; clientelismo e corporativismo na administração de pessoal, agravando as dificuldades para a prestação dos serviços de saúde à população; além dos diversos movimentos reivindicatórios por isonomia e por planos de cargos, carreiras e salários que se sucediam em todo o país e se deparavam com secretários de saúde sem experiência administrativa e política para negociar as reivindicações dos trabalhadores (CASTRO; SANTANA, 1999). Tendo como referência o projeto da Reforma Sanitária Brasileira, os debates realizados na 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos destacavam a necessidade da área de Recursos Humanos conquistar condições políticas e técnicas, tendo em vista contribuir para que o artigo 196 da Constituição Federal, que proclama “Saúde é direito de todos e dever do Estado”, ganhasse materialidade. Realmente, a partir dessa Conferência dá-se início a um processo de aprendizagem e descoberta sobre a complexidade da área; passa, a partir de então, a haver a preocupação com a identificação de fundamentos teóricos que respaldem os processos de gestão; e começa-se a discutir a necessidade das questões de recursos humanos serem colocadas nas agendas dos gestores enquanto prioridade para o reordenamento do sistema de saúde. Recursos Humanos é uma expressão carregada de polêmicas. Se por um lado ao se referir ao “Setor de Recursos humanos em Saúde”, autores lembram que este setor carrega o privilégio de reunir em seu contexto dois dos principais pilares de sustentação da cidadania, que são a educação e a saúde (GARRAFA, 1993, p. 9); por outro lado, o conceito de Recursos Humanos traz em si o peso de ser colocado ao lado de outros recursos, como os materiais e financeiros, na perspectiva de uma administração mais racional. 147 Sobre esta discussão, Nogueira (1987) destaca duas formas de tratar os profissionais empregados no setor saúde: enquanto força de trabalho e enquanto recursos humanos. Isto que dizer, duas formas de abordagens cujos referenciais de tentação são arcabouços teóricos aparentemente irreconciliáveis. Segundo o citado autor, força de trabalho, expressão consagrada pela economia política, ligada à escola clássica de Karl Marx, Adam Smith e David Ricardo, trata de um uso que é simultaneamente descritivo e analítico, no processo de conhecimento de fenômenos demográficos e macroeconômicos. Ou seja, quem diz força de trabalho, diz produção, emprego, renda, divisão de trabalho, setor de emprego, assalariamento e outros. Já recursos humanos, expressão advinda da ciência da administração, se subordina à ótica de quem exerce algum tipo de gerência. Ou seja, faz referência a planejar, capacitar, selecionar, elaborar plano de cargos e salários e outras. O uso dessa segunda expressão implica no propósito de submeter uma dada realidade a uma ação gerencial (NOGUEIRA, 1987). Para Nogueira (1987) essas são duas formas de enfocar uma realidade: uma visa descrevê-la e interpretá-la; e a outra tem em seu horizonte uma ação gerencial. Ainda de acordo com o autor, o conceito de Recursos Humanos emerge diretamente da teoria dos sistemas que compreende o trabalhador como um elemento que, combinado com os demais recursos institucionais, entram num processo para dar origem ao produto almejado. A produção é concebida como uma relação de transformação entre as coisas. Já a teoria da economia política clássica ressalta a natureza do processo de trabalho e procura situar seus elementos como tradução das relações entre as pessoas. Para melhor compreensão da natureza processo de trabalho, o citado autor faz alguns questionamentos: Trata-se de um trabalho isolado ou associado? Como se dá a divisão técnica do trabalho na unidade de produção? Como um produto de uma unidade se relaciona com o de outra? O trabalhador é autônomo ou vende a sua força de trabalho? Os meios de trabalho são próprios ou de outros? Como se comporta o Estado e o conjunto das classes sociais em relação ao produto do setor? Mas, do ponto de vista de quem tem a responsabilidade da gestão ou da administração, a força de trabalho é necessariamente um recurso ou, melhor, um 148 valor de uso para a gerência. Então, ao utilizar essa expressão se está reduzindo o trabalhador à condição de um insumo? A resposta a esta questão tem que ser compreendida na perspectiva de que as cruas relações das políticas institucionais, assim como as econômicas precisam ser reconhecidas como tais para que possam ser transformadas e verdadeiramente humanizadas. Nesse sentido, ressalta-se que na perspectiva gerencial o trabalhador é um “recurso” gerenciável, assim como a força de trabalho é uma mercadoria no mercado capitalista. Assim explicando, Nogueira (1987) vai concluir que a abordagem que considera os trabalhadores como recursos humanos é perfeitamente válida, mas – e aí está o ponto diferencial da discussão do autor – desde que também se realize sua análise enquanto força de trabalho, através dos pressupostos teóricos discutidos. Feito de outra maneira, a ótica de recursos humanos, com base na teoria dos sistemas, constitui-se na tentativa de um utilitarismo institucional, a serviço dos interesses dominantes. Como foi referido antes, é de fato um termo polêmico. Há, inclusive, aquelas pessoas que costumam repetir “se são humanos, não são recursos”. No entanto, Rovere (2006, p. 54) lembra que, no sentido estrito, recurso significa dizer “a que ou a quem se pode recorrer” e neste sentido, “es posible asumir que todos los que nos hemos formado en salud constituimos un recurso – alguien a quien se puede recurrir – para nuestras comunidades”. É do ponto de vista dessas reflexões que o conceito de recursos humanos é discutido ao longo do CADRHU. Ou seja, embora se continue a usar essa expressão tão carregada de significados negativos para o trabalhador, o CADRHU vai assumir a posição que, considerando as especificidades do trabalho em saúde, é no mínimo equivocado tratar os recursos humanos como um insumo que não pensa, não age e não sente, mero agente passivo, cujas atividades são controladas e planejadas pelas suas organizações. O curso se apoiará nos argumentos de Dussault (1992) ao enfatizar que as organizações de saúde dependem, em primeiro lugar, dos seus operadores. Nessa linha de raciocínio, Santana (1994) problematiza: quem decide a indicação de medicamentos e o uso de equipamentos? Quem administra seu uso? Como o faz? Quem poderia controlar a sua aplicação adequada e econômica? Diante desses questionamentos, faz-se um outro: Quem duvida que 149 as respostas a estas indagações vão mostrar que o controle de todo o processo produtivo é feito pelos profissionais que operam os serviços? 4.2.1 Arquitetando o Projeto do CADRHU A partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, o processo de descentralização dos serviços de saúde passou a exigir, com premência, respostas mais eficazes dos gestores municipais e estaduais de saúde. Nessa conjuntura, os setores de recursos humanos das secretarias de saúde, constantemente apontados enquanto espaços estratégicos e prioritários para o novo sistema, eram coordenados por profissionais, em sua grande maioria, sem experiência e conhecimentos para o desempenho de suas funções gerenciais e técnicas. Agravando este diagnóstico, identificava-se nos diversos níveis gerenciais dos serviços de saúde um evidente despreparo técnico e político. Considerando esta situação como ponto de partida, em 1986, o INAMPS, o Ministério da Saúde e a OPAS iniciaram entendimentos com os núcleos universitários, tendo em vista a elaboração de uma proposta de qualificação dos técnicos e dirigentes dos setores de recursos humanos. Estes núcleos106, sediados nas universidades brasileiras, tinham como missão apoiar as instituições governamentais e as entidades civis, mediante capacitação dos recursos humanos e a realização de estudos e assessoramento técnico voltados para a difusão do ideário da Reforma Sanitária e conseqüente fortalecimento do processo de Reforma em curso. Nessa época (1985-1988), estava à frente da direção do INAMPS o sanitarista e professor do Instituto de Medicina Social da UERJ, Hésio Cordeiro107. O diretor do Departamento de Desenvolvimento de Recursos Humanos do Instituto era José Paranaguá de Santana108, consultor do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, no período afastado para assumir o citado cargo no INAMPS. Desse espaço, Paranaguá de Santana vai 106 Em algumas universidades eles foram criados com o nome de Núcleo de Saúde Coletiva e em outros com o nome de Núcleo de Estudos em Saúde Pública. Os primeiros núcleos a serem estruturados foram: NESP/UnB; NESCON/UFMG e NESCO/UEL 107Hésio foi um dos artífices do processo de desconstrução dessa instituição através da estratégia do SUDS. Para Eugênio Villaça (1999, p.52), esta desconstrução “foi uma ação reformista corajosa de uma megainstituição de 162.000 funcionários, com folha de pagamento anual superior a 1 bilhão de dólares, após um processo gradativo de transferência de recursos humanos, materiais e financeiros”. 108 José Paranaguá, ficou nessa direção por todo o período de gestão de Hésio Cordeiro na presidência do órgão 150 garantir recursos financeiros, promover articulações e mobilizar interesses de várias instituições, tais como secretarias estaduais e municipais de saúde, Fundação Sesp, Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), Delegacias Federais de Saúde e Universidades, para a implantação dos núcleos de saúde coletiva em vários estados. Faz-se pertinente registrar que estas instituições funcionavam como o colegiado intergestor do SUDS e que nessa época ainda existia no colegiado estadual uma forte presença federal do Ministério da Saúde e do INAMPS. Destaque-se que depois de sua saída do INAMPS, com a extinção do mesmo, Paranaguá de Santana continuaria, a partir da sua posição de consultor do Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos da OPAS /Representação do Brasil, a envidar esforços para a implantação de novos núcleos, assim como continuaria apoiando o desenvolvimento e fortalecimento dos primeiros. Dessa forma, a OPAS daria continuidade a uma política traçada e iniciada pela direção do INAMPS, em articulação com o Ministério da Saúde e apoiada pela Secretaria de Educação Superior do então Ministério de Educação e Cultura, em direção ao fortalecimento da Reforma Sanitária Brasileira. Instalada preponderantemente nos espaços das universidades, a rede de núcleos iria, no decorrer dos anos, se tornar um dos elos entre as instituições universitárias e os serviços de saúde. Considerando-se a conjuntura de descentralização e de municipalização dos serviços de saúde, processo em que as instituições sofreriam profundas transformações, quer seja no campo da gestão dos serviços de uma forma geral, quer seja, mais especificamente, no campo de recursos humanos, pergunta-se: como essa rede de núcleos iria colaborar com a difícil tarefa de preparar os trabalhadores de saúde para uma nova realidade institucional? De acordo com um dos entrevistados, a criação desses núcleos de saúde coletiva teve papel destacado na consolidação do processo de Reforma Sanitária Brasileira, pois, depois de costurada a decisão da criação dos núcleos, com a aprovação das comissões intergestoras do SUDS nos estados, eles 151 se apoiaram num plano de trabalho composto por um conjunto de projetos de cursos, de consultorias e estudos que eram de interesse dos gestores estaduais naqueles estados. Isso permitiu a acumulação progressiva de experiências por grupos de epidemiologia, de planejamento, de pesquisas, enfim, de gente que lidava com a formação de recursos humanos no campo da saúde pública (PICASSO, depoimento verbal)109. Em que pese, o fato de que nem sempre as relações dos Núcleos com as Secretarias de Saúde não fossem iguais em todos os estados, inclusive, havendo em alguns, resistências ao trabalho desse novo ator coletivo que surge no cenário nacional. Essa citação ilumina o papel estratégico desses núcleos universitários na transição do SUDS para o SUS110 (1987-1988) e conduz a uma outra pergunta: quais seriam as áreas que mais necessitavam de investimento para o novo sistema de saúde, com a nova configuração? O entrevistado seguinte assim esclarece a questão posta: Planejamento de sistemas e a questão de recursos humanos, logo veio na cara da gente. Isso era nítido... Quando você chegava nas CIS111, a primeira coisa que ouvia era como é que a gente vai colocar para trabalhar junto um cara que ganha X e outro ganha 10 X? [...] Tinha também as discussões sobre isonomia salarial (RENOIR, depoimento verbal)112. Era evidente que entre os muitos desafios apresentados para a operacionalização do modelo de assistência proposto pela Reforma Sanitária, alguns dos mais significativos estavam relacionados aos problemas de recursos humanos. Esta constatação levou José Paranaguá de Santana e Francisco Campos a discutirem a possibilidade de realizar um curso que teria como objetivo qualificar a gestão de recursos humanos nas instituições públicas de saúde. Na época, 109 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 110 O Sistema Único de Saúde, consignado na Constituição Federal de 1988, teve como antecessor o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde que, de maneira superficial, pode-se dizer que teve como uma das suas principais características a passagem do INAMPS para o Ministério da Saúde. José Gomes Temporão, diretor de planejamento do INAMPS no período de 1985-1988 diz que o SUDS foi uma espécie de “berço” preparatório para o SUS, que estava prestes a nascer. 111 Comissão Interinstitucional de Saúde. 112 Entrevista realizada em Brasília em novembro de 2007. 152 Paranaguá de Santana era diretor do Departamento de Recursos Humanos do INAMPS, e Campos, recém-saído da direção da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério da Saúde, estava retornando para a coordenação do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Nutrição (NESCON).113 Sobre os desdobramentos dessas conversas, informa um dos depoentes, Nós estávamos desenvolvendo com muito sucesso um programa de formação de pessoal na área de planejamento que era o CAPSIS114. E, na empolgação do sucesso do CAPSIS, pensamos: Por que não fazer algo semelhante para área de recursos humanos? (PICASSO, depoimento verbal)115. O Curso de Aperfeiçoamento em Planejamento de Sistemas Integrados de Saúde (CAPSIS) foi um dos primeiros de uma nova linha de cursos apoiada pelo Ministério da Saúde, INAMPS e OPAS, que se organizava por área temática (planejamento, saúde do trabalhador, recursos humanos e outros), rompendo, assim, com os tradicionais cursos de formação em saúde pública que formavam um profissional generalista. Voltando a pergunta do consultor: por que não fazer algo semelhante para área de recursos humanos? Neste sentido, foram envidados esforços institucionais da OPAS/Representação do Brasil, INAMPS, Ministério da Saúde e alguns núcleos universitários116, na perspectiva de construir uma proposta de qualificação dos profissionais que assumiam funções de assessoria e gerência de recursos humanos. O Programa de Recursos Humanos da OPAS no Brasil participou dessa iniciativa por meio de seus consultores Izabel dos Santos, Ena Galvão e Francisco Lopes. Nesta ocasião, Paranaguá de Santana, um dos membros da equipe, estava 113 Sediado no Departamento de Medicina e Preventiva da Universidade de Minas Gerais. 114 O primeiro curso foi realizado em 1986. 115 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 116 Destaca-se na primeira fase do CADRHU, compreendida do seu planejamento até a primeira revisão curricular em 1991, os papéis desempenhados pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Nutrição da Universidade de Minas Gerais e pelo Núcleo de Estudos em Saúde Pública da Universidade de Brasília. 153 no INAMPS, mas, como destaca um dos entrevistados: “ele nunca deixou de ser OPAS, mesmo estando no INAMPS” (TASSILA DO AMARAL, depoimento verbal)117. Assim, no contexto de manifestos e lutas pela redemocratização do país em que se intensificava a luta pela instalação da Reforma Sanitária e pela Constituinte, foi concebido e lançado em 1987 o Projeto CADRHU118, com o “propósito de discutir e desenvolver habilidades para intervenção concreta na problemática de recursos humanos” (SOUZA et al, 1991, p.42). As participações de Izabel do Santos e Ena Galvão, do ponto de vista didático pedagógico, foram determinantes para que o CADRHU fosse concebido nos pressupostos da educação permanente, logo, numa proposta de educação que assume como objetivo “la mejoría de la calidad del servicio que se ofrece a la populación, constituyéndose en instrumento pedagógico de la transformación del trabajo y del desarrollo permanente de los trabajadores a nivel individual y colectivo” (QUINTANA; ROSCKE; RIBEIRO, 1994, p.40). É importante ter em mente que, nessa época, a referência básica desse campo de conhecimento era marcada pela concepção da administração de pessoal no serviço público. As secretarias de saúde “detinham a mera função descentralizada do sistema de pessoal do governo – uma unidade que trata de registros, procedimentos das carreiras funcionais e medidas disciplinares”, informa Paranaguá de Santana em entrevista concedida a Viana e Silva (SANTANA, 2007, p. 406). No entanto, com o acelerado processo de municipalização dos serviços de saúde, o sistema de saúde passou a exigir um novo arranjo institucional para o campo de recursos humanos, visto que as antigas estruturas se encontravam inadequadas para os novos desafios impostos ao campo. Fazia-se necessário, portanto, ampliar a sua compreensão. Isso significava compreender que os encaminhamentos das questões desse “espacio de producción, de pertinencia, de 117 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 118 Os primeiros cursos viabilizados por esse projeto foram desenvolvidos na modalidade de Atualização. Contudo, no início de 1990, reconhecendo a extensa carga horária e acatando as avaliações dos egressos que defendiam ser curso merecedor de uma titulação de maior porte, a OPAS promoveu e coordenou um exaustivo processo de revisão no conteúdo e na metodologia. Após esse processo, ela passou a sugerir às universidades a adoção da modalidade de especialização para o curso. 154 generación y circulación de conocimiento, de legalidad y de legitimidad para trabajar en salud” (ROVERE, 2006, p.46) dependem de decisões de natureza política nos planos jurídico, administrativo e operacional. Portanto, para uma atuação qualificada desse campo, se colocava como urgente e “necessário desenvolver e difundir um saber técnico sem o qual as melhores intenções deságuam em insucesso e frustração” (SANTANA, 1991, p.1). Nesse mesmo sentido, Macedo (1986) realça que para se compreender a problemática de recursos humanos em saúde é necessário visualizar a dimensão global que o trabalho em saúde adquire num contexto social e num marco específico de uma dada situação institucional. 4.2.2 Na trajetória do CADRHU é tecida uma proposta para o campo de recursos humanos em saúde no Brasil A história do Projeto CADRHU pode ser narrada em três etapas. A primeira119 (1987 a 1991), corresponde à fase de elaboração da primeira proposta curricular e de execução dos primeiros anos em todo o território nacional. A segunda120 (1992 a 2000), ficou marcada pela realização dos cursos de forma autônoma pelos Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva e pela revisão dos conteúdos e aperfeiçoamento da proposta metodológica. E a terceira, iniciada em 2001, com a instituição da Rede CADRHU e a exportação da metodologia e guia curricular do curso para países da Região Andina (2006), através de um projeto de cooperação internacional do governo brasileiro com estes países. Este projeto, além do Ministério da Saúde do Brasil e da Representação da OPAS no Brasil, envolve duas instituições brasileiras de ensino superior (a Universidade Federal do Rio Grande do Norte e a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz), todas as representações da OPAS nos países envolvidos e a Oficina de Washington. Durante a primeira etapa, a coordenação e o corpo docente estavam organizados numa estrutura matricial, permitindo a realização de cursos 119 A primeira fase do Projeto CADRHU encontra-se detalhadamente apresentada na publicação nº 3 da Série Desenvolvimento de Recursos Humanos. (SOUZA, 1991) 120 Ver CADRHU: a história de um projeto, publicado no livro Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde – CADRHU. (CASTRO ; SANTANA, 1999). 155 simultaneamente por diferentes Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva e Escolas de Saúde Pública. A coordenação dessa estratégia estava sob a responsabilidade do Núcleo de Saúde Pública da UnB (Nesp/UnB), encarregado de articular e mobilizar apoio docente demandado pela coordenação local de cada curso. No primeiro programa curricular do CADRHU, divulgado no território nacional, o objetivo do curso era explicitado da seguinte forma: “contribuir para a modernização dos processos institucionais do campo de recursos humanos, assegurando sua compatibilização com os princípios e metas da Reforma Sanitária” (CASTRO; SANTANA, 1999, p.42). Ou usando as palavras do consultor nacional de recursos humanos da OPAS/Brasil, o projeto CADRHU pretendia contribuir no processo de “acumulação e mobilização de saber, através da organização de grupos de especialistas e de preparação de quadros gerenciais nos serviços de saúde” (SANTANA, 1991, p.1). A estrutura inicial dos cursos era composta de cinco módulos didáticos (Reforma Sanitária e Recursos Humanos; Força de Trabalho em Saúde; Preparação de Pessoal em Saúde; Administração de Pessoal em Saúde; Desenvolvimento de Recursos Humanos na Reforma Sanitária) cujos respectivos objetivos podem ser assim, resumidamente, apresentados: a. Reforma Sanitária e Recursos Humanos: neste primeiro módulo se objetiva analisar o processo de Reforma Sanitária, contemplando os seus determinantes histórico-estruturais na compreensão do setor saúde no Brasil, buscando contextualizar, as políticas e processos de recursos humanos; b. Força de Trabalho em Saúde: busca analisar a estrutura e dinâmica da força de trabalho em saúde, integrando os princípios sociodemográficos, políticos e ideológicos e econômicos envolvidos na sua conformação, usos e inserção nos serviços de saúde; c. Preparação de Recursos Humanos: procura discutir os processos de preparação de profissionais, técnicos e pessoal de saúde, de modo geral no período recente, focalizando, especialmente, as estratégias pedagógicas e metodológicas do ensino e aprendizagem; 156 d. Administração de Pessoal de Saúde: reflete sobre as políticas que orientam a gerência de pessoal, na técnico-burocracia brasileira, contextualizadas na atualidade das propostas de administração de pessoal a esfera pública; e. Planejamento de Recursos Humanos: busca analisar as principais questões do planejamento e o desenvolvimento de instrumentos para a programação de recursos humanos nos serviços de saúde. A confecção deste primeiro guia curricular do CADRHU, assim como das demais versões que viriam nos anos posteriores, foi orientada pelos aspectos pedagógicos e metodológicos presentes no Projeto Larga Escala. Assim, procurou- se enfatizar as dimensões política e metodológica, tendo em vista privilegiar a interação entre o sujeito da aprendizagem, o objeto (conteúdo) e o produto na construção do conhecimento. A propósito do método de aprendizagem utilizado, um dos coordenadores dos cursos referiu: “O método empregado no curso, mais do que ensinar, permitiu aos egressos a busca permanente de atualização e desenvolvimento dos seus potenciais” (CASTRO; SANTANA,1999, p.20). A motivação expressada neste pronunciamento demonstra que um dos propósitos do curso tinha sido alcançado: fazer com que os dirigentes e assessores das políticas de recursos humanos das instituições de saúde, compreendam que o seu papel na instituição “não é só o de quem constata o que ocorre, mas também o de quem intervém como sujeito de ocorrências”, como bem o diz Freire (1996, p. 76), quando alerta que ensinar exige a convicção de que a mudança é possível. Seguindo a linha do Projeto Larga Escala, o guia curricular do CADRHU foi construído nos moldes do currículo integrado, organizado em seqüências de atividades, de forma a permitir a articulação dos conteúdos entre si e destes com a prática dos alunos. Inicialmente, os cursos foram destinados aos dirigentes e assessores de recursos humanos dos diversos níveis hierárquicos das instituições de saúde, sendo, anos depois, a oferta ampliada para os profissionais de nível superior que ocupavam 157 posições de assessoramento em outros órgãos governamentais que se articulavam com o setor saúde no trato das questões de administração e preparação de recursos humanos. Tal encaminhamento traduzia o entendimento de que as especificidades do campo de recursos em saúde deveriam também ser discutidas pelos profissionais que trabalhavam nesses órgãos considerados estratégicos para os encaminhamentos das questões que envolvem o trabalhador. O curso tinha a pretensão de, no âmbito das secretarias de saúde, romper com a clássica separação entre aqueles que fazem “administração de pessoal” e aqueles que tratam da “preparação dos recursos humanos”. Tratava-se de um propósito difícil, considerando a cristalização das estruturas organizacionais das instituições de saúde. Sobre essa pretensão, se pronuncia um dos entrevistados: A nossa intenção de profissionalizar os quadros das secretarias era para que eles pudessem enxergar além do Departamento de Pessoal, que tinha uma visão muito empresarial e muito cartorial. O nosso propósito era que eles compreendessem que se podia fazer uma política de transformação, uma política de desenvolvimento de recursos humanos (TASSILA DO AMARAL, depoimento verbal)121. Também, a exemplo do Projeto Larga Escala, o CADRHU, desde a sua primeira fase, passou a desenvolver atividades de capacitação docente, tendo em vista a descentralização dos cursos. Esta estratégia foi determinante para o fortalecimento e autonomia do Projeto dentro dos núcleos universitários. A estratégia de descentralização dos cursos ia ao encontro da necessidade da descentralização da política de recursos humanos de saúde, que se apresentou de forma bastante exigente com o advento da municipalização dos serviços de saúde. Nesse contexto, as instituições de saúde, das diversas esferas de governo, iniciavam a longa jornada de assumir um novo papel que exigia mudanças profundas na cultura institucional diante da realidade de um sistema único de saúde. 121 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 158 No período de 1987 a 1990 participaram do CADRHU 934 profissionais122 em 25 estados, distribuídos em instituições de esfera federal, estadual e municipal. Nesse período, o Projeto envolveu 129 docentes e conferencistas em 37 cursos realizados. A experiência da realização de diversos cursos ao longo desse período apontou, no início da década seguinte, a necessidade de se promover atualizações no conteúdo e na organização didática do processo ensino e aprendizagem, tendo em vista a sua permanente aproximação às transformações ocorridas no campo de políticas e gestão de recursos humanos, resultantes do caminhar do SUS. Nesse sentido, na chamada segunda fase do Projeto CADRHU, destacam-se duas iniciativas de revisão de conteúdo e aperfeiçoamento da metodologia, realizadas nos anos de 1991 e 1997. Ambas, mediante promoção conjunta do Ministério da Saúde e da OPAS/Representação do Brasil. A coordenação técnica do processo esteve sob a responsabilidade do Programa de Cooperação Técnica de Desenvolvimento de Recursos Humanos da última instituição. Um outro destaque desta segunda fase foi a deliberação de elevar o grau acadêmico do curso, do nível de aperfeiçoamento para especialização. Essa medida fazia justiça à carga horária efetivamente utilizada e conferia ao curso o seu real valor acadêmico. A segunda revisão do curso além de atualizar o conteúdo, tinha o propósito explícito de reforçar a característica de integração ensino e serviço, na perspectiva de que o curso fosse utilizado como uma alavanca para o processo de desenvolvimento institucional da área de recursos humanos. Registre-se que este processo foi desencadeado, em 1995, mediante solicitação de cooperação técnica da Coordenadoria de Recursos Humanos da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte123 à OPAS. O registro dessa iniciativa merece destaque por ela ter sido “pioneira em preparar uma equipe técnica no âmbito de uma instituição, num 122 Número de concluintes. Não se computou neste quantitativo os alunos que iniciaram e abandonaram o curso. 123 No período em questão (1995-1996), a coordenadora de recursos humanos da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte era a enfermeira Janete Lima de Castro; o secretário de saúde, o médico Ivis Alberto Lourenço de Bezerra; os consultores da OPAS eram Izabel dos Santos e José Paranaguá de Santana. 159 movimento simultâneo de elaboração e implementação de seu plano de ação” (CASTRO; SANTANA, 1999, p.18). José Paranaguá de Santana, Consultor da OPAS/Brasil na Solenidade de Abertura do Curso de Especialização em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde. Espírito Santo 2002. ACERVO: Observatório RH NESC/UFRN Vale ressaltar que a solicitação da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte despertou para uma nova possibilidade: o desenvolvimento do curso para uma clientela institucional definida, aliando o processo de aprendizagem à implementação, no âmbito organizacional, de novas técnicas e métodos de trabalho preconizados pelo curso. Frise-se que esta possibilidade já era utilizada pelo Projeto Larga Escala, desde os seus primórdios. O acompanhamento da experiência realizada no Rio Grande do Norte, motivou, dois anos mais tarde, a decisão da OPAS/Representação do Brasil com o devido aval do Ministério da Saúde, em revisar, fazer adequações e publicar uma nova versão do curso. Como resultado dessa decisão, deu-se início a segunda 160 revisão do guia curricular do CADRHU, iniciada em 1997, conforme já referido, e concluída em 1998. O propósito a ser reforçado era a compreensão da função recursos humanos124, como um componente da gestão do sistema e dos serviços de saúde; e o trabalhador, como um elemento central do processo produtivo, ator fundamental para a viabilização dos processos de mudança. Perseguia-se dessa maneira a idéia de que as chamadas “questões de recursos humanos” se estendem para além das fronteiras do Departamento de Pessoal e dos setores de capacitação de pessoal, se constituindo, assim, em um campo estratégico que se faz transversal por todos os níveis da instituição. E mais ainda, num campo que, por sua natureza intersetorial, carrega em si algumas dificuldades, tais como: dificuldade de integração, de constituir a problemática de recursos humanos em saúde como uma questão de Estado, de articular os interesses das diferentes forças sociais, de administrar os conflitos, e outras (ROVERE, 2006). Estes são alguns pontos centrais abordados nas discussões realizadas por ocasião dos cursos integrantes do Projeto CADRHU . Para exemplificar a natureza intersetorial deste campo denominado recursos humanos em saúde, se reproduz o gráfico, originado no relatório de uma reunião promovida pela OPAS, em 1990 no Rio de Janeiro, onde se discutiu as complexidades do campo. Alerta-se na leitura do gráfico para a centralidade dos recursos humanos na sua relação com os campos do trabalho, da saúde, da ciência e tecnologia e da educação. 124 Por função de recursos humanos entendemos o conjunto das relações de trabalho que abrangem elementos como: oportunidade de qualificação, seleção de pessoal, contratação de pessoal, duração da jornada, negociação de conflitos e outros. 161 GRÁFICO 1 – Natureza Intersetorial do Campo de Recursos Humanos em Saúde Com esse entendimento, o guia curricular125 do CADRHU passou a ser organizado em três módulos didáticos constituídos por seqüências de atividades, cujo encadeamento pretende propiciar, aos participantes, o alcance dos seguintes objetivos: a. Caracterizar a problemática de recursos humanos de saúde como parte do processo produtivo dos serviços desse setor e, numa abordagem introdutória, formular e discutir as explicações para a situação analisada. Essas explicações são construídas a partir da compreensão do contexto social da saúde e do trabalho em saúde. b. Discutir amplamente as questões relacionadas à preparação de pessoal de saúde, suas tendências e perspectivas, com base na análise do quadro jurídico e institucional e dos paradigmas educacionais, e desenvolver um conhecimento crítico dessa problemática que permita a formulação de alternativas de intervenção. c. Discutir amplamente os problemas da gestão do trabalho no SUS, nos seus aspectos jurídicos, institucionais e operativos, desenvolvendo um 125 A equipe responsável por esta última revisão foi: José Paranaguá de Santana (OPAS), Izabel dos Santos (OPAS), Janete Lima de Castro (NESC/UFRN), Rita Elizabeth Sório (Escola Politécnica Joaquim Venâncio/FIOCRUZ), Thereza Christina Varella (IMS/UERJ). O livro, contendo o guia curricular do curso, foi publicado pela Editora da UFRN em 1999. Recursos Humanos Saúde Recursos Humanos Trabalho Saúde Ciência e Tecnologia Educação 162 conhecimento crítico dessa problemática que permita a formulação de estratégias que apontem para a eficiência e efetividade dos serviços. 4.2.3 O campo de RH ganha visibilidade A adesão de professores dos Núcleos de Saúde Coletiva e dos departamentos acadêmicos das universidades à metodologia e ao conteúdo do CADRHU garantiu a sua inserção nos espaços acadêmicos. O incremento da produção de trabalhos de pesquisa sobre o tema recursos humanos em saúde, nos cursos de graduação e de pós-graduação, lato sensu, foi uma das conseqüências imediatas dessa inserção. Pesquisa realizada em 1999126, encomendada pelo Programa de Cooperação Técnica de Recursos Humanos, demonstrou que, no período correspondente ao ano em que se deu o primeiro curso até o ano da pesquisa, o CADRHU possibilitou a elaboração de vários documentos técnicos e textos didáticos, contribuindo para dar visibilidade ao campo; qualificou atores capazes de conduzir as políticas de recursos humanos com mais propriedade; contribuiu para fortalecer a integração entre as universidades e as secretarias de saúde, assim como destas últimas com outras instituições de saúde; propiciou a criação de estruturas de recursos humanos nas secretarias estaduais de saúde; estimulou a organização da área de recursos humanos nos municípios; contribuiu para o processo de descentralização dos cursos técnicos e para a consolidação das Escolas de Formação Técnica em Saúde em diversos estados. No âmbito das secretarias de saúde, o projeto chegou a firmar-se, em muitos casos, como um critério de qualidade de gestão (CASTRO; SANTANA, 1999). Tendo em vista reforçar as informações citadas, foram reproduzidos alguns depoimentos, da citada pesquisa, publicados no livro Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde – CADRHU: 126 Parte do relatório dessa pesquisa está no texto CADRHU: a história de um projeto, publicado pela Editora EDUFRN (1999). Este texto divide a trajetória do CADRHU em duas etapas: a primeira etapa, de 1987 a 1991, corresponde à fase preparatória e de execução dos primeiros cursos em todo o território nacional. No total foram realizados, nessa etapa, 37 cursos. A segunda etapa, iniciada em 1999, caracteriza-se pelas realizações de oficinas de trabalho para revisão do conteúdo e aperfeiçoamento da proposta, promovidas pela cooperação técnica do Ministério da Saúde e da Organização Pan-Americana da Saúde, com oferta mais esparsa do curso (Santana e Castro, 1999, p.16) 163 Apesar das dificuldades, a maioria advinda das ingerências político- clientelistas e do não reconhecimento da função estratégica dos recursos humanos, algumas ações decorrentes da atuação dos egressos foram desencadeadas em diferentes instituições. Entre outras, podemos citar: a criação dos núcleos descentralizados de recursos humanos na Secretaria Estadual de Saúde; a descentralização dos cursos de formação127; implantação e coordenação dos processos de seleção de pessoa (Egresso do CADRHU). O CADRHU proporcionou uma visão crítica diferenciada das políticas institucionais na perspectiva da viabilidade do agir político para a melhoria dos serviços de saúde (Egresso do CADRHU). O CADRHU profissionalizou a área de recursos humanos nos municípios e nos estados e propiciou a criação de estruturas de recursos humanos nas secretarias estaduais de saúde. (Coordenador de um dos cursos). O referencial teórico do CADRHU subsidiou a elaboração de plano de cargos, carreiras e salários, a execução de concursos públicos e a definição do papel da administração de pessoal no estatuto da Secretaria Estadual de Saúde (Dirigente institucional estadual ou municipal). Na Secretaria de Saúde, o curso contribuiu decididamente para a revisão da estrutura organizacional e para descentralização das ações de recursos humanos, através da qualificação de técnicos responsáveis pelos setores descentralizados (Dirigente institucional estadual ou municipal). Creio que o projeto desenvolveu a retaguarda necessária a uma área que necessitava ser administrada com respaldo técnico e reflexão política. Contribuiu para dar visibilidade à área, preparou equipes estaduais e depois municipais. Preparou equipes docentes que estavam na universidade, fortalecendo, assim, o papel dos núcleos universitários e possibilitou o aumento da produção científica da área (Dirigente do Ministério da Saúde). Considerando esses depoimentos, pode-se afirmar que a formação de profissionais com maior aporte teórico sobre o tema recursos humanos fez com que este deixasse de ser como um campo de improvisação, onde predominava o senso comum, e passasse a ser compreendido enquanto campo que necessitava de respaldo técnico e de reflexão política para sustentar as tomadas de decisão dos 127 O depoente se refere aos cursos de formação de ensino técnico desenvolvido pelas Escolas Técnica do SUS, cujo idealização e implantação das primeiras escolas ocorreram mediante ações já referidas no Projeto Larga Escala. 164 diversos atores da área. Esta compreensão mudou sensivelmente a profundidade com a qual o tema é tratado no país. Na avaliação dos consultores da OPAS, entrevistados por esta pesquisadora, a contribuição do CADRHU, para o campo de recursos humanos, assim aparece: A minha impressão é que, talvez, impacto não tenha sido tão grande quanto foi o impacto do Larga Escala (Entrevista 4, fl. 6); Eu acho que o CADRHU fez para a gestão de recursos humanos o que o Larga Escala fez para a formação do pessoal elementar (Entrevista 3 RPN fl.13). A despeito da controvérsia explicitada nos depoimentos acima relatados, acredita-se que se conseguiu demonstrar, tendo como base os pronunciamentos dos diferentes atores aqui descritos, as contribuições desse Projeto para o campo de recursos humanos em saúde no país, ressaltando a participação protagonista do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, desde o surgimento da idéia que deu origem ao CADRHU. 4.2.4 O Projeto CADRHU ganha dimensão internacional No ano de 1992, uma iniciativa da Oficina Central da OPAS em Washington, em parceria com o Ministério da Saúde do Brasil, Escola Nacional de Saúde Pública e o Programa de Cooperação técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil, iria promover, com base na experiência brasileira com o CADRHU, o primeiro Curso Latino-Americano de Recursos Humanos em Saúde (CLARHUS), conforme deixa explícito as palavras de um dos entrevistados: “A gente espalhou a experiência do CADRHU para um projeto mais continental” (RENOIR, depoimento verbal)128. 128 Entrevista realizada em Brasília em novembro de 2007 165 Nesse ano, José Roberto Ferreira, então diretor do Departamento de Recursos Humanos da OPAS em Washington, mobilizou significativo volume de recursos financeiros do Departamento para apoiar essa iniciativa internacional. A dimensão política, para a OPAS, dessa iniciativa fica clara no depoimento seguinte: Os recursos destinados talvez tenham sido o maior aporte financeiro do último ano de gestão de José Roberto na OPAS. Representou uma parte substantiva dos recursos do departamento de recursos humanos (RENOIR, depoimento vrebal)129. Assim como o CADRHU, que teve forte impacto na formação de quadros que hoje dirigem as políticas de recursos humanos no Brasil, o CLARHUS deu a sua contribuição na formação de uma burocracia para a área de recursos humanos, em âmbito internacional, inclusive formando especialistas que iriam trabalhar, em futuro próximo, em escritórios da própria OPAS em vários países da América Latina. Essa iniciativa voltaria a se repetir no ano de 2006, quando mediante Termo de Cooperação Internacional, assinado entre o governo brasileiro e a OPAS, foi viabilizado o Curso Internacional de Especialização para Gestores de Recursos Humanos em Saúde (CIRHUS)130, dirigido especificamente aos países da Região Andina (Equador, Colômbia, Peru, Bolívia, Venezuela, Chile) e estados da Amazônia Legal131 no Brasil. O guia curricular do Projeto CADRHU foi adotado como eixo norteador da proposta em termos didáticos/pedagógicos, assegurando-se que o contexto nacional de cada país seria o foco do processo de aprendizagem. Para concluir esta discussão acerca do CADRHU, ressalta-se que, apesar de todo o avanço referido, os problemas dos recursos humanos ainda sofrem de uma boa dose de negligência por parte dos dirigentes institucionais. Talvez uma explicação 129 Idem 130 As instituições promotoras do CIRHUS foram o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a OPAS/Brasil. O colegiado de coordenação do curso foi composto pela ENSP/FIOCRUZ, pelo NESC/UFRN e pela adilla (OPAS/Região Andina); já o Colegiado de apoio institucional SGTES/MS, pela Assessoria de Relações Internacionais da FIOCRUZ e pela representação da OPAS/BRASIL e pela sede da OPAS em Washington. 131 Em termos administrativos brasileiros, a região chamada Amazônia Legal é composta dos seguintes Estados: Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, além de parte dos Estados de Mato Grosso, Tocantins e Maranhão (disponível em www.sivam.gov.br). 166 para tal fato esteja no que José Paranaguá de Santana indica por falta de definição mais precisa da competência do campo de recursos humanos. Segundo o consultor, há ainda uma imprecisão sobre qual é o objeto deste campo: é o trabalho, são as relações de trabalho, são os valores por trás dos serviços que são contratados ou comprados ou são os procedimentos realizados? (SANTANA, 2002, p. 412). Seguindo a direção desses questionamentos, Rovere (2006) ressalta a natureza multidimensional desse campo, quando afirma que os recursos humanos em saúde constituem um complexo campo intersetorial de estudo e intervenção e, ao mesmo tempo, uma perspectiva de análise específica sobre a ampla problemática dos serviços de saúde. É neste sentido que se advoga que o CADRHU deve ser compreendido na perspectiva de um movimento de acumulação teórica e prática no campo da formulação e implementação de políticas de recursos humanos para o setor saúde no país. 4.3 Projeto GERUS: Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas de Saúde A década em que ocorreu a implantação do Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas de Saúde seria bem diferente da década de 1980, no que se refere à efervescência vivida pelo setor saúde. A década de 1980, mais especificamente, a segunda metade, foi marcada pelo deslanche da Reforma Sanitária, onde, impulsionadas pela ansiedade de recuperação dos direitos de cidadania e de justiça social, as políticas de recursos humanos assumiram o que Nogueira (1999) chama de compromissos igualitaristas e universais. Os anos 1990, por sua vez, foram marcados por um período de instabilidade e de menos consenso entre os atores (governo, corporações, academia, movimento sanitário e outros), em relação à implementação do SUS. Conflitos federativos entre os estados e o governo federal pelo repasse de verbas e transferência de patrimônio e pessoal; conflitos com os servidores, resultado da resistência de funcionários cedidos para os estados e municípios, deram a tônica da primeira metade dessa década. Em dezembro de 1989 foi eleito, para a presidência da República, Fernando Collor de Melo. Seu governo (1990-1992) vai acirrar, no contexto político nacional, a orientação neoliberal vigente na política internacional, sob a orientação dos organismos financiadores da dívida externa dos países em desenvolvimento. 167 Nesse mesmo ano ocorre um momento de inflexão da Guerra Fria, com o redirecionamento das relações políticas internacionais, mudando-se o conflito ideológico entre socialismo e liberalismo, trazendo uma clara supremacia do pensamento neoliberal de defesa do mercado de suas políticas (FALEIROS et al, 2006). As palavras de ordem no contexto nacional eram: privatização, corte de gastos públicos, desmonte do Estado, reforma econômica e administrativa. Sob a ótica da “modernização”, Collor anuncia a redução das barreiras de importação, o programa de desestatização, a reforma administrativa e outros. No setor Saúde, o movimento sanitário consegue a aprovação da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990), contudo, com alguns vetos por parte do governo, como, por exemplo, o veto à participação comunitária. Tal veto revelava a posição claramente contrária ao movimento de participação social que tinha tido como marco a 8ª Conferência Nacional de Saúde. Faleiros (2006) diz que este veto provocou o movimento sanitário a recolocar o “bloco na rua” e pressionar o poder legislativo para uma tomada de posição. Esta pressão logo vai se traduzir na Lei nº 8.142 de 28 de setembro de 1990 que, recuperando os vetos parcialmente, vai dispor sobre a participação comunitária na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde. Cerca de um mês antes da saída de Fernando Collor da Presidência da República, foi realizada, em Brasília, no período de 9 a 14 de agosto de 1992, a 9ª Conferência Nacional de Saúde, cujo tema principal foi “A Municipalização é o Caminho”. Com a participação de 50% dos municípios brasileiros, 3.000 delegados e 1.500 observadores, essa conferência veio reforçar as diretrizes da 8ª CNS, apoiando o processo de participação, descentralização e municipalização do SUS. No painel que abordou o tema Recursos Humanos, destacam-se as seguintes discussões: a desqualificação e a obsolescência técnica do pessoal; o papel da união, dos estados e do setor privado na formação; a gestão de pessoal e a descentralização: questões e impasses, remuneração adicional por produtividade e desempenho e negociação coletiva de contrato de trabalho; delineamento dos possíveis cenários e de desenhos estratégicos sob o ponto de vista da 168 municipalização. Registre-se que José Paranaguá de Santana e Roberto Passos Nogueira, respectivamente, consultor e ex-consultor da OPAS/Representação do Brasil, compunham o quadro de apresentadores do painel. Sobre a gerência do SUS, reconhecia-se a fragilidade e se propunha aprofundar algumas discussões, tais como: Municipalização e Distrito Sanitário e eficácia da prestação dos serviços de saúde, gerência local de saúde e qualidade dos serviços de saúde; e determinação dos recursos humanos na eficácia da prestação dos serviços de saúde. A II Conferência Nacional de Recursos Humanos para a saúde, realizada em Brasília no ano de 1994, convidou gestores, usuários e trabalhadores da saúde a se empenharem pela efetiva implantação do SUS, defendendo, entre outras, as seguintes propostas: a. A implantação de um modelo de atenção que utilize critérios epidemiológicos para definição de prioridades, inclusive em termos de recursos humanos, tecnológicos e financeiros; b. A mudança nas práticas assistenciais, assegurando a atenção de saúde integral a todos os cidadãos; c. A implantação de sistemas de referência e contra-referência em todos os níveis de atenção; d. A garantia de horizontalidade de ações de saúde em nível municipal, em contraposição ao modelo vertical ainda hegemônico; e. A reestruturação dos Centros e Postos de Saúde, de forma a ampliar as suas responsabilidades, articulando ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, além de ações sobre o meio ambiente (BRASIL, 1994). A operacionalização destas propostas exigia gestores e gerentes qualificados. Nessa perspectiva, no repertório de propostas da Conferência, aquelas relacionadas às políticas de preparação e gestão de recursos humanos, reforçavam a necessidade de qualificar os gerentes dos serviços de saúde (nível central e local) em áreas como administração, gerência e planejamento estratégico. Para tanto, o plenário apontava o desenvolvimento de cursos de diferentes complexidades e de 169 outras formas de treinamento para capacitação dos gestores do SUS, exigindo a freqüência periódica dos mesmos, com vistas ao seu permanente aperfeiçoamento (BRASIL, 1994). No clima de convocatória para os gestores, usuários e trabalhadores da saúde se empenharem pela efetiva implantação do SUS, o Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da Representação da OPAS no Brasil passou a envidar esforços na construção de uma proposta de qualificação para a gerência da rede básica de saúde. Esta proposta foi apresentada como uma “alternativa à crescente demanda por capacidade gerencial voltada para o apoio à estratégia de descentralização da saúde e para a melhoria contínua da qualidade dos serviços” (BERTUSSI, et al, 1996, 23). A necessidade de apoiar o desenvolvimento gerencial da rede básica começou a se consolidar logo após a extinção do INAMPS e o processo de descentralização da estrutura de saúde da Fundação Sesp. Estes dois movimentos institucionais foram fundamentais para a efetivação da diretriz da descentralização preconizada desde a 8ª CNS, todavia, sabe-se também que eles trouxeram novos problemas para a gestão dos serviços estaduais e municipais, como, por exemplo, os conflitos entre profissionais mediante a existência de heteronomia salarial para uma mesma atividade em um mesmo estabelecimento. Enfim, no contexto em que os municípios assumiam as unidades básicas de saúde advindas de distintas instituições, e passavam a enfrentar dificuldades relacionadas à gestão desses serviços, a OPAS/Representação do Brasil, tendo como pressuposto a concepção de que a gestão da rede básica era de responsabilidade municipal, propõe uma estratégia de qualificação gerencial dessas unidades. Essa estratégia recebeu o nome de Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde (GERUS). Antes de iniciar a discussão sobre o Projeto GERUS, um questionamento se impõe: como a equipe do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil se adequou, ou não, aos novos ventos trazidos pela política neoliberal dos anos 1990? 170 Um dos consultores entrevistado da OPAS dá a sua versão: Só para situar o exemplo muito ilustrativo desta situação, lembro da total dissociação entre as propostas que foram trazidas pelo ministro da saúde no governo Collor que não tinham aderência ao movimento sanitário e, portanto, não tiveram adesão, guarida, apoio da equipe técnica da OPAS. Na medida em que um organismo de cooperação internacional pode resistir às orientações da autoridade nacional esta resistência foi feita, não é? (PICASSO, depoimento verbal)132. Nesse depoimento merece destaque o explícito posicionamento de um dos consultores da OPAS/Representação do Brasil sobre o alinhamento do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização às posições do movimento sanitário brasileiro, em contraposição aos novos rumos para a política de saúde que queria dar o governo Collor de Melo. Com o objetivo de reforçar esta afirmação, acrescenta-se: A equipe do Programa de Recursos Humanos da OPAS sempre se alinhou com as diretrizes e com as orientações deste núcleo de condução do movimento sanitário na área de recursos humanos (PICASSO, depoimento verbal)133. Na gestão de Alcenir Guerra no Ministério da Saúde, houve um certo esfriamento nas atividades de cooperação da OPAS, particularmente do seu Programa de Recursos Humanos com o Ministério da Saúde. Aproveitando este momento, a equipe do programa passou a investir seus esforços no desenho da proposta do Projeto que veio a ser chamado de GERUS. 4.3.1 Priorizando a gestão da rede básica de saúde Merece destaque a informação de que o propósito inicial do Projeto GERUS era atuar na perspectiva da qualificação gerencial não apenas das unidades 132 Entrevista realizada em junho de 2007. 133 Idem. 171 básicas de saúde, mas também das unidades de emergência, das unidades laboratoriais, das unidades de atendimento especializado e dos hospitais. Contudo, com o caminhar do processo de municipalização, identificava- se, no âmbito das secretarias municipais de saúde, uma demanda crescente por capacitação gerencial na rede básica de saúde. Quais eram os motivos desta procura? Em primeiro lugar, aponta-se a necessidade da população por mais e melhores serviços; em segundo lugar, as autoridades locais começavam a compreender, de forma prática, que a municipalização dos serviços veio acompanhada de cobranças e reivindicações da população por melhor atuação dos serviços da rede básica. Juntem-se a estes dois fatores, o diagnóstico da baixa capacidade gerencial das unidades básicas de saúde e a pouca oferta de cursos para os gerentes desses estabelecimentos que se tem a justificativa do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS em dar início ao Projeto GERUS contemplando o desenvolvimento gerencial da rede básica. Nessa perspectiva, o propósito do curso foi assim definido: “Contribuir para a qualificação técnica e política de todos aqueles envolvidos com a responsabilidade de operação de estabelecimento de saúde sem internação” (SANTANA, 1997, p.5). O pressuposto básico era que, a despeito de sua situação marginal, até então colocada por um modelo montado com base no paradigma centrado na assistência hospitalar, as unidades básicas de saúde são ambientes que desenvolvem ações de certa complexidade, envolvendo, na sua execução, vários atores com interesses diversos e, por isso mesmo, uma multiplicidade de conflitos. Portanto, ao investir nesse nível de atenção, a OPAS está empenhada no processo de mudança das práticas sanitárias, tendo como pressuposto o paradigma da promoção à saúde. Na esteira do aprendizado do CADRHU, o GERUS foi concebido para ser parte integrante de um processo de desenvolvimento institucional. Portanto, a sua realização exigia o estabelecimento de acordos com os gestores locais em relação à disponibilidade política das secretarias municipais de saúde em organizar seus serviços da atenção básica, tendo como base um modelo de gestão participativa e descentralizada. Estavam, entre os objetivos do curso, a ênfase na identificação dos problemas de saúde e de gestão do processo de trabalho pela própria unidade e nos 172 equacionamentos propostos pela equipe local. Assim, se fazia presente a exigência da disposição institucional para adoção de medidas que assegurem a autonomia das unidades de saúde. A intenção era que a proposta de capacitação gerencial das unidades básicas de saúde do Projeto GERUS fosse um instrumento útil ao processo de reorganização dos serviços de saúde. Assim, ao promover a qualificação da gestão desses estabelecimentos, o Programa de Cooperação Técnica em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil reafirmava, de acordo com as palavras de um dos seus consultores, o “seu compromisso de apoio e fidelidade aos desígnios da reforma sanitária brasileira e fortalecimento do sistema único de saúde” (SANTANA, 1997, p.1). 4.3.1.1 Estruturando a proposta A elaboração da proposta do GERUS esteve fundamentada em dois pontos prioritários: o primeiro dizia respeito à carência de gestores com alguma formação na área; o segundo estava relacionado à necessidade da adoção, pelos serviços, de novos conceitos e novas propostas de gestão, rompendo com o paradigma tradicional da teoria clássica da administração que concebe as organizações de forma rígidas e hierarquizadas. As práticas de gestão exclusivamente racionais e mecanicistas não dão conta das complexidades de um mundo caracterizado pela turbulência, instabilidade e pelas exigências de adaptação às constantes mudanças. O novo paradigma em ciências gerenciais indica que a excelência não está na submissão do saber, nem na rigidez prescritiva e na racionalidade tecnicista ou tecnocrática que mantêm posturas monológicas e castram a atividade do profissional e penalizam o usuário (TOFLER, 1985, OSBORNE ; GAEBLER, 1994). Este novo paradigma exige que os gerentes assumam o papel de agentes de mudança, deixando de ser apenas controladores de recursos e se tornem capazes de assumir o incentivo ao desenvolvimento da criatividade coletiva e individual. Este novo papel requer uma boa dose de inovação que, por sua vez, 173 pede flexibilidade, descentralização e compromisso, além de uma nova postura em relação aos seus gerenciados, entendendo-os como atores ativos do processo. É nessa perspectiva que as bases conceituais e metodológicas dessa proposta de capacitação gerencial vão ter como alicerces a mesma concepção pedagógica que fundamentou as duas outras propostas educacionais discutidas até agora. Tal opção pedagógica exige, por parte dos atores do processo ensino e aprendizagem, a solidariedade na busca do interesse comum, onde o curso representa não um fim em si mesmo, mas uma operação que visa produzir capacidade de reconhecer e lidar com problemas concretos da realidade ou do cotidiano do conjunto de atores que, no curso, desempenham papéis de instrutor e alunos (SANTANA, 1997, p. 6). E, antes de tudo, exige a convicção de que a mudança é possível (FREIRE, 1996). Garantir a presença dos gerentes dos centros de saúde em qualquer processo educativo é sempre um elemento de dificuldade. Para o enfrentamento dessa questão, o curso foi organizado em momentos de concentração – sala de aula – e momentos de dispersão – atividades desenvolvidas nas unidades de saúde onde cada um dos educandos exerce suas funções gerenciais. Descentralização e flexibilidade continuavam sendo, a exemplo do CADRHU e do Larga Escala, as palavras orientadoras da proposta curricular. Compreendia-se que, sendo o curso uma estratégia de desenvolvimento institucional, o programa curricular deveria ser executado de forma a considerar o ritmo de cada unidade de saúde e possibilitar o envolvimento dos outros profissionais das unidades nas atividades do curso. O programa curricular, estruturado nos moldes do currículo integrado, assim como os dois outros processos de capacitação citados, foi organizado em três unidades didáticas que correspondem ao conjunto de conhecimentos e práticas implicados no processo de gerenciamento das unidades de saúde. a. Unidade I, Avaliação: pretende que os participantes identifiquem e analisem o processo de produção em uma Unidade de Saúde, o contexto social onde ela está inserida e as relações e as transformações daí decorrentes. 174 b. Unidade II, Reorganização de Serviços de Saúde: pretende que os participantes identifiquem e analisem as diferentes racionalidades subjacentes às práticas de saúde, os elementos do processo de trabalho (objeto, meios e trabalho) inerentes a cada uma delas, visando à reorganização dessas práticas na Unidade de Saúde. c. Unidade III, Operação de Unidade de Saúde: pretende que os participantes analisem as práticas gerenciais, com ênfase na capacidade de negociação, na condução do processo de trabalho e no controle dos resultados do processo produtivo, visando assegurar a operação da Unidade de Saúde com enfoque na melhoria contínua da qualidade da prestação de serviços. Como já foi referido, o GERUS consiste em uma proposta de desenvolvimento gerencial centrada no curso de especialização. De acordo com um dos entrevistados para o presente trabalho, esta proposta foi compreendida, aceita e absorvida, com grande avidez, por muitas secretarias municipais de saúde que estavam avançando e liderando os processos de municipalização e implantação de suas redes básicas de saúde. Entre outras instituições, ressaltam-se as secretarias de saúde dos municípios de: Londrina (PR), Curitiba (PR), São Paulo (SP), Marilia (SP), Natal (RN), Fortaleza (CE) e a Secretaria de Saúde do Distrito Federal. 4.4 O fio condutor da ação do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS Nos anos 1980 e 1990, o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos humanos da OPAS/Representação do Brasil centrou seus esforços na construção e disseminação de guias curriculares que tinham como premissas a integração ensino e serviço; na elaboração de programas de preparação de monitores/tutores para os cursos que iriam utilizar os citados guias curriculares; na preparação desses monitores; na publicação de material didático; no apoio às equipes de condução das diferentes propostas educacionais aqui discutidas; e no apoio à implementação dos projetos nos estados e municípios. 175 José Paranaguá de Santana, em entrevista à Revista Olho Mágico (2001), destaca alguns das diversas propostas educacionais elaboradas mediante a cooperação técnica da OPAS/Representação do Brasil. a. Para a área da enfermagem: guias curriculares para enfermeiros na rede básica; para o aperfeiçoamento do enfermeiro na atenção ambulatorial; para a formação do auxiliar de enfermagem nas áreas ambulatorial e hospitalar. b. Para a odontologia: guias curriculares para aperfeiçoamento do odontólogo na rede básica; para a formação do técnico em higiene dentária e do auxiliar de consultório dentário. c. Para farmácia: guias curriculares para o técnico e o auxiliar de laboratório clínico. d. E guias destinados para o técnico e o auxiliar de laboratório clínico. e. Projeto CADRHU: destinado à formação de especialistas em Recursos Humanos para essa área de gestão, no âmbito das secretarias de saúde. f. Projeto GERUS: destinado à formação de especialista em gerência de unidades básicas de saúde no SUS. g. Metodologia para Gerência do Cuidado na Equipe do PSF. Para efeito de estudo desta seção, foram priorizados o Projeto Larga Escala, o Projeto CADRHU e o Projeto GERUS. Portanto, tendo como referências essas experiências, pergunta-se: Quais são os elementos presentes em cada uma delas que caracterizam uma linha contínua no pensamento do Programa de Cooperação Técnica de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil? Em que pese as propostas educacionais, aqui estudadas, terem sido concebidas em conjunturas diferentes, elas apresentam, desde a sua concepção, pontos que constituem uma mesma linha política, pedagógica e metodológica, cuja origem – defende-se neste trabalho – encontrar-se no Projeto Larga Escala. Diante do exposto, destacam-se os seguintes pontos comuns nas propostas do Larga Escala, CADRHU e GERUS: 176 a) A educação como estratégia de apoio à organização dos serviços de saúde e aos princípios da Reforma Sanitária Brasileira Eu achava que o Larga Escala só teria viabilidade se ele fosse vinculado como uma estratégia para operar o sistema de saúde” (FRIDA KAHLO, depoimento verbal). A análise dos guias curriculares dos três projetos, aqui apresentados, revela que o elemento central presente em cada um deles é a sua intencionalidade de apoio aos princípios da Reforma Sanitária Brasileira ou, dizendo de outra maneira, de fortalecimento do SUS. Assinala-se que todos têm em seus propósitos e conteúdos uma proposta de organização dos serviços para os seus respectivos campos de atuação. A estratégia básica, presente em cada um deles consiste em, partindo de um processo educacional, avançar para um projeto mais amplo de desenvolvimento institucional, quer seja com o foco na organização da assistência, quer seja voltado para a qualificação da gestão dos serviços. A especificidade do enfoque educacional dessas propostas está relacionada ao entendimento de que as exigências do modelo de assistência e de gestão dos serviços, para a real consolidação das propostas da Reforma Sanitária Brasileira, apontam para a necessidade de profundas transformações na maneira de conceber a formação e qualificação dos trabalhadores. A articulação, desses projetos, com as propostas de reorganização, aperfeiçoamento, aprimoramento e fortalecimento dos serviços de saúde, que, por sua vez, têm como base os princípios de diretrizes da Reforma Sanitária, pode ser observada a partir da explicitação dos seus propósitos: x Projeto Larga Escala – Capacitar pessoal de nível médio em ‘larga escala’ para satisfazer as necessidades da demanda, em vista às propostas do Prevsaúde. x CADRHU – Contribuir para a modernização dos processos institucionais do campo de recursos humanos, assegurando sua compatibilização com os princípios e metas da Reforma Sanitária. 177 x GERUS – Contribuir para a qualificação técnica/política de todos aqueles envolvidos com a responsabilidade de operação de estabelecimento de saúde sem internação [...] na perspectiva de apoiar a estratégia de descentralização e de reorientação do modelo assistencial e sanitário. b) Articulação entre os processos educativos e produtivos nos serviços de saúde Então, eu acho que o elemento fundamental é este: como integrar o projeto pedagógico com o processo de trabalho nos serviços de saúde? (PICASSO, depoimento verbal). Do ponto de vista da articulação do serviço de saúde com as instituições de ensino, nenhum desses processos educacionais prescinde da articulação com o sistema educativo. Todos eles trazem na sua origem a necessidade dessa relação, demonstrando claramente uma das características desse campo chamado de recursos humanos em saúde: a exigência da articulação dos setores da educação e da saúde. Do ponto de vista pedagógico, identifica-se, nas propostas estudadas, a idéia de que o processo pedagógico deve ser totalmente articulado com o processo de trabalho134, estando aí, segundo o entrevistado, a chave da definição da expressão “educação permanente”, adotada pela OPAS: “Um processo que assegure, de forma sistemática e continuada, a preparação dos trabalhadores, que atuam nos serviços de saúde, voltada para a qualificação de atendimento”. (PICASSO, depoimento verbal)135. Para ele, esta preocupação já existia desde o PPREPS, só que ela não tinha a consistência que foi adquirindo com a experiência que a equipe técnica foi 134 Sobre esta discussão, ver a publicação Processo Educativo nos Serviços de Saúde, de autoria de Alina Maria de Almeida Souza, Ena de Araújo Galvão, Izabel dos Santos, Maria Alice Roschke. Na época da elaboração do texto, as três últimas profissionais mencionadas eram consultoras da OPAS, sendo Ena Galvão e Izabel dos Santos consultoras da Representação do Brasil, e Alice Roschke, da Oficina Central de Wasshington. 135 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 178 sistematizando em realidades distintas em vários estados e em vários momentos da conjuntura política. Em continuidade ao seu depoimento, o entrevistado diz: A diferença é que, se a gente tomasse uma periodização que é sempre uma coisa meio perigosa, eu diria que nos anos 70 esta coisa não era muito clara, a partir dos anos 80/81, com a elaboração do chamado Projeto Larga Escala e o estabelecimento de uma portaria da comissão interministerial de planejamento que criou esta proposta de formação de pessoal, onde fala da integração entre o trabalho e a educação e o ensino, essa clareza foi se fazendo. E, usando a expressão de Guimarães Rosa, “o dia vai clareando devagarinho” (PICASSO, depoimento verbal)136. E conclui: Então foi isto que aconteceu. Foi-se clareando, foi-se clareando [...] Foi um pouco uma tática de bater sempre nessa mesma tecla: como é que se desenvolvem processos de formação ou de educação dos trabalhadores dos serviços de saúde que sejam coerentes, articulados, consentâneos, contemporâneos com o processo de trabalho (PICASSO, depoimento verbal)137. A propósito do tema Educação Permanente: No início dos anos 80, a OPAS publicou um texto sobre educação permanente onde discutia os princípios que até hoje sustentam este conceito, ou seja, o trabalho como princípio educativo, o local de trabalho como espaço de aprendizagem, uma educação voltada para o mundo do trabalho, uma educação que considera o trabalhador um alguém que traz uma experiência e que precisa trabalhar essa experiência, e um processo metodológico que contemplasse a prática desse adulto (TASSILA DO AMARAL, depoimento verbal)138. 136 idem. 137 idem. 138 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 179 De acordo com Souza et al (1991), a proposta de educação permanente de pessoal de saúde, apoiada pelo Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, tinha a perspectiva de reconceituar os processos de capacitação dos trabalhadores já inseridos nos serviços de saúde, tendo como base as seguintes categorias: o contexto dos processos de capacitação, a identificação das necessidades de aprendizagem, o processo educativo, a monitoria (docência) e o seguimento dos processos educativos. c) A adoção de uma proposta pedagógica compromissada com o pensar, com o agir e com a transformação da realidade O processo se dá com integração ensino e serviço, são idas e vindas em período de concentração e desconcentração, com práticas em serviços (MICHELANGELO, depoimento verbal). A concepção pedagógica das três propostas educacionais discutidas contém, em seus pressupostos, conforme mencionada anteriormente, a utilização de uma metodologia que supera a perspectiva mecanicista ou a simples transferência do conhecimento por métodos não reflexivos, comuns à pedagogia da transmissão. Em seu oposto, a metodologia da problematização procura se mover pelo ânimo de libertar o pensamento pela ação dos homens uns com os outros na ação comum de refazerem o mundo (FREIRE, 1987). A liberdade do poder de criar, de atuar, de se enxergar como sujeito de sua ação, como seres de opção, deve ser, antes de tudo, um dos pré-requisitos para a atuação de qualquer pessoa em um serviço com as características dos serviços de saúde, cujo processo de trabalho exige, muitas vezes, decisões rápidas, inusitadas e precisas, onde não há tempo para consultar possíveis manuais de normas e rotinas. d) O trabalhador como centro do processo produtivo O propósito desta Unidade Didática é caracterizar a problemática de recursos humanos de saúde como parte do processo produtivo dos serviços desse setor (SANTANA; CASTRO, 1999). 180 A compreensão da centralidade do trabalhador no processo de produção é uma das principais características dos processos educativos aqui discutidos. Sobre a exigência desta centralidade, se pronuncia Dussault (1992, p.2): “apesar do desenvolvimento tecnológico impressionante que aconteceu nos últimos cinqüenta anos, a maioria dos serviços ainda são produzidos por pessoas sim, não por máquinas”. Considerando que as organizações de saúde possuem um trabalho complexo e especializado e que exigem qualificação de alto nível e não se prestam bem à formalização; que resultados não são facilmente mensurados e que os profissionais têm grande autonomia na dinâmica do processo de trabalho (MINTZBERG apud DUSSAULT, 1992), o reconhecimento da supremacia do trabalhador no processo produtivo faz-se urgente. Nessa perspectiva, Santana (1994, p.126), problematiza: “Quem decide a indicação de medicamentos, equipamentos e outros insumos? Quem administra o seu uso? Como o faz? Quem poderia controlar sua aplicação adequada e econômica?” Assumindo estas questões como bússola, adota-se, nesses processos educacionais, o entendimento que os recursos humanos são estratégicos para a produção dos serviços, na medida que são agentes de mudanças e não autômatos ou meros recursos do processo de produção. Nessa perspectiva, quando assume a condição de aluno, o trabalhador é compreendido nas propostas do Larga Escala, CADRHU e GERUS como “um adulto que tem como atividade principal o trabalho, que é o seu meio de subsistência, e através do qual contribui para o desenvolvimento do setor saúde” (SOUZA et al, 1991, p.24). Dizendo de outra forma, a concepção de educação desses processos educacionais reconhece que o sujeito participante é um ser historicamente determinado, portanto, um agente histórico e não um mero produto social (CURY, 1995). Ressaltando as palavras de Freire (1987, p.62), são “seres da busca e se sua vocação ontológica é humanizar- se, podem, cedo ou tarde, perceber a contradição em que a ‘educação bancária’ pretende mantê-los e engajar-se na luta pela sua libertação”. e) A educação como estratégia para a condição de cidadania 181 Moça, estou cansada de fazer treinamentos que não servem para nada. Não há jeito de fazer alguma coisa que possa me beneficiar depois?” (Pergunta de um agente de saúde a Izabel dos Santos)139. Tendo como referência a obra de Paulo Freire, compreende-se, neste texto, que qualquer proposta pedagógica não é revestida de neutralidade e que sempre traz uma visão de mundo. Nesse sentido, frisa-se que, até o início da década de 1980, as atividades de capacitação destinadas ao pessoal de nível médio para o setor saúde eram realizadas a partir da concepção de treinamentos “úteis”, tendo em vista, exclusivamente, o aprimoramento de uma determinada técnica. Identificava-se nesta visão a forte influência do pensamento taylorista traduzido em fragmentação e parcelarização de tarefas com ações mecanizadas, onde uns pensam e planejam e outros apenas executam. Em uma nítida tentativa de mudança da orientação taylorista, o Projeto Larga Escala propõe um processo de formação integral que possibilite ao trabalhador não apenas a apreensão das técnicas e instrumentos necessários à sua área de competência, mas também uma visão global do campo da saúde. Partia-se do pressuposto que formar profissionais de saúde não significa a mera adaptação ao processo de trabalho existente, mas sim, o desenvolvimento de um trabalho persistente de construir e reconstruir uma visão crítica e qualificada desses profissionais. Isto implica em conhecimentos teóricos e práticos, culturais e técnicos que qualifiquem o trabalhador num contexto de participação ativa. No mundo atual, o acesso ao saber é pré-requisito para as pessoas situarem-se na sociedade. Tradicionalmente, este saber é certificado através de um documento validado legalmente e competitivo no mercado de trabalho. Dessa forma, se destaca a posição do Projeto Larga Escala em ofertar a chamada “massa marginalizada e invisível aos gestores de saúde” (FRIDA KAHLO, depoimento verbal)140 uma certificação acadêmica válida e competitiva, enfim, com valor para fora da instituição, conforme solicitado no depoimento que introduz este item. Posição esta que foi seguida pelo CADRHU e pelo GERUS, em que pese serem 139 Publicada no livro Izabel dos Santos: a arte de aprender fazendo. Edufrn, 2002. 140 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 182 estes dois projetos de pós-graduação lato sensu, portanto, dirigidos a trabalhadores já detentores de título de graduação superior. Sobre este aspecto, Alberto Pellegrini, um dos consultores do PPREPS na década de 1970, deixando claro o papel de liderança de Izabel dos Santos no Projeto Larga Escala, informa: Foi grande o trabalho de Izabel, junto ao Ministério da Educação, para reconhecer as profissões de modo que o aluno que fizesse um curso em uma secretaria de saúde tivesse uma profissão reconhecida, garantido-lhe um mercado de trabalho nacional (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006, p.155) Todavia, o que importa ressaltar, neste item, é que independentemente da relação direta ou não da educação com as condições de empregabilidade, estes três projetos tinham em sua concepção a educação como um direito dos trabalhadores e um dos caminhos para o alcance da cidadania. 4.5 iluminando o papel da OPAS Os depoimentos colhidos e os documentos investigados permitem afirmar que as experiências educacionais relatadas faziam parte de um projeto de qualificação dos serviços de saúde, onde a equipe da OPAS/Representação do Brasil teve um papel estratégico na formulação e na orientação pedagógica, assim como na composição dos seus conteúdos. É bem verdade que, a depender da conjuntura, a OPAS assumiu um papel mais determinante na condução, com contatos diretos com as universidades, escolas, secretarias estaduais e municipais de saúde, garantindo, assim, a continuidade dos projetos em conjunturas adversas. Algumas reflexões dos entrevistados ajudam a compreender o papel dessa organização de cooperação nos supracitados projetos: 183 Enfim, eu acho que a OPAS deu uma contribuição importante, mas sempre dentro destas características, de um processo de cooperação a uma iniciativa de grande envergadura nacional que tinha um alinhamento com as diretrizes do chamado movimento sanitário brasileiro. (PICASSO, depoimento verbal)141. Eu acho que a contribuição da OPAS se deu principalmente na criação de uma metodologia inovadora. A partir da experiência com o Larga Escala foram estabelecidos alguns princípios que seguiram com o CADRHU e o GERUS. Então eu acho que esta foi uma das grandes contribuições da OPAS (TASSILA DO AMARAL, depoimento verbal)142. Eu acho que estes são exemplos de quando a parceria da OPAS com o Ministério da Saúde potencializa um projeto (MICHELANGELO, depoimento verbal)143. Volto a tecla que eu repito sempre, estes são projetos da OPAS? Não! São projetos do SUS, no qual a equipe técnica da OPAS teve um papel estratégico com a formação destas propostas” (PICASSO, depoimento verbal)144. Eu acho que a grande contribuição da OPAS foi ter grupo um nacional, mas não qualquer grupo, era um grupo nacional politicamente comprometido com a reforma sanitária. Então, esse era um grupo nacional que tinha uma proposta muito coerente de trabalhar recurso humano para implantar e implementar o sistema nacional de saúde. Tanto que a gente, depois do CADRHU, partiu para fazer o curso de gerência de serviço básico de saúde, o GERUS Além desses dois, nós fizemos todo um trabalho de requalificação, de resignificação da enfermagem com a capacitação do instrutor do Larga Escala e com os cursos para o nível médio. A gente achava que os recursos humanos para operar esse sistema de saúde tinham que ter a dimensão social do processo (FRIDA KAHLO, depoimento verbal)145. Diante dessas considerações, se torna difícil caracterizar qualquer um desses projetos educacionais, como uma experiência ou iniciativa exclusiva da OPAS. Todavia, não se pode deixar de ressaltar o papel destacado do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos dessa organização, no que diz respeito à arte de articular, organizar, sistematizar e galvanizar propostas mais consistentes, mais relevantes e com maiores possibilidades de impacto nacional. 141 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 142 Entrevista realizada em Brasília em junho 2007. 143 Entrevista realizada em Salvador (BA) em julho de 2007. 144 Entrevista realizada em Brasília em junho de 2007. 145 Entrevista realizada em Brasília em agosto de 2007. 184 Compreender a participação do citado Programa nas experiências de educação, selecionadas como objeto de estudo desta tese, foi o caminho escolhido para identificar a sua colaboração para o fortalecimento dos chamados setores de recursos humanos nas instituições de saúde. Portanto, espera-se ter conseguido, ao longo do texto, demonstrar que a experiência pedagógica do Larga Escala marcou a forma do Programa de Cooperação Técnica de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Representação do Brasil conceber os seus processos educacionais. O CADRHU e o GERUS, visivelmente influenciados por esta experiência, iriam fortalecer os espaços institucionais de atuação da chamada área de recursos humanos. Os alunos, monitores e supervisores dos cursos, consultores, coordenadores dos setores de recursos humanos, enfim, variados profissionais que, de uma forma ou de outra participaram desses projetos, se transformaram em parceiros responsáveis pela sua divulgação e expansão para as diversas regiões do país, conforme revelam as palavras de um ex-dirigente do Ministério da Saúde. Essa massa profissional, presente hoje em eventos, como as Conferências de Recursos Humanos e nas próprias Conferências Nacionais de Saúde, Conferências Estaduais e Conferências Municipais de Saúde, se reproduz, tornando a experiência ímpar a nível continental (CASTRO; SANTANA, 1999, 21). Os objetivos de cada projeto estudado deixam explicitadas as suas adesões à construção do SUS, ou, dizendo de outra forma, aos princípios da Reforma Sanitária Brasileira. Também deixam claras as suas propostas para os seus respectivos campos de atuação. São três projetos que têm campos de atuação específicos (assistência de enfermagem, gestão de recursos humanos e gestão da atenção básica), no entanto, todos têm como interseção o seu pertencimento ao campo da capacitação de recursos humanos e a sua contribuição para o fortalecimento do campo no espaço institucional. O propósito de contribuir para o processo de reforma do setor saúde, a partir de uma experiência de educação, pode não ter sido uma idéia original, mas, 185 sem dúvida, foi original a introdução do método da problematização nos processos educacionais do setor saúde. Diante do exposto, até o momento, é possível afirmar que um ponto comum, entre os supramencionados projetos, consiste na compreensão de que os processos de ensino devem ser associados a uma visão global da realidade social e da prática de saúde, respeitando a história de vida e de profissão do educando. E assim, finaliza-se afirmando que o diálogo entre o Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil e as instituições nacionais, como também a sua aproximação do movimento da Reforma Sanitária Brasileira – verificados desde a realização do PPREPS – foram determinantes para a formulação das propostas educacionais aqui destacadas. Nesse sentido, ressalta-se a pretensão desta autora em demonstrar que, através destas propostas, o Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS/Brasil contribuiu para a compreensão do campo de Recursos Humanos em saúde, conforme a perspectiva de Bourdieu (1996), e para o seu conseqüente fortalecimento. Como ato final, assinala-se que, foram realçados os passos dados pela cooperação técnica da OPAS, com vistas a iluminar a prática de construção de futuras alianças institucionais que possam potencializar iniciativas direcionadas para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde. 186 5 A PRESENÇA DA OPAS 187 Ao concluir este trabalho sobre a contribuição da OPAS/Representação do Brasil para o campo de recursos humanos em saúde no país, tendo como foco a sua atuação no campo da formação de pessoal, algumas considerações fazem-se necessárias para reforçar o seu papel de agência de cooperação técnica, conforme o conceito utilizado por Mattos (2001). A OPAS é uma organização que ao longo da de sua atuação, secular, no cenário da Saúde internacional foi adquirindo prestígio, reconhecimento e credibilidade componentes fundamentais para sua permanência nos cenários nacionais. Considerando esta condição, se procurou compreender, neste texto, a relação entre a OPAS/Representação do Brasil e as instituições brasileiras, reconhecendo-se que ambas são espaços de conflitos e de concorrência, enfim, de relações em movimentos (BOURDIEU, 2002). Nesse caminhar pela história da Organização, identifica-se a capacidade de movimentação e articulação de seus consultores com as instituições nacionais e com o movimento da Reforma Sanitária Brasileira, ressaltando-se que a conjuntura em que ocorreu esse movimento deu uma feição especial à cooperação técnica em recursos humanos da OPAS. Partindo dessa premissa, desenvolve-se a tese de que ao mesmo tempo em que o Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS influenciava, através de processos de cooperação técnica, a conformação de um campo de recursos humanos em saúde no país, ele também era influenciado pela ausculta que fazia dos problemas e pela sua participação nos processos nacionais. Dessa maneira, o processo de cooperação técnica conduzido pelo citado programa de recursos humanos, foi se adaptando e se modulando com a evolução do processo nacional, contudo, sempre mantendo uma coerência interna muito forte entre os três eixos que lhe dão sustentação, quais sejam: investigação, gestão e educação. Para este último, a linha condutora tinha como pressupostos que o 188 processo de aprendizagem é um fenômeno que deve ser centrado no aprendiz e não no docente e que a educação permanente é um meio importante para que o trabalho nas instituições de saúde ocorra em melhores condições, tendo em vista ofertar serviços de melhor qualidade à população. No contexto de luta pela saúde e pela democracia, foram concebidos projetos pedagógicos que faziam parte de uma proposta que tinha como perspectiva reconceituar os processos de capacitação destinados à força de trabalho empregada no setor. Entre eles, o Projeto Larga Escala, o CADRHU e o GERUS, todos projetos nacionais, com forte presença da cooperação técnica da OPAS/Representação do Brasil, onde se ressalta o papel protagonista de alguns dos seus consultores na formulação, definição de conteúdos e construção da linha pedagógica desses cursos. Na construção de cada uma dessas propostas de capacitação destinadas aos trabalhadores da saúde, estiveram presentes diferenças de natureza políticas/pedagógicas entre grupos de poder que atuavam no interior das instituições. Assinala-se que os movimentos que marcaram os serviços de saúde, nas duas últimas décadas e que influenciaram a concepção política e pedagógica dos referidos cursos, não podem ser vistos como movimentos exclusivamente do setor saúde, considerando-se que desde os anos 1980 estava em marcha um projeto político de redemocratização no país, No setor saúde, a expressão desse movimento de redemocratização, pelo qual passava o país, ganhou as feições do movimento pela Reforma Sanitária Brasileira e teve o seu apogeu na realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em Brasília, no ano de 1986, e nos seus conseqüentes desdobramentos que culminaram com a instituição do Sistema Único de Saúde na Constituição Federal de 1988. A formação inicial de grande parte dos intelectuais militantes desse movimento, que em dado momento foi alcunhado de “movimento sanitário”, se deu no fluxo teórico das discussões sobre a medicina social. Foi neste contexto que a OPAS veio a ter um papel significativo, mediante o apoio de Juan César Garcia e 189 José Roberto Ferreira na instalação de programas de pós-graduação de medicina social, não apenas no Brasil, mas em outros países da América Latina. Os programas de medicina social, saúde pública ou saúde coletiva foram responsáveis pela formação de um número significativo de profissionais que vieram a ter papel destacado no cenário nacional em diversas instituições de saúde, inclusive na OPAS. A participação, nesses cursos, daqueles que, no futuro, se tornaram consultores da OPAS foi de significativa importância para as relações que seriam estabelecidas entre esses consultores e as lideranças do movimento sanitário. Procurando-se identificar as articulações dos técnicos da OPAS com os militantes do Movimento Sanitário e com técnicos dos serviços de saúde, identifica- se a constituição de uma rede de comunicação e interconexão cujos ramos vão se estender por diversas instituições nacionais, disseminando uma visão de mundo e um modo de operar as políticas de saúde e as políticas de recursos humanos. O protagonismo de alguns consultores do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS, em algumas das propostas educacionais impulsionadas pela Organização, é evidente. Todavia, compreendendo a OPAS como ator coletivo, faz-se mister reconhecer a importância da sua chancela para as iniciativas desses consultores (atores individuais ou representantes de grupo) com distintas crenças e saberes. Nessa heterogeneidade se identificam as lutas, o jogo de forças e a utilização das brechas institucionais para fazer caminhar determinadas propostas. A contratação de uma equipe de consultores nacionais para compor o grupo assessor principal do PPREPS, implantado na segunda metade da década de 1970, constituiu um marco na história do Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS. Assinale-se que desde meados dos anos 1960, a sede da Organização em Washington havia designado um consultor internacional de recursos humanos para o Brasil. Contudo, o que se destaca neste momento é a composição de um grupo de brasileiros, contratados pela OPAS, para desenvolver um projeto do Governo brasileiro sediado no escritório da OPAS. Esta seria a primeira equipe do hoje conhecido Programa de Desenvolvimento de Recursos 190 Humanos da Representação da OPAS no Brasil e romperia com a tradição da Organização em não contratar funcionários nacionais para atuar no próprio país. O PPREPS deixou profundas raízes não somente na OPAS/Representação do Brasil, mas também em diversas instituições brasileiras. Entre os seus frutos, destaca-se o surgimento dos Núcleos de Desenvolvimento de Recursos Humanos nas secretarias estaduais de saúde de todo o país. Estes núcleos vieram a se tornar os embriões das atualmente chamadas coordenações de recursos humanos das secretarias municipais e estaduais. Alerta-se que esta nomenclatura muda para departamento, diretoria, superintendência, nas distintas secretarias. Pode-se dizer que os projetos Larga Escala, CADRHU e GERUS também foram frutos do PPREPS. Isto se entendido que o surgimento do Projeto Larga Escala tem base em dois problemas diagnosticados e dimensionados por ocasião do PPREPS: a insuficiente capacitação da força de trabalho de nível médio e elementar e a sua relação com os riscos que a população corria ao ser submetida a um atendimento realizado por pessoas sem a devida qualificação para a função. Na análise das relações entre os projetos, ressalta-se que o desenho operacional e a concepção pedagógica e metodológica do Larga Escala iriam servir de esteio para o CADRHU e o GERUS. A linha de educação permanente que a OPAS vem trabalhando desde a década de 1980 tem como centro das preocupações o trabalhador, o trabalho e a sua contribuição à prestação da atenção à saúde da população. Dessa forma, compreendendo-se que qualquer proposta pedagógica não é revestida de neutralidade e que sempre traz uma visão de mundo (FREIRE, 1996), é plausível afirmar que os Projetos Larga Escala, CADRHU e GERUS não são ilhas isoladas: eles são fruto de movimentos ocorridos no sistema de saúde cujas transformações passaram a exigir a construção e recriação contínuas das práticas e dos conteúdos dos cursos destinados à preparação da força de trabalho do setor. Nessa perspectiva, afirma-se que a análise dos guias curriculares do CADRHU e do GERUS revela que o elemento central presente em cada um deles é 191 a sua intencionalidade de apoio aos princípios da Reforma Sanitária Brasileira ou, dizendo de outra maneira, de fortalecimento do SUS. Concluindo, espera-se ter sido possível mostrar que a OPAS/Representação do Brasil, apesar de não ser uma instituição de ensino, teve, por meio do seu Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humanos, um relevante papel na formulação e execução de projetos de educação que contribuíram para a construção do campo de Recursos Humanos nas instituições públicas de saúde do Brasil. 192 REFERÊNCIAS 193 ACUÑA, Hector R. Hacia el año 2000: En busca de la salud para todos en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Publicación Científica. N. 435. 1983. ALBERTI, Verena. Manual de História Oral. 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Atualmente é assessora do Ministério da Saúde. Francisco Campos – Ex-consultor da OPAS Whashington. Atualmente é Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde do Ministério da Saúde. Izabel dos Santos – Ex-Consultora da OPAS/Brasil. Atualmente presta consultoria eventuais ao Ministério da Saúde. José Francisco Paranaguá Nogueira de Santana – Coordenador do Programa de Cooperação em Desenvolvimento de Recursos Humano da OPAS/Brasil. José Roberto Ferreira – Ex-coordenador do Programa de Recursos Humanos da OPAS em Washington. Maria Alice Roshke – Ex-consultora da OPAS em Washington. Mário Rovere - Ex-consultor da OPAS em Washington e da Representação da OPAS/Argentina. Roberto Passos Nogueira – Ex-consultor da OPAS/Brasil e da Oficina da OPAS/Washington. 204 ANEXO B - MEMBROS DO PRIMEIRO CONSELHO EXECUTIVO DA OPAS Membros do primeiro Conselho Executivo da Oficina Sanitária Internacional (da direita para esquerda, de cima para baixo): Dr. Juan J. Ulloa, Costa Rica; Dr. Eduardo Moore, Chile; Dr. Rhett Goode, Estados Unidos; Dr. Eduardo Liceaga, México; Dr. Juan Guiteras, Cuba, y el Dr. A.H. Doty, Estados Unidos. El Dr. Walter Wyman (centro), diretor dos Serviços de Saúde dos Estados Unidos foi o primeiro presidente da Oficina. Sua experiência na transformação do Serviço do Hospital da Marinha dos Estados Unidos, no organismo nacional de saúde pública, foi decisiva para os primeiros anos da Oficina, a qual dirigiu até 1911. 205 ANEXO C - REPRESENTANTES DA OPAS/OMS NO BRASIL Período Nome Origem 1954-1957 Kenneth Courteny EUA 1958-1963 Hector Argentino Coll Argentina 1964-1967 Santiago Rengifo Valcedo Colômbia 1967-1971 Jorge Atkins Peru 1971-1974 Manuel Sirvent-Ramos México 1975-1979 Federico Bressani Peru 1979-1984 Carlos Davila Colômbia 1984-1986 Florentino Garcia Scarponi Argentina 1987-1988 Enrique Najera Morrondo Espanha 1988-1989 Ramon Alvarez Gutierrez México 1989-1991 Hugo Villegas Peru 1991-1992 Rodolfo Rodriguez Argentina 1992-1994 David Tejada de Rivera Peru 1994-1998 Armando Lopez Scavino Uruguai 1998-2004 Jacobo Finkelman México 2004-2007 Antonio Horacio Toro Ocampo Bolívia 2007- Diego Victoria Mejía Colômbia 206 ANEXO D - DIRETORES GERAIS DA OPAS WASHINGTON (OFICINA CENTRAL) Presidente Período Profissão/ Nacionalidade Nascimento/ morte Walter Wylmam 1902 -1911 Médico/EUA 1848 - 1911 Rupert Blue 1912 – 1920 Médico/EUA 1868 -1948 Hugh Smith Cumming 1920 – 1947 Médico/EUA 1869 - 1948 Fred Soper 1947 – 1959 Médico/EUA 1893 - 1977 Abraham Horwitz 1959 – 1975 Médico/México 1910 - 2000 Héctor Acuña 1975 – 1983 Médico/ México 1921 Carlyle Guerra de Macedo 1983 – 1995 Médico/Brasil 1937 George Alleyne 1995 – 2003 Médico/Barbados 1932 Mirta Roses Periago 2003 - Médica/Argentina