I MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE A SIMULAÇÃO COMO MÉTODO DE ENSINO DE HABILIDADES NO CURSO DE MEDICINA: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA COM PUNÇÃO LOMBAR. PAULO SANTIAGO DE MORAIS BRITO NATAL/RN 2015 II PAULO SANTIAGO DE MORAIS BRITO A SIMULAÇÃO COMO MÉTODO DE ENSINO DE HABILIDADES NO CURSO DE MEDICINA: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA COM PUNÇÃO LOMBAR. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde - Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ensino na Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar Co-orientador: Prof. Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior NATAL/RN 2015 Brito, Paulo Santiago de Morais. A simulação como método de ensino de habilidades no curso de medicina: relato de uma experiência com punção lombar / Paulo Santiago de Morais Brito. - Natal, 2015. 52f: il. Coorientador: Prof. Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde - Mestrado Profissional em Ensino na Saúde MPES da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientadora: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar. 1. Educação médica - Dissertação. 2. Punção lombar - Dissertação. 3. Simulação clínica - Dissertação. I. Godeiro Júnior, Clécio de Oliveira. II. Vilar, Maria José Pereira. III. Título. RN/UF/BS-CCS CDU 61:378 Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI III IV PAULO SANTIAGO DE MORAIS BRITO A SIMULAÇÃO COMO MÉTODO DE ENSINO DE HABILIDADES NO CURSO DE MEDICINA: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA COM PUNÇÃO LOMBAR. Aprovado em:___/___/___ Banca Examinadora: _____________________________________ Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar – UFRN Presidente da Banca _______________________________________ Prof. Dr. Pedro Braga Neto – UECE Examinador Externo _____________________________________ Prof. Dr. Henio Godeiro Lacerda – UFRN Examinador Externo ao Programa V “O homem, o indivíduo humano, é o portador do conhecimento efetivo. O conhecimento enquanto bem social é apenas conhecimento potencial, é coleção de registros e convenções que, para tornar-se conhecimento efetivo, deve ser efetivado, atualizado na consciência do indivíduo vivente.” Olavo de Carvalho VI AGRADECIMENTOS À professora Maria José Pereira Vilar pela oportunidade, estímulo e principalmente, pela paciência. Ao professor Clécio de Oliveira Godeiro Júnior, pela contribuição no planejamento e execução desse projeto. Aos participantes do Mestrado Profissional em Ensino na Saúde, alunos e professores, que vem mudando a prática pedagógica nos nossos cursos de graduação e pós-graduação nas profissões da área da saúde. Aos estudantes de graduação do curso de medicina da UFRN, estímulo diário para atualização e colaboradores fundamentais para nosso trabalho. À minha esposa Bárbara, minha bússola, porto seguro e companheira de todas as horas. VII RESUMO O ensino da técnica de punção lombar (PL) com simulador ainda não está bem sistematizado nos currículos das escolas médicas. Sabe-se que a simulação em manequim é tão efetiva no aprendizado quanto o método “à beira do leito”. Dada a dificuldade de oportunidades de realização de PL em pacientes por todos os estudantes, a simulação é tida como o método ideal de ensino. Pretendemos com esse estudo introduzir o treinamento simulado em PL no curso de graduação de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) avaliando a experiência pela opinião dos estudantes participantes e pelo seu desempenho. O estudo se desenvolveu em duas fases. Na primeira o treinamento prático em PL foi introduzido no 3º ano do curso de medicina. Setenta e sete estudantes foram treinados em pequenos grupos, guiados por um checklist desenvolvido no modelo Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS). Essa fase foi de prática deliberada, seu desempenho não estava sob avaliação. Os estudantes foram questionados se já haviam realizado PL em pacientes e, ao final, avaliaram o treinamento nos seguintes aspectos: formato didático, realismo do manequim, tempo disponível por grupo, número de participantes por grupo e relevância para a prática médica. Na segunda fase, dois anos depois, 18 dos estudantes treinados na primeira fase executaram uma nova PL no manequim simulador, tendo seu desempenho avaliado através do mesmo checklist do treinamento, com o objetivo de verificar retenção da técnica. Adicionalmente foi aplicado um teste de conhecimento cognitivo, de múltipla escolha, sobre aspectos práticos da técnica de PL. Cada participante recebeu feedback individual sobre seu desempenho ao término de sua participação no estudo. Na primeira fase do estudo encontramos que apenas 4% dos estudantes haviam tido oportunidade de realizar uma punção lombar em pacientes até o 3º ano do curso. A maioria dos estudantes avaliou o treinamento com conceitos de bom e ótimo, exceto no que se referiu ao realismo do manequim, onde 56% avaliaram como ótimo/bom e 44% como regular/ruim. Na segunda fase, todos os participantes tiveram sucesso na execução da punção lombar no manequim simulador, com cumprimento da maioria das etapas em tempo razoável, sugerindo que seriam capazes de realizar o procedimento num paciente. VIII ABSTRACT The teaching of the lumbar puncture (LP) technique with simulator is not well systematized in the curricula of medical schools. Studies show that training in the simulator provides learning technical skills, acquisition and retention of knowledge, improve self-confidence of the learner and enables the transfer to clinical practice. We intend this study to introduce simulated training in LP in medical course at the Universidade Federal do Rio Grande do Norte evaluating the experience taking into account quantitative aspects (performance on standardized tests) and qualitative (perception of the students regarding the method and the teaching process learning). The study was conducted in two phases. In the first phase practical training in PL was introduced in the 3rd year of medical school. Seventy-seven students were trained in small groups, guided by a checklist developed in the model Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS), at this moment they knew they were not under performance evaluation. They were also asked whether they had prior chances to make an LP in patients. At the end of the first phase the students evaluated training in the following areas: teaching technique, simulator realism, time available per group, number of participants per group and relevance to medical practice. In the second phase, two years later, 18 students trained in first stage performed a new LP on the mannequin simulator, and its performance was evaluated through the same checklist of training in order to verify the technical retention. In addition, they answered a multiple choice test about practical aspects of the LP technique. Each participant received individual feedback on their performance at the end of their participation in the study. In the first phase of the study we found that only 4% of students had performed a lumbar puncture in patients until the 3rd year. The training of LP technique with simulator mannequin was considered relevant and the teaching methods was thoroughly evaluated. In the second phase, all participants were successful in implementing the lumbar puncture on the mannequin simulator, compliance with the most steps in a reasonable time, suggesting that would be able to perform the procedure in a patient. IX LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais LHC – Laboratório de Habilidades Clínicas AAMC – Association of American Medical Colleges OSATS – Objective Structured Assessment of Technical Skill X LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Checklist desenvolvido para treinamento e avaliação de desempenho na punção lombar em manequim simulado. Figura 2 – Manequim simulador usado no treinamento prático. Figura 3 – Percentual de acertos e erros na execução da punção lombar em manequim simulador na etapa de avaliação de retenção da técnica. XI LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Resultado do teste de múltipla escolha para avaliação de retenção de conhecimento sobre aspectos da técnica de punção lombar, aplicado dois anos após o treinamento inicial. XII SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2 OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3 MÉTODOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O PRODUTO GERADO NO ESTUDO . . . . 21 5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE. . 34 6 REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 7 APÊNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 8 ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 13 1. INTRODUÇÃO A punção lombar diagnóstica foi introduzida na prática clínica por Quincke em 1891, num caso de meningite tuberculosa. Desde então é usada com vários objetivos diagnósticos e terapêuticos. A frequência na execução de punções lombares vem caindo. Isso se deve, em parte, ao declínio nas infecções do sistema nervoso central. Apesar da diminuição dos casos de meningite levarem a uma menor necessidade de execução de punções lombares, foi observada uma preocupante diminuição de sua realização em situações com indicação precisa.1,2 Deve-se ressaltar que a análise do líquor tem ganhado cada vez mais espaço no diagnóstico de doenças autoimunes e demências. Além disso, a punção lombar também persiste como importante técnica para as terapias intratecais, nos campos da anestesiologia e oncologia. A técnica de punção lombar é simples e bastante segura, com raros efeitos adversos graves, principalmente quando se conhecem as contraindicações formais. Apesar disso, o temor infundado de provocar herniação encefálica é um fator que contribui para a diminuição da execução de punções lombares.1 Os estudantes de medicina e médicos residentes consideram a habilidade de executar a técnica de punção lombar importante e que precisam de maior preparo durante sua formação.3,4 As Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina, recentemente revisadas, instituíram “a avaliação específica do estudante (...) com instrumentos e métodos que avaliem conhecimentos, habilidades e atitudes”.5 No que se refere às habilidades técnicas, no entanto, ainda são objeto de discussão nas diversas áreas sobre quais delas seriam necessárias na formação do médico geral. A Association of American Medical Colleges (AAMC) definiu alguns procedimentos básicos como fundamentais para o aprendizado durante a graduação em medicina e, dentre eles, constam a punção venosa, punção arterial, toracocentese, inserção de sonda nasogástrica, sonda vesical, sutura de feridas e punção lombar.6 14 Apenas como parâmetro, pois não é direcionada para estudantes de medicina, podemos citar a recomendação da Academia Brasileira de Neurologia que sugere a realização de 100 punções lombares durante a residência médica em neurologia.7 O projeto pedagógico do curso de graduação em medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte prevê, entre as habilidades técnicas que o egresso deverá ter, a capacidade de “realizar procedimentos clínicos e cirúrgicos indispensáveis para o atendimento inicial das urgências e emergências em todas as fases do ciclo biológico e para o atendimento ambulatorial hierarquizado”.8 A técnica de punção lombar, assim, ficaria contemplada dentre essas habilidades. Apesar de considerada uma habilidade fundamental a ser adquirida pelo médico, tanto do ponto de vista dos estudantes quanto institucional, esse treinamento parece estar sendo insuficiente quando se observa que os médicos residentes do primeiro ano não chegam capacitados para realizar punções lombares9 e que mesmo ao final da residência médica ainda há habilidade técnica insuficiente,10,11,12 fato resumido na máxima “nem sempre experiência é excelência”.13,14 Deve-se ter em mente que o aumento de vagas nos cursos de medicina acentua as já limitadas condições físicas e humanas, dificultando a uniformização da formação prática para todos os alunos em pacientes reais. É assim natural, que a experiência com determinadas doenças e a visualização e execução de muitos procedimentos seja dificultada, o que também fortalece a necessidade do ensino em ambiente simulado. O ensino de habilidades técnicas em medicina tem seguido o modelo “veja a primeira, faça a segunda e ensine a terceira” e, desse modo, observa- se uma curva de aprendizado crescente, com o acúmulo de experiência na base da “tentativa e erro”.10,15 Esse método de instrução vem sendo posto em xeque, por fatores referentes à vontade e segurança do paciente16,17, pela falta de uniformidade no ensino (variações no nível de dificuldade, poucas oportunidades de execução, diferentes preferências pessoais dos instrutores) e pelo nível de desconforto do estudante ou médico residente em aprender sob tensão, comprometendo inclusive sua autoconfiança e desempenho.18,19 Isso 15 levou à busca de novas metodologias para aquisição de competência em habilidades técnicas. Há várias definições para competência, embora tipicamente envolva os conceitos de conhecimento, atitudes e habilidade técnica. Além disso, a competência é contextual, refletindo a relação entre capacidades e tarefas exigidas ao médico numa situação particular no mundo real. Ressalta-se, ainda, que competência numa habilidade não significa execução isenta de complicações (dado que algumas são imprevisíveis e inerentes ao método) nem que todo procedimento será bem sucedido.20 Segundo o modelo de Miller, os aprendizes podem ser avaliados em quatro níveis distintos, de acordo com os domínios da competência. Na base da pirâmide está o conhecimento (knows), que consiste em recordar fatos, teorias e princípios básicos, seguido de “knows how”, a aplicação do conhecimento medido através da capacidade de resolver problemas, tomar decisões ou descrever procedimentos. Em seguida “shows how”, a medida de desempenho, pela demonstração das aptidões num ambiente controlado e finalmente a ação (does), o comportamento na prática real. Em cada estágio deve-se determinar qual o método mais adequado de aquisição (capacitação) e avaliação de competências. Cada método tem vantagens e limitações implícitas.21 A utilização da simulação apresenta um enorme potencial no ensino médico, não só como instrumento para aquisição de competências, como também método de avaliação das mesmas.22 Para determinadas habilidades sabe-se que, independentemente de ser adquirida em condições simuladas ou na vida real, a experiência repetida e acumulada melhora a performance e confiança.23 A possibilidade da prática repetitiva é outra vantagem da simulação de procedimentos. Em relação à técnica de punção lombar, a superioridade do aprendizado em simulador sobre o aprendizado prático real (direto com paciente) é controversa.16,19,24,25 É certo que o treinamento simulado também não traz resultados práticos inferiores quando comparado ao aprendizado “à beira do leito”.26,27 A opinião majoritária é a de que o cenário ideal para o aprendizado médico é no contexto clínico, mas nem sempre o ideal é factível.18 Portanto, não há dúvida de que o treinamento simulado funciona, principalmente se 16 comparado a nenhum treinamento.28 Assim, deve-se simular adicionalmente à prática e preferencialmente antes da prática em pacientes.29 Salienta-se adicionalmente que não basta fazer simulações, é preciso método, ou seja, saber como usar a simulação baseando-se em princípios que se mostraram eficazes. Existem diretrizes sobre boas práticas no ensino através de simulação.23 A prática deve permitir ao aprendiz a oportunidade de prática deliberada, fornecimento de feedback sobre o desempenho, possibilidade de integração curricular, mensurabilidade dos resultados para avaliar a aquisição da capacidade técnica e a manutenção das aptidões, fidelidade dos simuladores e transferência para a prática. Deve-se ter em mente também os desafios para implantação do treinamento no currículo (custos dos simuladores, capacitação dos instrutores, tempo dispendido nas atividades – pelos alunos e professores).23,30 A seleção do tipo de simulador adequado tendo em consideração a fidelidade é crucial. Eventos mais complexos podem exigir simuladores mais sofisticados, enquanto procedimentos mais básicos (como suturar um ferimento ou realizar uma punção lombar), podem ser treinados em aparelhos de menor fidelidade, que mimetizam apenas certas partes do corpo.10 Em relação à avaliação do método de aprendizado por simulação citam- se diferentes parâmetros como: satisfação dos aprendizes (relevância para a prática, percepções sobre o processo de aprendizado), aquisição de conhecimento (avaliada tanto do ponto de vista subjetivo através de testes de auto-avaliação, quanto objetivo, por exemplo, resposta a testes sobre o embasamento teórico da técnica), aquisição de habilidade (do ponto de vista subjetivo se traduz pela autoconfiança em executar o procedimento e do ponto de vista objetivo pode ser medido pela observação de um avaliador quanto ao cumprimento de etapas essenciais listadas).20,32,33 O treinamento em procedimentos deve visar também a manutenção ou retenção do aprendido, permitindo a transmissão para o cenário clínico. Em virtude dessas considerações e tendo em vista a falta de treinamento sistematizado em punção lombar no curso de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, objetivamos com esse estudo a inclusão desta atividade prática de forma regular no ensino da graduação. 17 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Introduzir o treinamento simulado em punção lombar no curso de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 2.2. Objetivos Específicos Sistematizar um roteiro de aula prática da técnica de punção lombar seguindo os princípios do ensino médico baseado na simulação. Avaliar o treinamento baseado na impressão dos estudantes e na sua performance na realização de punção lombar em simulador. 18 3. MÉTODOS A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes sob a CAEE 41784015.1.0000.5292 (Anexo I) e os estudantes que participaram do treinamento assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1). O estudo se desenvolveu em duas fases. 1ª Fase Setenta e sete estudantes de medicina participaram do treinamento incluído no programa da disciplina de doenças do sistema nervoso, durante o 3º ano do curso. Embora um número maior de estudantes tenha sido treinado na disciplina Doenças do Sistema Nervoso, os participantes desse estudo foram selecionados por fazerem parte dos grupos determinados para aula com o pesquisador principal. O período do curso escolhido para o treinamento foi influenciado também pela atividade de professor do pesquisador principal, visando a integração curricular do tema estudado com as doenças do sistema nervoso. Uma semana antes do dia do treinamento prático, que foi realizado no Laboratório de Habilidades Clínicas (LHC) da UFRN, os estudantes foram orientados por e-mail, a assistir um vídeo on line demonstrando passo-a-passo a técnica da punção lombar.33 Ao chegarem no LHC, foram divididos em grupos de 4 ou 5 estudantes para o treinamento prático com o manequim simulador. O treinamento teve duração total de 60 minutos por grupo. Inicialmente foram discutidos aspectos a respeito da coleta do consentimento livre e esclarecido com o paciente, indicações e contraindicações à punção lombar, princípios de antissepsia e material necessário para execução do procedimento. As etapas da técnica de punção lombar foram transformadas em itens de um checklist elaborado com base em duas ferramentas validadas anteriormente34,35 e uma cópia desse checklist foi distribuída para cada estudante usar como guia de treinamento (Apêndice 2). Os checklists usados como base foram elaborados com base nas etapas da punção lombar 19 constantes na bibliografia médica consagrada e depois foram mantidos os tópicos considerados essenciais por um grupo de especialistas de diferentes áreas médicas que realizam punção lombar (neurologista, emergencista, anestesiologista). Essas etapas foram traduzidas para o nosso estudo. Foi realizada uma punção demonstrativa pelo pesquisador principal (e instrutor da aula prática) no simulador de punção lombar Spinal Injection Simulator LF01036U (Anexo II), da marca Nasco, pertencente ao LHC da UFRN. Esse simulador reproduz uma porção da região lombossacra humana. Feito em látex, espuma sintética e plástico, contém arcabouço da coluna vertebral e dentro dele um tubo que preenchido por água simula o compartimento subdural. É possível sentir uma resistência realista da pele, do tecido subcutâneo, das estruturas ósseas (processos espinhosos e crista ilíaca) e a resistência ao perfurar o tecido que representa a meninge. Ao executar corretamente a técnica obtem-se o gotejamento através da agulha idêntico ao gotejar do líquor na punção lombar. Após a demonstração no manequim feita pelo instrutor, cada estudante executou as etapas da técnica de punção lombar. Nessa etapa os estudantes estavam cientes que não seriam avaliados na sua performance e foram esclarecidos do seu protagonismo no processo de aprendizado dessa habilidade. Assim, seguiu-se o princípio de prática deliberada, ou seja, não havia tempo máximo para execução, cada estudante pode tentar quantas vezes achou necessário, onde aquele que acertava na primeira tentativa era estimulado a tentar novamente em outro espaço intervertebral, aumentando o nível de dificuldade do procedimento, experimentando também as possibilidades de erro. Todos os participantes conseguiram executar pelo menos uma punção lombar bem sucedida no manequim simulador. Na ocasião também perguntamos aos participantes a respeito de oportunidades prévias de execução de punção lombar até aquele momento do curso de graduação em medicina e foi aplicado um questionário (Apêndice 3) para os estudantes avaliarem o treinamento – atribuindo um conceito de 1(péssimo) a 5 (ótimo) – nos seguintes aspectos: formato didático, realismo do manequim, tempo disponível por grupo, número de participantes por grupo e relevância para a prática médica. 20 2ª Fase Com o objetivo de avaliar a retenção da técnica, os alunos foram convidados após 2 anos do treinamento inicial, quando já estavam no internato do curso de medicina, a executar uma nova punção lombar no manequim simulador. Todos os 77 participantes da primeira fase foram contatados através de e-mail ou programa de mensagens instantâneas e, posteriormente, pessoalmente nos intervalos das aulas regulares. Nesta, fase, no LHC, 18 alunos foram inicialmente submetidos a um breve teste cognitivo com 5 questões de múltipla escolha (Apêndice 4), para avaliar se o treinamento conferia retenção de conhecimento teórico a respeito da técnica de punção lombar. As questões versaram sobre aspectos práticos: indicações e contraindicações, reparos anatômicos do local de punção, posicionamento da agulha e medidas de prevenção de cefaleia pós-punção. A seguir, os alunos executaram o procedimento no simulador e foram avaliados através de checklist, semelhante ao utilizado no treinamento inicial. Esta avaliação de retenção da habilidade técnica seguiu o método do Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS).35,36 A ferramenta serve para verificação, com o checklist, de etapas seriadas consideradas fundamentais à execução de um procedimento e fornece uma impressão geral do avaliador sobre o desempenho global do participante (Apêndice 5). Por questões óbvias, nos detemos nos passos manuais da técnica, eliminando do checklist a etapa de coleta do consentimento informado e posicionamento do paciente, visto que o manequim utilizado já se encontra na posição adequada para a punção. Além disso foram registrados o número de tentativas (cada inserção da agulha na “pele” do simulador era contada como uma tentativa) do participante até a obtenção do líquor no simulador e o tempo total dispendido no processo. Por fim, foi fornecido novo feedback da atividade. 21 4. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O PRODUTO GERADO NO ESTUDO O estudo gerou a formatação de um artigo científico, que apresentaremos a seguir e que será submetido para publicação em algum periódico relacionado à educação médica e ou à área da neurologia. TÍTULO: A simulação como método de ensino de habilidades no curso de medicina: relato de uma experiência com punção lombar. Paulo Santiago de Morais Brito, Clécio de Oliveira Godeiro Júnior, Maria José Vilar. INTRODUÇÃO: O ensino de punção lombar com simulador ainda não está bem sistematizado nos currículos das escolas médicas. Estudos mostram que a simulação em manequim é tão efetiva no aprendizado quanto o método “à beira do leito”. Dada a dificuldade de oportunidades de realização de punção lombar em pacientes por todos os estudantes a simulação é tida como o método ideal de ensino. OBJETIVO: Descrever a experiência de introdução do treinamento simulado em punção lombar no curso de graduação de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). METODOLOGIA: O estudo se desenvolveu em duas fases. Na primeira o treinamento prático em punção lombar foi introduzido no 3º ano do curso de medicina. Setenta e sete estudantes foram treinados em pequenos grupos, guiados por um checklist desenvolvido no modelo Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS). Essa fase foi de prática deliberada, seu desempenho não estava sob avaliação. Foram também questionados se já haviam tido oportunidade de realizar uma punção lombar em pacientes. Ao final, participaram avaliando o treinamento nos seguintes aspectos: formato didático, realismo do manequim, tempo disponível por grupo, número de participantes por grupo e relevância para a prática médica. Na segunda fase, dois anos depois, 18 dos estudantes treinados na primeira fase executaram uma nova punção lombar no manequim simulador, tendo seu desempenho avaliado através do mesmo checklist do treinamento com o objetivo de verificar retenção da técnica. Adicionalmente foi aplicado um teste de conhecimento cognitivo, de múltipla escolha, 22 sobre aspectos práticos da técnica de punção lombar. Cada estudante recebeu feedback individual sobre seu desempenho ao término de sua participação no estudo. RESULTADOS: Na primeira fase do estudo encontramos que apenas 4% dos estudantes haviam tido oportunidade de realizar uma punção lombar em pacientes até o 3º ano do curso. A maioria dos estudantes avaliou o treinamento com conceitos de bom e ótimo, exceto no que se referiu ao realismo do manequim, onde 56% avaliaram como ótimo/bom e 44% como regular/ruim. Na segunda fase, todos os participantes tiveram sucesso na execução da punção lombar no manequim simulador, com cumprimento da maioria das etapas em tempo razoável, sugerindo que seriam capazes de realizar o procedimento num paciente. Palavras-chave: Simulação clínica; Punção lombar; Educação médica. INTRODUÇÃO As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em medicina, revisadas recentemente,1 instituíram “a avaliação específica do estudante com instrumentos e métodos que avaliem conhecimentos, habilidades e atitudes”. No entanto, não há consenso sobre quais habilidades seriam consideradas indispensáveis e em que ponto do curso deveriam ser inseridas.2 O ensino de habilidades técnicas em medicina tem seguido a máxima “veja a primeira, faça a segunda e ensine a terceira”, desse modo observa-se uma curva de aprendizado crescente, com o acúmulo de experiência na base da “tentativa e erro”.3,4 A opinião majoritária é a de que o cenário ideal para o aprendizado médico é no contexto clínico, mas nem sempre o ideal é factível.5 Devido a diminuição na oportunidade de realização de punção lombar em pacientes torna-se necessário método alternativo de ensino. O treinamento simulado mostra-se tão efetivo no aprendizado quanto o método “à beira do leito”.6,7 E recomenda-se simular adicionalmente à prática e preferencialmente antes da prática em pacientes.8 Em face do exposto buscamos introduzir o ensino da punção lombar com uso de manequim simulador no curso de graduação em medicina da UFRN. MÉTODOS 23 A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes sob a CAEE 41784015.1.0000.5292. Nosso estudo se desenvolveu em duas fases. 1ª Fase O treinamento prático simulado em punção lombar foi incluído no programa da disciplina de doenças do sistema nervoso, durante o 3º ano do curso. Setenta e sete estudantes foram incluídos por participarem da aula com o pesquisador principal e responderem ao questionário de avaliação do treinamento. Uma semana antes do dia do treinamento prático no Laboratório de Habilidades Clínicas (LHC) da UFRN, os estudantes foram orientados por e-mail a assistir um vídeo on line9 demonstrando passo-a-passo a técnica da punção lombar. Depois foram divididos em grupos de 4 ou 5 estudantes para o treinamento prático com o manequim simulador que teve duração total de 60 minutos por grupo. Na ocasião também perguntamos aos participantes a respeito de oportunidades prévias de execução de punção lombar até aquele momento do curso de graduação em medicina. Foram então discutidos aspectos a respeito da coleta do consentimento livre e esclarecido com o paciente, indicações e contraindicações à punção lombar, princípios de antissepsia e material necessário para execução do procedimento. Na ocasião também perguntamos aos participantes a respeito de oportunidades prévias de execução de punção lombar até aquele momento do curso de graduação em medicina As etapas da técnica de punção lombar foram transformadas em itens de um checklist elaborado com base em duas ferramentas validadas anteriormente10,11 e uma cópia desse checklist foi distribuída para cada estudante usar como guia de treinamento (Figura 1). Etapa Realizado Dificuldade 1- Coleta do consentimento informado ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 2- Conferência do material ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3- Posicionamento do paciente 3a- Coluna alinhada ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3b- Pelve alinhada ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3c- Ombros alinhados ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 4- Palpação dos pontos de referência 4a- Crista ilíaca ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 4b- Processos espinhosos ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 5- Lavagem das mãos ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 6- Colocação das luvas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 7- Antissepsia ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 8- Aposição de campo estéril ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10- Punção lombar 24 10a- Inclinação no eixo longitudinal ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10b- Inclinação no eixo horizontal ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10c- Posição na linha média ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10d- Posição correta do bisel da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 11- Retirada do estilete da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 12- Coleta do líquor ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 13- Reposição do estilete ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 14- Retirada da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? Figura 1. Checklist utilizado para o treinamento e avaliação de retenção da técnica. Foi realizada uma punção demonstrativa pelo pesquisador principal (e instrutor da aula prática) no simulador de punção lombar Spinal Injection Simulator LF01036U (Figura 2), da marca Nasco, pertencente ao LHC da UFRN. Esse simulador reproduz uma porção da região lombossacra humana. Feito em látex, espuma sintética e plástico, contém arcabouço da coluna vertebral e dentro dele um tubo que preenchido por água simula o compartimento subdural. É possível sentir uma resistência realista da pele, do tecido subcutâneo, das estruturas ósseas (processos espinhosos e crista ilíaca) e a resistência ao perfurar o tecido que representa a meninge. Ao executar corretamente a técnica obtem-se o gotejamento através da agulha idêntico ao gotejar do líquor na punção lombar. Figura 2. Manequim simulador usado no treinamento prático. A seguir cada estudante executou as etapas da técnica no manequim. Nessa etapa os estudantes estavam cientes que não seriam avaliados na sua performance e foram esclarecidos do seu protagonismo no processo de aprendizado da habilidade. Assim, seguiu-se o princípio de prática deliberada, ou seja, não havia tempo máximo para execução, cada estudante pode tentar quantas vezes achou necessário, onde aquele que acertava na primeira tentativa era estimulado a tentar novamente em outro espaço intervertebral, aumentando o nível de dificuldade do procedimento, experimentando também as possibilidades de erro. Todos os participantes 25 conseguiram executar pelo menos uma punção lombar bem sucedida no manequim simulador. Por fim, foi aplicado um questionário para os estudantes avaliarem o treinamento – atribuindo um conceito de 1(péssimo) a 5 (ótimo) – nos seguintes aspectos: formato didático, realismo do manequim, tempo disponível por grupo, número de participantes por grupo e relevância para a prática médica. 2ª Fase Com o objetivo de avaliar a retenção da técnica, os estudantes foram convidados após 2 anos do treinamento inicial, quando já estavam no internato do curso de medicina, a executar uma nova punção lombar no manequim simulador. O convite foi feito através de e-mail, reforçado por meio de aplicativo de mensagens instantâneas de texto e ainda presencialmente no intervalo das aulas regulares. Nesta fase contamos com 18 estudantes dos setenta e sete que participaram da primeira fase. Inicialmente foram submetidos a um breve teste cognitivo com 5 questões de múltipla escolha para avaliar se o treinamento conferia retenção de conhecimento teórico a respeito da técnica de punção lombar. As questões versaram sobre aspectos práticos: indicações e contraindicações, reparos anatômicos do local de punção, posicionamento da agulha e medidas de prevenção de cefaleia pós-punção. Depois de responder ao questionário, foi solicitado que executassem o procedimento no simulador, e foram avaliados através de checklist utilizado no treinamento inicial (Figura 1). A avaliação de retenção da habilidade técnica seguiu o método do Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS).11,12 Essa ferramenta serve para verificação através de checklist de etapas seriadas consideradas fundamentais à execução de um procedimento e fornece uma impressão geral do avaliador sobre o desempenho global do participante. Além disso, foram registrados o número de tentativas (cada inserção da agulha na “pele” do simulador era contada como uma tentativa) do participante até a obtenção do líquor no simulador e o tempo total dispendido no processo. Por fim, foi fornecido novo feedback da atividade. RESULTADOS 1ª Fase 26 Apenas 4% dos alunos (3 dos 77) já haviam feito uma punção lombar anteriormente. Todos conseguiram executar uma punção lombar no manequim simulador. Sobre o questionário de avaliação do treinamento prático inicial, 88% dos estudantes considerou o formato didático ótimo e 12% bom. Sobre o realismo do manequim simulador 56% consideraram ótimo/bom, 40% regular e 4% ruim. A respeito do tempo disponível para cada grupo 92% responderam ótimo/bom e 6,5% regular e 1% ruim. Em relação ao número de participantes por grupo 91% avaliaram como ótimo/bom, 5% regular e 4% ruim. Sobre a relevância do treinamento para a prática médica 88% consideraram ótimo e 12% bom. 2ª Fase Os percentuais de acertos de cada questão do teste de múltipla escolha para avaliação de retenção de conhecimento sobre a técnica de punção lombar estão na Tabela 1. Observamos que somente a questão sobre indicações e contraindicações da punção lombar teve uma porcentagem de acertos razoável (79%), nos demais aspectos menos da metade dos estudantes acertou a resposta. Tabela 1. Resultado do teste de múltipla escolha para avaliação de retenção de conhecimento sobre a técnica de punção lombar, aplicado aos estudantes, dois anos após o treinamento inicial. Tema da questão Porcentagem de acertos 1- Indicações e contraindicações a punção lombar 79% 2-Identificação de reparos anatômicos 47% 3-Posicionamento do bisel da agulha 47% 4-Reposicionamento cranial da agulha em caso de insucesso inicial 37% 5-Medidas de prevenção de cefaleia pós-punção 26% Na avaliação pelo OSATS verificamos o cumprimento de todos os itens do checklist com exceção dos seguintes: correto posicionamento do bisel da agulha, quebra de técnica asséptica e correta palpação da crista ilíaca (Figura 3). Todos os participantes conseguiram realizar a punção lombar com um número médio de 3,7 tentativas, num tempo médio de 6 minutos. Na análise global de performance o avaliador considerou que estariam aptos a fazer uma punção lombar real sem riscos inaceitáveis num paciente real. 27 Figura 3. Percentual de acertos e erros na execução da punção lombar em manequim simulador, na etapa de avaliação de retenção da técnica. DISCUSSÃO Neste estudo, o formato didático foi considerado satisfatório pelos estudantes e representou um avanço no método de ensino na disciplina de Doenças do Sistema Nervoso da UFRN, visto que anteriormente, a aula sobre punção lombar utilizava somente um vídeo, em aula expositiva, sem oportunidade de treinamento prático. O número médio de participantes e duração do treinamento foram considerados adequados, como sugeriam estudos prévios.13,15 Existe uma relação diretamente proporcional entre esses números. Quanto mais estudantes por manequim simulador, maior o tempo necessário para que cada um se considere satisfeito. Um número muito reduzido de estudantes também causa problemas de otimização do tempo disponível para as demais aulas da disciplina.15 Uma das estratégias para trabalhar em grupos menores seria treinar monitores que atuariam como disseminadores do conhecimento, caso a proporção entre o número de professores e alunos da disciplina seja pequeno. Há evidências de que o treinamento e avaliação por pares é tão eficaz quanto por professores.16 Alguns apontam que em caso de número limitado de manequins simuladores para punção lombar, o treinamento poderia ser inserido junto à prática de outras habilidades, com revezamento entre estações, modelo adotado em alguns centros de treinamento.7,17,18,19,20,21 28 Neste estudo, os estudantes foram mais críticos em relação ao realismo do manequim. Embora seja dito que a efetividade do simulador não tem correlação direta com uso de alta tecnologia,4,22 um estudo comentou sobre o realismo de um manequim simulador de punção lombar, diferente do nosso que, segundo o pesquisador, promove uma sensação realista de resistência da pele e subcutâneo mas não transmite a sensação de perfuração da meninge.13 Outro estudo usando esse mesmo simulador não fez referências negativas ao realismo da ferramenta.23 O estudo que usou o mesmo simulador que o nosso, comenta que a sensação de perfuração da meninge é realista,24 opinião da qual compartilhamos. Entretanto é fato que um manequim que consiste apenas em um segmento de dorso, não permite a identificação fácil do seu pólo cranial e caudal. Sabe-se que um fator fundamental para o sucesso da punção lombar é o posicionamento adequado do paciente. Nosso estudo usou um simulador que já está posicionado no grau de flexão da coluna que facilita o acerto entre os espaços intervertebrais. Outra limitação da utilização ode manequim diz respeito à impossibilidade de realização de anestesia local no mesmo sem danificá-lo. Na prática, o ato de fazer um bloqueio anestésico na pele e subcutâneo pode posteriormente dificultar a palpação do espaço entre os processos espinhosos. Deve- se citar também o fato do simulador não apresentar complicações hemorrágicas (“acidente de punção”), tão mais frequentes quanto maior o número de tentativas de punção. No manequim não temos como mensurar o impacto que uma punção hemorrágica teria sobre o desempenho dos participantes do estudo. Quanto aos resultados da segunda fase do estudo, encontramos uma correlação entre o percentual de acertos no teste cognitivo e o cumprimento das etapas do checklist correspondentes às questões teóricas, de forma que o desconhecimento dos pontos de referência anatômicas se reflete na dificuldade de palpação da crista ilíaca do manequim. A posição correta do bisel da agulha durante sua inserção foi uma informação técnica pouco assimilada, com baixo percentual de acertos no teste cognitivo e pouco executada corretamente no desempenho prático. A comparação com os estudos prévios com ensino de punção lombar através de simulador é um pouco difícil pelo fato dos participantes desses estudos serem médicos residentes e haver diferenças na descrição das etapas dos checklists. Poucos abordam em detalhes o cumprimento de cada etapa do checklist, geralmente medindo a soma total dos itens cumpridos. Portanto comparamos nossos resultados com os de quatro estudos com delineamento semelhante. O trabalho de Barsuk et al 25, que avaliou o desempenho de médicos residentes em neurologia em manequim simulador, chamou a atenção para o fato de 29 53% dos participantes não terem demonstrado conhecimento da localização anatômica correta para a punção lombar, 17% não posicionaram o bisel da agulha adequadamente na sua inserção e 25% não mantiveram a técnica asséptica durante todo o procedimento. Podemos ver que o desempenho dos nossos alunos foi bastante satisfatório, principalmente por estarmos comparando estudantes com médicos residentes que certamente já tinham experiência na realização de punções lombares reais. No nosso estudo, todos lembraram da etapa de recolocar o estilete na agulha antes da retirada, enquanto 17% dos residentes de neurologia não cumpriram essa etapa. As falhas em identificar as referências anatômicas e manter a técnica estéril poderiam sugerir um viés do ambiente simulado, mas não foi o observado no estudo de Kessler et al 26 que avaliou a retenção da técnica de punção lombar em médicos residentes de pediatria 6 meses depois do treinamento inicial. Os autores descrevem que o índice de acerto na palpação da crista ilíaca e processos espinhosos foi de 100%, e manutenção de técnica asséptica em 96% dos testes. Por outro lado, a porcentagem de punções bem sucedidas foi de 84%. Esse estudo não considerou no seu checklist a posição do bisel da agulha. Um estudo envolvendo treinamento em punção lombar com manequim simulador avaliou o desempenho de 16 residentes de pediatria do 1º ao 3º ano.11 Os resultados mostraram que 24% dos residentes tiveram dificuldades na identificação de reparos anatômicos, 7% na inserção da agulha (avaliando o conjunto de angulação e posição do bisel) e 28% não mantiveram técnica asséptica em todo o procedimento. Outro estudo com um manequim semelhante ao utilizado por nossos estudantes,24 avaliou o desempenho de 38 residentes de medicina de urgência do primeiro ano. Não avaliou especificamente a palpação da crista ilíaca, mas relata que 79% dos residentes identificaram corretamente o espaço intervertebral. Somente 36% residentes executaram a punção com a orientação correta do bisel. O estudo não levou em consideração a manutenção de técnica asséptica, mas cita que 98% dos residentes fizeram a assepsia da pele antes da punção. Vale salientar que apesar das dificuldades na etapa de palpação da crista ilíaca, esse fator não impediu a obtenção do líquor pelos nossos participantes. Além disso a falha no posicionamento da agulha é uma medida de prevenção de cefaleia pós-punção o que também não impede que a punção lombar seja bem sucedida. E ainda, nossos estudantes foram capazes de gerar a assepsia necessária para a punção lombar, no entanto alguns quebraram a técnica asséptica no decorrer do procedimento, cometendo falhas que não seriam danosas a um paciente. Por isso, na 30 avaliação global foram considerados como aptos à execução de uma punção lombar real. Certamente, uma fragilidade do nosso estudo foi não avaliar o desempenho dos participantes na primeira fase. Isso ocorreu pelo fato de que o objetivo principal daquela etapa era formativo, no sentido de descrever o processo de implantação do formato da aula de punção lombar, embora pudéssemos ter comparado os resultados do treinamento apenas por vídeo com um momento posterior ao treinamento no manequim. Outra reflexão diz respeito à perda de participantes na segunda fase e isso ter levado a um viés de seleção dos mais capacitados. Não há estudos semelhantes ao nosso que possam explicar a menor participação dos estudantes em simulação durante o internato. Mas acreditamos que essa perda pode ter relação com um maior número de atividades de assistência e maior interesse na execução de procedimentos reais. Se essa impressão estiver correta, aponta para a necessidade da inclusão regular do treinamento simulado também nos últimos anos do curso, pois em vez de prescindir da simulação, a maior oportunidade de execução em pacientes aumenta a sua importância. Apesar dessas limitações, os estudantes reconheceram o treinamento simulado como muito relevante para a prática médica. Levando em consideração que o treinamento simulado mostra-se eficaz, principalmente se comparado a nenhum treinamento8, sua utilização para o treinamento de punção lombar nos ajuda a desmistificar a técnica e instiga a realização desse procedimento no decorrer do curso de graduação em medicina. Mais estudos são necessários, incluindo um delineamento mais robusto, para avaliar a possibilidade de transferência do aprendizado simulado em punção lombar para a prática clínica. REFERÊNCIAS 1) Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES nº3 de 20 de junho de 2014. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina. Diário Oficial da União, Brasília, 23 de junho de 2014; Seção 1, pp 8-11. 2) Domingos A L A, Salles A C C, Lima A A, Almeida G C, Silva M M, Santos S C. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos: processo de inserção de habilidades e competências médicas no currículo do curso de medicina da Anhanguera- Uniderp. Rev Bras Educ Med. 2014;38(4), 542-547. 31 3) Lenchus, J. End of the "see one, do one, teach one" era: the next generation of invasive bedside procedural instruction. J Am Osteopath Assoc. 2010;110(6):340-346. 4) Aggarwal R, Mytton OT, Derbrew M, Hananel D, Heydenburg M, Issenberg B, MacAulay C, Mancini ME, Morimoto T, Soper N, Ziv A, Reznick R. Training and simulation for patient safety. Qual Saf Health Care. 2010;19 Suppl 2:i34-43 5) Okuda Y, Bryson EO, DeMaria S Jr, Jacobson L, Quinones J, Shen B, Levine AI. The utility of simulation in medical education: what is the evidence? Mt Sinai J Med. 2009;76(4):330-343. 6) Conroy M, Bond F, Pheasant S, Ceccacci N. Competence and retention in performance of the lumbar puncture procedure in a task trainer model. Simul Healthc 2010;5(3):133-138. 7) Lenchus J, Issenberg SB, Murphy D, Everett-Thomas R, Erben L, Arheart K, Birnbach DJ. A blended approach to invasive bedside procedural instruction. Med Teach. 2011;33(2):116-123. 8) Cook DA. The Literature on Health Care Simulation Education: What Does It Show? [capturado em 12 de dezembro de 2014] Disponível em: http://webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=138 9) Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Lumbar puncture. N Engl J Med [on line]. 2006;355(12). [capturado 25 nov. 2014]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 10) Berg K, Riesenberg LA, Berg D, Mealey K, Weber D, King D, Justice EM, Geffe K, Tinkoff G. The development of a validated checklist for adult lumbar puncture: preliminary results. Am J Med Qual. 2013;28(4):330-334. 11) Iyer MS, Santen SA, Nypaver M, Warrier K, Bradin S, Chapman R, McAllister J, Vredeveld J, House JB. Assessing the validity evidence of an objective structured assessment tool of technical skills for neonatal lumbar punctures. Acad Emerg Med. 2013;20(3):321-324. 32 12) Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, Brown M. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg. 1997 Feb;84(2):273-278. 13) Adachi K, Yoshimura A, Aso R, Miyashita T, Yoshida D, Teramoto A, Shimura T. Clinical clerkship course for medical students on lumbar puncture using simulators. J Nippon Med Sch. 2012;79(6):430-437. 14) Cartwright M, Reynolds P, Rodriguez Z, Breyer W, Cruz J. Lumbar puncture experience among medical school graduates: the need for formal procedural skills training. Med Educ. 2005;39(4):437. 15) Shanks D, Wong R, Roberts J, Nair P, Ma I. Use of simulator-based medical procedural curriculum: the learner's perspectives. BMC Med Educ. 2010;10(77):1-7. 16) Brydges R, Nair P, Ma I, Shanks D, Hatala R. 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Critérios mínimos adaptados às exigências da comissão nacional de residência médica. ABNeuro [on line] 2013:16. [capturado em 21 de dezembro de 2014]. Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/ABN_EDITAL_2013_09_01_2013_FINALIZADO. pdf 34 5. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE A ideia inicial deste estudo surgiu da necessidade da inclusão da habilidade de realização da punção lombar no ensino de graduação do curso de medicina da UFRN, visto que nosso principal cenário de prática na disciplina de Doenças do Sistema Nervoso é o Hospital Universitário Onofre Lopes- UFRN, onde não há atendimento de urgência e cuja oportunidade de execução do procedimento em pacientes internados para investigação está mais direcionada para os médicos residentes. Até a realização deste estudo a aula de punção lombar era no formato tradicional teórico, complementada com uma apresentação de vídeo. O ensino baseado em simulação tem sido utilizado em todo o mundo e o treinamento de diversas habilidades técnicas (sondagem vesical, punção venosa central, intubação orotraqueal etc.), tem sido colocado como forma de capacitar o aluno, aumentando seu grau de confiança para quando for realizar qualquer procedimento no paciente. Portanto, com este estudo, visamos primeiramente redirecionar o ensino da punção lombar para um contexto prático e assim desmistificar a técnica de punção lombar. Ainda não é claro para nós qual seria o melhor momento de inserção do treinamento durante o curso médico. Se num nível crescente de complexidade dos procedimentos no decorrer dos anos, se somente durante o internato, quando as oportunidades de execução real podem ser maiores ou, ainda, se o ideal se em diversos momentos integrado ao contexto de diferentes disciplinas, permitindo a repetição da prática. Neste momento em que passamos por uma revisão do Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da UFRN pensamos, a médio prazo, na inserção do treinamento simulado de punção lombar longitudinalmente, contextualizado em algumas áreas além da neurologia, como a infectologia e anestesiologia. Nesse sentido, pensamos na monitoria como uma estratégia, onde a colaboração de estudantes já capacitados atuando como instrutores, poderia manter a prática nas varias fases do curso, sabendo-se que o treinamento e avaliação por pares é tão eficaz quanto por professores.37 35 Entendemos portanto, a contribuição deste estudo, pela necessidade de pensarmos a formação médica no contexto atual atrelado às DCNs. Sendo a urgência/emergência uma área prioritária, entendemos que a punção lombar é uma habilidade importante que precisa ser desenvolvida durante a graduação, no sentido de contribuir para uma melhoria da assistência, onde nem sempre existe um especialista disponível para realizar o procedimento, que vem sendo negligenciado na formação médica. 36 6. REFERÊNCIAS 1) Kneen R, Solomon T, Appleton R. The role of lumbar puncture in suspected CNS infection – a disappearing skill? Arch Dis Child. 2002;87(3):181-183. 2) Cartwright M, Reynolds P, Rodriguez Z, Breyer W, Cruz J. Lumbar puncture experience among medical school graduates: the need for formal procedural skills training. Med Educ. 2005;39(4):437. 3) Rolfe IE, Pearson S, Sanson-Fisher RW, Ringland C. Identifying medical school learning needs: a survey of Australian interns. Educ Health. 2001;14(3):395-404. 4) Druck J, Valley MA, Lowenstein SR. Procedural Skills Training During Emergency Medicine Residency: Are We Teaching the Right Things? West J Emerg Med. 2009;10(3):152-156. 5) Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES nº3 de 20 de junho de 2014. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina. Diário Oficial da União, Brasília, 23 de junho de 2014; Seção 1, pp 8-11. 6) Medical School Objectives Project. Learning objectives for medical student education–guidelines for medical schools: Report I of the Medical School Objectives Project. Acad Med. 1999;74:13-18. 7) Academia Brasileira de Neurologia. Comissão de educação médica. Critérios mínimos adaptados às exigências da comissão nacional de residência médica. ABNeuro [on line] 2013:16. [capturado em 21 de dezembro de 2014]. Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/ABN_EDITAL_2013_09_01_2013_ FINALIZADO.pdf 8) Brasil. Ministério da Educação.Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Projeto político-pedagógico do curso de graduação em medicina, 2001;p11. 9) Lammers RL, Temple KJ, Wagner MJ, Ray D. Competence of new emergency medicine residents in the performance of lumbar punctures. Acad Emerg Med. 2005;12(7):622-628. 10) Pruden C, Kerrey B, Mittiga M, Del Rey J. Procedural readiness of pediatric interns: defining novice performance through simulation. J Grad Med Educ. 2010;2(4):513-517. 37 11) Moravej H, Haghbin S, Dehghani SM. Pediatric Residents’ Dexterity in Performing Lumbar Punctures. Journal of Comprehensive Pediatrics. 2013;4(3):160-164. 12) Nigrovic LE, Kuppermann N, Neuman MI. Risk factors for traumatic or unsuccessful lumbar punctures in children. Ann Emerg Med. 2007;49(6):762-771. 13) Nathan BR, Kincaid O. Does experience doing lumbar punctures result in expertise? A medical maxim bites the dust. 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A randomized trial of simulation-based deliberate practice for infant lumbar puncture skills. Simul Healthc. 2011;6(4):197-203 25) Gaies MG, Morris SA, Hafler JP, Graham DA, Capraro AJ, Zhou J, Landrigan CP, Sandora TJ. Reforming procedural skills training for pediatric residents: a randomized, interventional trial. Pediatrics. 2009;124(2):610-619. 26) Conroy M, Bond F, Pheasant S, Ceccacci N. Competence and retention in performance of the lumbar puncture procedure in a task trainer model. Simul Healthc 2010;5(3):133-138. 27) Lenchus J, Issenberg SB, Murphy D, Everett-Thomas R, Erben L, Arheart K, Birnbach DJ. A blended approach to invasive bedside procedural instruction. Med Teach. 2011;33(2):116-123. 28) Adachi K, Yoshimura A, Aso R, Miyashita T, Yoshida D, Teramoto A, Shimura T. Clinical clerkship course for medical students on lumbar puncture using simulators. J Nippon Med Sch. 2012;79(6):430-437. 29) Cook DA. The Literature on Health Care Simulation Education: What Does It Show? [capturado em 12 de dezembro de 2014] Disponível em: http://webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=138 30) Cook DA, Brydges R, Hamstra SJ, Zendejas B, Szostek JH, Wang AT, Erwin PJ, Hatala R. Comparative effectiveness of technology-enhanced simulation versus other instructional methods: a systematic review and meta-analysis. Simul Healthc. 2012;7(5):308-320. 31) Shanks D, Wong R, Roberts J, Nair P, Ma I. Use of simulator-based medical procedural curriculum: the learner's perspectives. BMC Med Educ. 2010;8:10-77. 32) Sidhu RS, Grober ED, Musselman LJ, Reznick RK. Assessing competency in surgery: where to begin? Surgery. 2004;135(1):6-20. 33) Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Lumbar puncture. N Engl J Med [on line]. 2006;355(12). [capturado 25 nov. 2014]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 39 34) Berg K, Riesenberg LA, Berg D, Mealey K, Weber D, King D, Justice EM, Geffe K, Tinkoff G. The development of a validated checklist for adult lumbar puncture: preliminary results. Am J Med Qual. 2013;28(4):330- 334. 35) Iyer MS, Santen SA, Nypaver M, Warrier K, Bradin S, Chapman R, McAllister J, Vredeveld J, House JB. Assessing the validity evidence of an objective structured assessment tool of technical skills for neonatal lumbar punctures. Acad Emerg Med. 2013;20(3):321-324. 36) Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, Brown M. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg. 1997;84(2):273-278. 37) Brydges R, Nair P, Ma I, Shanks D, Hatala R. Directed self-regulated learning versus instructor-regulated learning in simulation training. Med Educ. 2012;46(7):648-656. 40 7. APÊNDICES 41 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Convidamos você a participar da Pesquisa “Efetividade do treinamento simulado em punção lombar no curso de graduação em medicina”, sob a responsabilidade do pesquisador Paulo Santiago de Morais Brito, sob orientação da Dra. Maria José Pereira Vilar e coorientação do Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior, com o objetivo de avaliar se o treinamento em manequim simulador é capaz de proporcionar aquisição e retenção de conhecimento da técnica de punção lombar e conhecer a sua opinião a respeito desse método de ensino. Sua participação é voluntária. No estudo avaliaremos seu conhecimento sobre indicações e execução da técnica de punção lombar (através de teste escrito, sem necessidade de identificação pessoal) e o seu desempenho na execução do procedimento em manequim simulador no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN, ao final colheremos sua opinião a respeito desse método de ensino. A pesquisa está de acordo com a resolução 466/12 da CONEP. O objeto de análise não é o seu desempenho individual, mas a efetividade do método e a busca de melhora no ensino da habilidade. Participando do estudo você precisará contribuir com seu tempo em um único encontro, no Laboratório de Habilidades Clínicas da UFRN, no horário mais conveniente para você, combinado com o pesquisador. Estima-se que cada encontro terá em média 20 minutos de duração, embora não haja limite de tempo para a execução da punção lombar. Você não receberá nenhuma remuneração pela sua contribuição. Participando do estudo estará sujeito ao incômodo pessoal ou constrangimento em relação a responder avaliação escrita sobre seu nível de conhecimento técnico, lembrando que o questionário não será identificado. Também poderá sentir stress relacionado à execução de procedimento sob supervisão direta do pesquisador e registrada por câmera de vídeo. Existe risco relacionado à manipulação de agulha de Apêndice 1 42 punção lombar, ressaltando que você receberá supervisão do pesquisador durante o procedimento e equipamentos de proteção individual adequados, que serão custeados pelo pesquisador. Participando do estudo, poderá se beneficiar dos treinamentos, melhorando sua habilidade técnica, aquisição de conhecimento e autoconfiança no procedimento. Contribuirá também com o avanço na área de pesquisa em educação médica, com repercussão na melhora do ensino de habilidades técnicas na graduação. Mesmo depois de concordar em participar, poderá desistir em qualquer momento, tendo a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo para sua pessoa. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Lembre que o que está em análise não é o desempenho individual, mas sim o método de ensino. Para qualquer outra informação, você poderá entrar em contato com o pesquisador no Hospital Universitário Onofre Lopes, na Avenida Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59.012-300, Natal-RN, 4º andar do edifício central de internação, pelos telefones (84) 3642-0193, (84) 8841-5766, pelo e-mail pauloufrn@yahoo.com.br, ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes – CEP/HUOL, situado no mesmo hospital, Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59.012-300 Natal/RN, 3º subsolo, telefone (84) 3342 5003, e-mail cep_huol@yahoo.com.br. Eu,___________________________________________________________, fui esclarecido sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou receber nenhum pagamento e que posso sair quando quiser. Os pesquisadores me garantiram que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. 43 Este documento é emitido em duas vias que serão assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Nome Assinatura do Participante Data Nome Assinatura do Pesquisador Data 44 Guia de treinamento para punção lombar Dirigido aos graduandos do curso de medicina do 6º período. Pré-requisitos:  Aula teórica de “Líquor e síndromes liquóricas”  Assistir vídeo de instrução Número de alunos por estação: 5 Duração da estação: 60 minutos Competências gerais a serem desenvolvidas:  Utilizar princípios de biossegurança  Realizar a técnica de punção lombar para medida de pressão e obtenção de líquor para análise Habilidades específicas a serem desenvolvidas:  Preparar o paciente adequadamente  Conhecer o material necessário para o procedimento Propósito do treinamento (finalidade):  Adquirir conhecimento e habilidade em relação às indicações e contraindicações, recursos necessários e método de execução da técnica de punção lombar Local do treinamento:  Laboratório de Habilidades Clínicas do curso médico da UFRN Objetivos: Ao final do treinamento o aluno será capaz de:  Praticar os procedimentos de biossegurança (lavar as mãos, usar técnica asséptica, usar equipamentos de proteção individual)  Montar a bandeja contendo os materiais necessários para a punção lombar  Preparar o paciente para o procedimento (incluindo coleta de consentimento informado)  Realizar o procedimento  Solicitar os exames adequados ao paciente em questão Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Medicina Integrada Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso Apêndice 2 45 CHECKLIST DE TÉCNICA DE PUNÇÃO LOMBAR Para realização desta atividade, siga as seguintes instruções:  Procure não dar dicas ao seu colega. Deixe que ele realize todo o procedimento  Assinale os itens que seu colega realiza e possíveis dificuldades, esquecimentos para poder discutir ao término do procedimento Etapa Realizado Dificuldade 1- Coleta do consentimento informado ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 2- Conferência do material ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3- Posicionamento do paciente 3a- Coluna alinhada ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3b- Pelve alinhada ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 3c- Ombros alinhados ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 4- Palpação dos pontos de referência anatômica 4a- Crista ilíaca ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 4b- Processos espinhosos ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 5- Lavagem das mãos ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 6- Colocação das luvas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 7- Antissepsia ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 8- Aposição de campo estéril ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 9- Anestesia local ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10- Punção lombar 10a- Inclinação no eixo longitudinal ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10b- Inclinação no eixo horizontal ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10c- Posição na linha média ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 10d- Posição correta do bisel da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 11- Retirada do estilete da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 12- Medida da pressão de abertura ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 13- Provas manométricas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 14- Coleta do líquor ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 15- Reposição do estilete ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 16- Retirada da agulha ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 17- Registro do procedimento em prontuário ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? 18- Solicitação dos exames apropriados ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim. Qual? Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Medicina Integrada Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso Apêndice 2 46 Questionário aplicado na primeira fase do estudo I) Quantas punções lombares já teve oportunidade de realizar até agora no curso médico? (circule o número) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ≥11 II) Como você avalia (5-Ótimo, 4-Bom, 3-Regular, 2-Ruim, 1-Péssimo) o treinamento nos seguintes aspectos: a) Formato didático b) Realismo do manequim c) Tempo disponível por grupo d) Número de participantes por grupo e) Relevância para a prática médica Apêndice 3 47 Teste cognitivo de múltipla escolha aplicado na segunda fase do estudo 1) Qual desses pacientes pode ser submetido a punção lombar sem necessidade de neuroimagem antes? A) paciente consciente, bom estado geral, com hemiparesia direita aguda B) paciente com febre e rigidez de nuca, sem outras alterações no exame C) paciente que sofreu a primeira crise epiléptica da vida e chega em período pós-ictal D) paciente com cefaleia e edema de papila 2) A linha imaginária que une a porção mais cranial das cristas ilíacas serve como parâmetro para definir o espaço entre as vertebras: A) L2-L3 B) L3-L4 C) L4-L5 D) L5-S1 3) Ao realizar uma punção lombar com paciente em decúbito lateral, o indicador do bisel da agulha (pequena projeção da base de plástico preto do estilete na figura) deve ser posicionado: A) para cima, desse modo o bisel perfura a meninge no sentido longitudinal ao seu eixo B) para o lado, desse modo o bisel perfura a meninge no sentido longitudinal ao seu eixo C) para cima, desse modo o bisel perfura a meninge no sentido transversal ao seu eixo D) para o lado, desse modo o bisel perfura a meninge no sentido transversal ao seu eixo 4) Ao encontrar resistência na progressão da agulha durante a punção, por ir de encontro à vertebra, o ideal é recuá- la reintroduzindo-a com desvio: A) no sentido caudal do paciente B) no sentido cranial do paciente C) para a direita do paciente D) para a esquerda do paciente 5) Qual das seguintes medidas de prevenção de cefaleia pós-punção, bastante utilizada na prática, mostrou-se ineficaz nos estudos baseados em evidências? A) uso de agulhas de menor calibre B) recolocar o estilete na luz da agulha antes de retirá-la C) repouso após a realização da punção lombar D) retirada de pequena quantidade de líquor Apêndice 4 48 Checklist aplicado na segunda fase do estudo Palpa referências anatômicas SIM NÃO Crista ilíaca Processos espinhosos Esterilidade SIM NÃO Cria (campo, técnica de assepsia) Mantém técnica asséptica Técnica de punção lombar SIM NÃO Orientação correta do bisel da agulha Direção correta da agulha: SIM NÃO Na linha média Na direção crânio-caudal No eixo látero-lateral Obtenção do líquor Coleta nos tubos Reposição do estilete Retirada da agulha Número de tentativas até obtenção de líquor: Tempo total dispendido no procedimento: Você considera o estudante apto a realizar uma punção lombar real? Apêndice 5 49 8. ANEXOS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES-HUOL/UFRN PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Pesquisador: Título da Pesquisa: Instituição Proponente: Versão: CAAE: Efetividade do treinamento simulado em punção lombar no curso de graduação em medicina Paulo Santiago de Morais Brito Pós Graduação em Ensino na Saúde 2 41784015.1.0000.5292 Área Temática: DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Número do Parecer: Data da Relatoria: 1.043.562 24/04/2015 DADOS DO PARECER Trata-se de estudo quantitativo e qualitativo, de centro único, desenvolvido na linha de pesquisa “Ensino-Aprendizagem e tecnologias educacionais na saúde”. Apresentação do Projeto: Avaliar a efetividade do treinamento em punção lombar com os estudantes de graduação do curso de medicina da UFRN. Objetivo da Pesquisa: RISCOS: Participando do estudo estará sujeito ao incômodo pessoal ou constrangimento em relação a responder avaliação escrita sobre seu nível de conhecimento técnico, lembrando que o questionário não será identificado. Também poderá sentir stress relacionado à execução de procedimento sob supervisão direta do pesquisador e registrada por câmera de vídeo. Existe risco relacionado à manipulação de agulha de punção lombar, ressaltando que você receberá supervisão do pesquisador durante o procedimento e equipamentos de proteção individual adequados, que serão custeados pelo pesquisador. BENEFÍCIOS: Avaliação dos Riscos e Benefícios: Pós Graduação em Ensino na SaúdePatrocinador Principal: 59.012-300 (84)3342-5003 E-mail: cep_huol@yahoo.com.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone: Avenida Nilo Peçanha, 620 - 3º subsolo Petrópolis UF: Município:RN NATAL Fax: (84)3202-3941 Página 01 de 03 Anexo Iexo I 5050 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES-HUOL/UFRN Continuação do Parecer: 1.043.562 Participando do estudo, poderá se beneficiar dos treinamentos, melhorando sua habilidade técnica, aquisição de conhecimento e autoconfiança no procedimento. Estudo no âmbito do ensino da prática médica adequado para ser executado. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Termos de acordo com a resolução 266/12. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Recomendo aprovação Recomendações: Pendencias corrigidas. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Aprovado Situação do Parecer: Não Necessita Apreciação da CONEP: 1. Apresentar relatório parcial da pesquisa, semestralmente, a contar do início da mesma. 2. Apresentar relatório final da pesquisa até 30 dias após o término da mesma. 3. O CEP HUOL deverá ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo. 4. Quaisquer documentações encaminhadas ao CEP HUOL deverão conter junto uma Carta de Encaminhamento, em que conste o objetivo e justificativa do que esteja sendo apresentado. 5. Caso a pesquisa seja suspensa ou encerrada antes do previsto, o CEP HUOL deverá ser comunicado, estando os motivos expressos no relatório final a ser apresentado. 6. O TCLE deverá ser obtido em duas vias, uma ficará com o pesquisador e a outra com o sujeito de pesquisa. 7. Em conformidade com a Carta Circular nº. 003/2011CONEP/CNS, faz-se obrigatório a rubrica em todas as páginas do TCLE pelo sujeito de pesquisa ou seu responsável e pelo pesquisador. Considerações Finais a critério do CEP: 59.012-300 (84)3342-5003 E-mail: cep_huol@yahoo.com.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone: Avenida Nilo Peçanha, 620 - 3º subsolo Petrópolis UF: Município:RN NATAL Fax: (84)3202-3941 Página 02 de 03 51 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES-HUOL/UFRN Continuação do Parecer: 1.043.562 NATAL, 30 de Abril de 2015 HELIO ROBERTO HEKIS (Coordenador) Assinado por: 59.012-300 (84)3342-5003 E-mail: cep_huol@yahoo.com.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone: Avenida Nilo Peçanha, 620 - 3º subsolo Petrópolis UF: Município:RN NATAL Fax: (84)3202-3941 Página 03 de 03 52 Anexo IIAnexo II 53 54 55 56 57 58